Bauchspeicheldrüsenkrebs

Pankreascarcinom (bzw. genauere Bezeichnung im engeren Sinne: duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse), Pankreaskarzinom, Pankreaskrebs, Bauchspeicheldrüsentumor

Englisch: pancreatic carcinoma

Dieser Tumor (duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse) ist der mit Abstand häufigste Krebs der Bauchspeicheldrüse. Er gehört zur den bösartigen Neubildungen (Neoplasien).
Gutartige Geschwulste (zu denen beispielsweise das seröse Zystadenom zählt) oder andere bösartige Formen (muzinöses Zystadenokarzinom, Azinuszellkarzinom) sind sehr selten und werden der Vollständigkeit halber erwähnt, werden in diesem Thema aber nicht besprochen.

Meistens tritt der Bauchspeicheldrüsenkrebs im vorderen Bereich, dem sog. Kopf der Bauchspeicheldrüse, auf (siehe Anatomie der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)).

In westlichen Industrienationen erkranken im Durchschnitt 10 von 100.000 Einwohnern pro Jahr. Dabei ist er in den USA weitaus häufiger als in Deutschland, der Schweiz oder Italien.
Erkrankte sind in der Regel zwischen 65 und 85 Jahre alt. Nur sehr selten tritt er vor dem 40. Lebensjahr auf.
Männer erkranken häufiger als Frauen.

Die genaue Ursache vom Bauchspeicheldrüsenkrebs ist unbekannt. Es konnten allerdings mehrere Risikofaktoren im Rahmen umfangreicher gesellschaftlicher (epidemiologischer) Studien nachgewiesen werden.

Dazu gehören:

• lange andauernde Entzündungen der Bauchspeicheldrüse (chronische Pankreatitis)
• Zigarettenrauchen
• Alkoholmissbrauch / Alkoholismus
• sowie sehr fett- und eiweißreiche Ernährung.

Außerdem gibt es eine Reihe genetischer Erkrankungen, die mit Bauchspeicheldrüsenkrebs einhergehen (z. B. das Peutz – Jeghers - Syndrom, die hereditäre Pankreatitis, sowie das familiäre Pankreas-Karzinom).

Ähnlich wie andere Tumoren des Magen-Darm-Trakts ist die Entstehung (Pathogenese) auf dem Boden von Vorstufen gut erforscht. Nach einer Vorschädigung entstehen zunächst noch nicht verdrängend wachsende Neubildungen. Diese verlieren anschließend immer mehr die Ähnlichkeit mit ihrem Ursprungsgewebe und beginnen dazu, ins gesamte Organ einzuwachsen oder sogar die Organgrenzen zu überschreiten. Die Entwicklung bösartiger Geschwulste aus Vorstufen über gutartige Formen bis hin zu den sich zerstörerisch ausbreitenden Tumoren ist als Adenom – Karzinom - Sequenz bekannt.

Anzeichen oder Symptome von Bauchspeicheldrüsenkrebs sind schwierig festzulegen.
Erschwerend kommt hinzu, dass es erst bei fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs zu entsprechenden Symptomen kommt.
Zu Beginn der Erkrankung sind die meisten Patienten beschwerdefrei. Die Erkrankung wird in diesem Fall lediglich durch Routineuntersuchungen (Ultraschall etc.) festgestellt.

Bei fortgeschrittenem Tumorbefall der Bauchspeicheldrüse beginnt der Tumor den Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse zu komprimieren, was mit einer Abflussstörung der Gallenflüssigkeiten vergesellschaftet sein kann. Daraus resultiert meistens eine Gelbfärbung der Haut und der Bindehäute betroffener Patienten, und dies lässt sie auch meistens dann zum Arzt gehen.
Ebenfalls durch die Abflussstörung der Bauchspeicheldrüse kommt es auch meistens zu einem Hellerwerden des Stuhls und einer Dunkelfärbung des Urins. In manchen Fällen kann es auch zu einem sogenannten Fettstuhl kommen.
Die Zusammenschau beider Symptome lässt bereits ein Abflussproblem im Bereich der Bauchspeicheldrüse befürchten, wenn auch nicht beweisen. Da Abflussstörungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse auch durch Steine und Entzündungen entstehen können, muss nicht unbedingt ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom hinter den Beschwerden stehen.
Manchmal geben die Patienten auch gürtelartigen Bauchschmerz an, wie er etwa bei einer Bauchspeicheldrüsenentzündung vorhanden ist.
Wichtig ist dann die Unterscheidung zwischen Entzündung und Tumorbefall dieses Organs.

Manche Patienten geben auch lediglich einen Rückenschmerz bei beschwerdefreiem Bauch an. Rückenschmerzen weisen oftmals nicht primär auf eine bösartige Erkrankung der Bauchspeicheldrüse hin, was die Diagnose noch weiter herauszögern kann.
Da die Bauchspeicheldrüse auch für die Insulinbildung zuständig ist, kann es auch durch einen Tumorbefall zu einer verminderten Bereitstellung des lebensnotwendigen Insulins kommen, was zur Folge hat, dass der Blutzucker stark ansteigt und entsprechend als auffällig gemessen werden kann. Bei Patienten, bei denen zunächst kein Diabetes bekannt ist und die plötzlich unter nüchtern Blutzuckerwerten von 400 mg/dl und mehr leiden, sollte auch immer eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse in Betracht gezogen werden.
Die Wahrscheinlichkeit steigt noch etwas, wenn es sich bei den Betroffenen um jüngere Patienten handelt, wo ein Altersdiabetes ausgeschlossen werden kann.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Anzeichen einer Bauchspeicheldrüsenentzündung

Der Bauchspeicheldrüsenkrebs verursacht Beschwerden erst im fortgeschrittenen Stadium. Er macht sich durch eine schmerzlose Gelbsucht (Ikterus) bemerkbar, welche auf eine Verengung des Gallengangs (Ductus choledochus) zurückzuführen ist: Die Bauchspeicheldrüsenenzyme werden zur Nahrungsverdauung in den Dünndarm (Duodenum = Zwöffingerdarm) abgegeben. Auf dem Weg von Gallenblase und Leber durch den Bauchspeicheldrüsenkopf wird dieser Gang von außen durch das Tumorwachstum komprimiert und schließlich ganz zusammengedrückt. Die gebildete Galle kann nicht mehr abfließen, staut zurück im Gallenblase und Leber und tritt dort ins Blut über. Es kommt zur Gelbfärbung der weißen Augenhaut (Sklera).

Bei nicht rechtzeitiger Behandlung führt dieser sogenannte mechanische Ikterus (Gelbsucht) (durch Stauung der Gallengange) zu fortschreitender Schädigung der Leber, so dass diese ihre umfangreichen Aufgaben im Rahmen des Stoffwechsels nicht mehr erfüllen kann (Leberinsuffizienz).

Oberbauchschmerzen

Weitere häufige Symptome sind dumpfe Oberbauchschmerzen, die in den Rücken ausstrahlen können und Gewichtsverlust. Dieser ist durch eine Verwertungsstörung der Nahrung (Maldigestion) bedingt: Neben dem Gallengang kann auch der ebenfalls innerhalb der Drüse verlaufende Bauchspeicheldrüsengang (Ductus pancreaticus) komprimiert werden, so dass die für den Aufschluss der Nahrung benötigten, von der Bauchspeicheldrüse gebildeten und in den Bauchspeicheldrüsengang abgegebenen Enzyme nicht mehr an ihren Wirkort im Dünndarm gelangen. Dieses Symptom geht mit einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse einher und wird daher auch als sekundär obstruktive Pankreatitis (also verschließende Entzündung der Bauchspeicheldrüse) bezeichnet. Gelegentlich tritt auch eine schmerzhafte, aber nicht gefährliche Entzündung der oberflächlichen Beinvenen (eine so genannte Thrombophlebitis) auf.

Rückenschmerzen

Viele Patienten mit einem Pakreaskarzinom leiden unter Rückenschmerzen.
Jedoch gilt die Umkehr dieses Satzes kaum. Mehr als jeder zweite Mensch hat im Laufe seines Lebens Rückenschmerzen. Damit gilt dieses Krankheitsbild als eines der häufigsten überhaupt. Ursachen sind oft Verspannungen der Muskulatur oder Wirbelsäulenleiden. Da Rückenschmerzen so häufig auftreten, werden sie vom Arzt nur selten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs assoziiert. Sie sind ein sehr unspezifisches Symptom. Jeder der mit Rückenschmerzen zum Arzt geht sollte also keinesfalls direkt eine Krebsdiagnose befürchten. Häufig vergehen Rückenschmerzen mit der Zeit oder durch Gabe von schmerzlindernden Medikamenten wie beispielsweise Diclofenac.
Die Ursache für Pankreaskarzinom-bedingten Rückenschmerz liegt wahrscheinlich an der Reizung von umgebenden Nerven. Nicht selten sind Tumorerkrankungen mit Entzündungen des umgebenden Gewebes gekoppelt. Da der vor allem der Pankreasschwanz sehr weit hinten im Bauchraum liegt, kann ein Tumor in diesem Bereich Rückenschmerzen auslösen.

Tumoren der Bauchspeicheldrüse gehen von den Gangepithelien, das heißt Oberflächenzellen der Bauchspeicheldrüsengänge, aus (siehe Anatomie). Der Tumor bildet drüsenähnliche Gebilde, die auch Schleim produzieren können und breitet sich diffus im gesamten Organ aus.
Weil die Pankreas nicht von einer schützenden, bindegewebigen Kapsel umgeben ist, wächst der Tumor schnell über die Bauchspeicheldrüse hinaus und befällt umliegende Strukturen. Dies erklärt die überaus schlechte Prognose des Bauchspeicheldrüsenkrebs (s.u.). Das Risiko für Absiedlungen (Metastasen), die auf dem Blutweg in andere Organe verschleppt werden, ist groß, da der Tumor zum Einwachsen in Gefäße neigt.

Besonders häufig sind Absiedlungen in

• der Leber (65%)
• der Lunge (25%)
• und im Skelett (10%)

zu finden.

Bei Verdacht durch die beschriebenen Symptome erfolgt die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Bauchspeicheldrüse (Feinnadelpunktion). Das atypische Aussehen der Tumorzellen erlaubt die eindeutige Feststellung unter dem Mikroskop (histopathologische Diagnose). Bei der Probenentnahme ist besondere Vorsicht geboten, da dabei die Gefahr besteht, dass das Gewebe nicht aus der Geschwulst sondern versehentlich aus dem umliegenden, „nur“ entzündlich veränderten Organanteil stammt. In erster Linie ist aber für eine späte Diagnose des Bauchspeicheldrüsenkrebses der lange beschwerdelose Verlauf, nicht eine Fehlerkennung verantwortlich.
Weitere diagnostische Möglichkeiten sind:

• eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie)
• Computertomografie, CT
• MRT, Magnetresonaztomographie
• Tumormarker

Im Blut können vom Tumor produzierte Eiweiße - nachgewiesen werden. (so genannte Tumormarker, diese sind für einen bestimmten Tumor einigermaßen spezifisch: Die vorallem bei Bauchspeicheldrüsenkrebs verwendeten werden CEA und CA 19-9 genannt. Das Finden neuer Marker für verschiedene Tumoren ist Gegenstand aktueller Forschung.).

Die Prognose ist sehr schlecht. Durch späten Diagnosezeitpunkt (die Tumoren sind dann meist schon einige Zentimeter groß) sind nur noch 10 bis 15% operabel. Nur wenige Patienten überleben länger als 5 Jahre.
Der Bauchspeicheldrüsenkrebs spricht schlecht auf Chemotherapie an. Deswegen ist bei einer vergleichsweise geringen Erkrankungshäufigkeit (etwa 3% aller Krebserkrankungen) die Sterblichkeit hoch: Unter den Krebstodesfällen ist dieser Tumor der fünfthäufigste.

Grundsätzlich ist leider zu sagen, dass die Überlebenschancen eines Bauchspeicheldrüsenkrebs ( Pankreaskarzinoms) unabhängig von Typ und Ausbreitung extrem schlecht sind.

Grund hierfür ist zum einen die anatomische Lage des Pankreas, welche ein Tumorwachstum in nahezu allen Oberbauchorganen ermöglicht, und zum anderen die oft sehr spät gestellte Diagnose. Symptome entstehen erst im fortgeschrittenen Stadium und eine Vorsorgeuntersuchung für Bauchspeicheldrüsenkrebs ist in Deutschland nicht der Standard. Deshalb wird die Erkrankung erst spät erkannt. Mittel der Wahl zur Diagnose eines Pankreaskarzinoms ist dabei der Ultraschall des Oberbauchs und bei Verdacht eine Biopsie(Gewebeprobe) mit pathologischer Befundung.

Die einzige kurative Therapie des Bauchspeicheldrüsenkrebs ist die operative Entfernung. Diese kann allerdings nur bei einer geringen Ausbreitung des Tumors komplett erfolgen.
Insgesamt sind nur rund 20 % der Tumore überhaupt vollständig resektabel. Selbst nach einem solchen Eingriff liegt die Wahrscheinlichkeit des Patienten weitere 5 Jahre zu überleben nur bei etwa 10 %. Bei den übrigen Patienten mit nicht operablem Bauchspeicheldrüsenkrebs liegt diese Wahrscheinlichkeit bei unter 1 %.
Häufig sterben sie schon nach etwa 10 Monaten in Folge ihrer Krebserkrankung. Diese Zahl variiert leicht zwischen einzelnen Patienten abhängig von ihrem sonstigen Wohlbefinden und das Ansprechen auf Chemo- und Strahlentherapie.

Insgesamt gehört des Bauchspeicheldrüsenkrebs zu den Krebserkrankungen mit den schlechtesten Prognosen.

Aufgrund der meistens sehr späten Diagnosestellung kommt es mit und ohne Behandlung oftmals zum schnellen Voranschreiten der Erkrankung.
Zwar gibt es Möglichkeiten den Fortschritt des Tumorwachstums einzudämmen, allerdings wird in der Regel keine Heilung mehr erreicht. Zunächst wird versucht, den Abfluss der Gallensäuren wieder herzustellen. Dies gelingt meistens durch die Einlage eines Stents in den Bauchspeicheldrüsen-Gang.
Auch kann operativ mit teilweise sehr aufwendigen Operationen versucht werden den vom Tumor befallenen Teil der Bauchspeicheldrüse zu entfernen. Auch eine chemotherapeutische Maßnahme kann zum Einsatz kommen.

Zur Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebs stehen im Wesentlichen drei verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Verfügung:

• Operation
• Strahlentherapie
• Chemotherapie

Eine Behandlung kann sowohl durch nur eine Option erfolgen als auch durch eine Kombination. Die Wahl der Therapie hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehören beispielsweise Alter und Geschlecht des Patienten, aber auch Operabilität des Tumors und der Fortschritt der Erkrankung. Die letztendliche Therapie des Tumors wir oft im Zuge einer sogenannten Tumorkonferenz durch Ärzte verschiedener Disziplinen festgelegt. Beteiligt sind Internisten, Chirurgen, Pathologen, Anästhesisten etc.

Mittel der Wahl zur Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebs ist die Operation. Sie ist die einzig kurative Möglichkeit den Tumor ganz zu entfernen. Im Vorfeld sollte durch verschiedene bildgebende Verfahren ( z.B. MRT, Ultraschall etc.) die Ausdehnung des Tumors erfasst werden.
Außerdem sollte ein Lymphknotenbefall und etwaige Fernmetastasen durch den Arzt abgeklärt werden. All dies ist wichtig um die Operabilität der Krebserkrankung einschätzen zu können.

Grundsätzlich gilt bei allen Tumorerkrankungen: je geringer die Ausbreitung, desto besser die Behandlungschancen. Doch was geschieht bei einer solchen Operation? Die Art des Eingriffes ist abhängig von der Lage des Tumors. Befindet er sich im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, so entweder nur dieser Teil entfernt oder bei unklarer Ausdehnung die ganze Drüse. In der Regel muss auch die Milz entnommen werden.
Ziel der Operation ist es den Tumor möglichst ganz zu entfernen. Dazu muss zwingend auch ein Teil des umliegenden, gesunden Gewebes herausgeschnitten werden. Dadurch versucht man zu verhindern einzelne Krebszellen, die sich vielleicht vom Tumor abgesprengt haben, mit zu resizieren. Oft wird unmittelbar nach der Entnahme die Tumorgrenze am Lichtmikroskop untersucht um festzustellen, ob der Resektionsrand tumorfrei ist. In diesem Fall spricht man von einer R0-Resektion.
Wesentlich häufiger befindet sich der Bauchspeicheldrüsenkrebs jedoch im Bereich des Kopfs des Organs. Dieser liegt dem Zwölffingerdarm und dem Magen unmittelbar an. In diesem Fall verwendet man die sogenannte Operation nach Whipple, die deutlich komplizierter ist als bei der Pankreasschwanzresektion.
Beim Whipple werden neben Pankreaskopf oder ganzem Pankreas zusätzlich Duodenum, Gallengang mit Gallenblase, umliegende Lymphknoten und Teile des Magens entfernt. Dies ist notwendig, da die Bauchspeicheldrüse nahe an diesen Organen liegt und somit die Gefahr der Tumorstreuung besteht.
Durch diesen umfangreichen Eingriff erhofft man sich eine komplette Entfernung aller Tumorzellen. Da nach der Entnahme des Zwölffingerdarms die Verbindung zwischen Magen und Dünndarm fehlt, muss der Verdauungstrakt chirurgisch rekonstruiert werden. Dazu vernäht man eine Dünndarmschlinge mit dem Magen und stellt in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Resektion wieder eine Verbindung die Bauchspeicheldrüsenausgang und Gallengansystem her. Dadurch wird sichergestellt, dass die Verdauung des Patienten nach Operation einigermaßen funktioniert.
Häufig fällt den Patienten nach einer Whipple-Operation das Verdauen schwer. In Folge sollte eine Diät eingehalten und die Portionsgröße reduziert werden.
Bei kompletter Entfernung der Bauchspeicheldrüse müssen zusätzlich Hormone, wie beispielsweise Insulin mit Medikamenten ersetzt werden.
Ist es nicht möglich den kompletten Tumor während der Operation zu entfernen, so muss seine Ausdehnung entweder vor oder nach dem Eingriff mittels Strahlen- und Chemotherapie verkleinert werden. Man spricht in diesem Fall von einer Neo- bzw. Adjuvanten Therapie.

Ein zweiter großer Ast der Therapie des Bauchspeicheldrüsenkrebs neben der Operation stellt die Chemotherapie dar. Unter einer Chemotherapie versteht man die Behandlung eines Tumors mittels Medikamenten, die das Wachstum von Zellen hemmen. Man bezeichnet diese Medikamente als Zytostatika. Sie wirken besonders gut an Zellen, die stark wachsen und sich schnell teilen. Diese Kriterien erfüllen neben Tumorzellen aber auch gesunde Zellen wie beispielsweise Haarwurzelzellen oder die Zellen des blutbildenden Knochenmarks. Daraus resultieren die allgemein bekannten Nebenwirkungen der Chemotherapie (Haarausfall, Blässe, Blutungsneigung , Übelkeit etc.). Grundsätzlich ist jedoch anzumerken, das der Bauchspeicheldrüsenkrebs niemals alleine durch eine Chemotherapie geheilt werden kann. Dazu braucht es immer eine Operation. Wenige Beispiele für Zytostatika, die zur Therapie des Bauchspeicheldrüsenkrebs verwendet werden sind Capecetabin und Erlotinib.
Häufig besteht eine Chemotherapie aus einem Cocktail verschiedener Zytostatika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Man erhofft sich durch eine geringere Dosierung einzelner Wirkstoffe weniger Nebenwirkungen.

Die letzte große kurative Therapieoption ist die Strahlentherapie. Diese geschieht häufig vor oder nach der Operation in Kombination mit einer Chemotherapie. Mit der Strahlentherapie versucht man gezielt mithilfe von radioaktiver Strahlung Krebszellen zu zerstören. Dank moderner Technik kann die Strahlendosis fast ausschließlich auf das Tumorgewebe konzentriert werden, sodass möglichst wenig gesundes Gewebe beschädigt wird. Wie bei der Chemotherapie gilt auch hier, dass eine alleinige Strahlentherapie den Bauchspeicheldrüsenkrebs nicht heilen kann. Dies ist bis heute ohne Operation nicht möglich.

Kann der Tumor nicht geheilt werden, so muss auf palliativmedizinische Behandlungweisen zurückgegriffen werden. Unter palliativen Maßnahmen versteht man Therapien, die nicht den Tumor heilen, sondern seine Auswirkungen möglichst gering halten. Ziel der Palliativmedizin ist es, die restliche Lebenszeit des Patienten so angenehm wie möglich zu gestalten. Im Vordergrund steht hierbei die Schmerztherapie. Tumorschmerzen stellen für die meisten Patienten die größte Beeinträchtigungen dar. Die Behandlung geschieht mittels gängiger oraler Schmerzmittel wie Paracetamol, bei schwereren Fällen aber auch intravenös zum Beispiel mit Morphin.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Palliativmedizin

Neben der Schmerzbekämpfung versucht man auch die klassischen Symptome des Bauchspeicheldrüsenkrebs zu behandeln. Beispielsweise kann der Ikterus, der durch eine Verlegung des Gallengangs durch ein starkes Tumorwachstum bedingt ist, minimalinvasiv mithilfe eines Stents behandelt werden. Bei starker Übelkeit und Erbrechen muss die Option einer Magensonde bedacht werden.

Weitere Informationen zur Therapie vom Bauchspeicheldrüsenkrebs finden Sie unter:

• Therapie Bauchspeicheldrüsenkrebs

Grundsätzlich kann jeder Mensch mit einer Bauchspeicheldrüse in jedem Alter an Krebs erkranken. Dennoch steigt das Risiko für eine Erkrankung stark mit dem Lebensalter an.
Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Kindern ist sehr selten und wird kaum beobachtet. Im Alter bis 50 Jahren kann er sporadisch auftreten, aber in erster Linie bei Patienten, die vielen Risikofaktoren ausgesetzt sind.
Die wichtigsten Risikofaktoren sind Rauchen, Diabetes mellitus Typ 2, chronische Pankreatitis z.B. durch Alkoholmissbrauch und Adipositas.
Es wird auch eine familiäre Häufung der Erkrankung diskutiert. Außerdem sollen Männer häufiger erkranken als Frauen, vermutlich wegen des erhöhten Alkohol- und Nikotinkonsums.

Bezüglich der Häufigkeit der Erkrankung liegt der Zenit im Bereich von 70 Jahren.