Divertikulitis

Divertikel sind Ausstülpungen der Darmwand an muskelschwachen Stellen. Sie können sich nicht selbst entleeren, da sie keine Muskulatur besitzen, wie der übrige Darm. Ist nun eine solche Ausstülpung entzündet, spricht man von einer Divertikulitis. Einer Divertikulitis geht immer erst die Ausbildung von Divertikeln (Divertikulose) voraus.

Eine bevorzugte Stelle um solche Ausstülpungen zu entwickeln ist der Dickdarm. 80 Prozent der Divertikel treten im Sigma auf. Das Sigma ist ein s - förmiger Anteil des Dickdarms. Entzünden sich die Divertikel spricht man von einer Divertikulitis. Dies geschieht in etwa 25 % der Fälle. Einen schlechten Einfluss auf die Ausbildung dieser Divertikel hat eine ballaststoffarme Ernährung.

Entzündete Divertikel werden anhand ihrer verdickten, entzündeten Wand auch im Ultraschall erkannt. Natürlich spielen auch die Symptome, die den Patienten zum Arzt bringen, eine wichtige Rolle.
Therapiert werden diese Entzündungen mit Hilfe von Antibiotika. Eine Operation ist in der Regel nur bei einem Durchbruch in die Bauchhöhle notwendig.

In etwa 80 Prozent der Fälle handelt es sich um eine symptomlose Divertiklose. Symptomatisch werden nur etwa 20 Prozent.
Man unterscheidet hier zwischen den Symptomen

• einer Sigmadivertikutitis (Sigma = s - förmiger Anteil des Dickdarms) und
• einer Coecumdivertikulitis

Sigmadivertikulitis (80%)

• spontane Schmerzen (meist linker Unterbauch)
• unregelmäßiger Stuhlgang (Wechsel zwischen Verstopfung und Durchfall)
• evtl. lässt sich eine druckschmerzhafte Walze tasten
• Blutbild: Entzündungsparameter (BSG und CRP-Wert) hoch
• Fieber

Coecumdivertikulitis(20%)

• Schmerzen im rechten Unterbauch

Die Stuhlentleerungsstörungen bei einer Divertikulitis sind auf die angeschwollenen Darmwände zurückzuführen, die eine verengtes Darmlumen zur Folge hat. Kehren die Entzündungen immer wieder, kann es zu größeren Eiteransammlungen (Abszess) im kleinen Becken kommen. Fieber und erhöhte Entzündungsparameter sind sehr unspezifisch, weil sie bei jeder Art von Entzündung auftreten. Dennoch gehören sie zu den gängigsten Symptomen und könne Hinweise liefern.

Das könnte Sie auch interessieren: Abszess im Darm

Je nach Schweregrad der Divertikulitis können unterschiedliche Formen des Schmerzes und anderer Krankheitssymptome auftreten.

Allgemein finden sich häufig dumpfe, gleichmäßige Schmerzen im linken Unterbauch, die in der medizinischen Fachsprache als „Linksseiten-Appendizitis“ bezeichnet werden, da sie dem Schmerzcharakter der Blinddarmentzündung (Appendizitis), welche in der Regel im rechten Unterbauch auftritt, auf der linken Seite ähneln können. Die Schmerzen müssen aber nicht zwangsläufig im linken Unterbauch auftreten, sondern können prinzipiell den ganzen Dickdarm betreffen, was allerdings nur selten zu finden ist.

Zudem wird die Divertikulitis gerne auch als „ Appendizitis der Älteren“ bezeichnet, da sie in der Regel bei älteren Menschen auftritt und sich viele Gemeinsamkeiten mit dem Beschwerdebild einer Blinddarmentzündung (Appendizitis) finden lassen.

Die Schmerzen können teilweise auch in den Rücken ausstrahlen.

Ist bereits ein Darmdurchbruch (Perforation) im Bereich einer Darmwandausstülpung (Divertikel) aufgetreten, so können sich noch stärkere, sehr plötzliche Schmerzen, begleitet von Entzündungszeichen wie z.B. Fieber, Übelkeit und Erbrechen zeigen.

Lesen Sie mehr zum Thema: Schmerzen bei einer Divertikulitis

Die drei klassischen Anzeichen einer bestehenden Divertikulitis sind:

1. relativ plötzlich auftretende Schmerzen, die in den meisten Fällen im rechten Unterbauch zu spüren sind,
2. eine erhöhte Körpertemperatur sowie
3. ein Anstieg der weißen Blutkörperchen (Leukozytose) und der Entzündungswerte (CRP) im Blutbild.

Die Bauchschmerzen können ggf. bis in den Rücken ausstrahlen und von einer räumlich begrenzten Abwehrspannung der Bauchmuskulatur (lokale Peritonitis) in dem schmerzenden Bauchbereich begleitet werden. Die Bauchschmerzen müssen jedoch nicht immer zwangsweise im rechten Unterbauch (siehe: Unterbauchschmerzen) zu spüren sein, sodass je nach betroffenem Dickdarmabschnitt auch andere Bauchregionen schmerzhaft werden können.

Zu den weitere Anzeichen, die diese klassische Symptom-Triade der Divertikulitis begleiten können, zählen Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung oder Durchfall sowie Schleim- oder Eiterbeimengungen im Stuhl und ein erschwertes Wasserlassen (Dysurie).

Eine symptomlose Divertikulitis ist meist nur Zufallsbefund einer Darmspiegelung.
Eine Entzündung der Divertikel hingegen lässt sich anhand:

• der Symptome/ Beschwerden
• des Blutbildes (Laborwerte)
• Ultraschall oder
• Röntgen

stellen.

Im Ultraschall lassen sich die Divertikel darstellen. Sind sie entzündet, ist die Wand verdickt. Auch in der Computertomographie lassen sich die Divertikel erkennen. Mit Hilfe von Kontrastmittel werden auch hier verdickte Wände gesehen. In sehr schlimmen Fällen kann es auch nötig sein ein MRT vom Bauch zu fahren.
Einen Durchbruch der entzündeten Ausstülpungen, wurde man im Röntgenbild an so genannter „freier Luft“ erkennen. Freie Luft stellt sich schwarz dar. Sie entsteht durch das Austreten von Luft aus den aufgebrochenen Darmschlingen. Durch die immer noch herrschende Peristaltik (Bewegung des Darms) wird Luft aus dem Darm gedrückt.
Diese Luft sammelt sich immer oben an. Je nach Lage des Patienten während des Röntgen, kann man also freie Luft an bestimmten Stellen beurteilen. Freie Luft muss von Luft in den Darmschlingen unterschieden werden.

Lesen Sie mehr zum Thema: Ultraschall des Bauches

Die Klassifikation nach Hansen und Stock dient der Einteilung der Divertikulitis in drei klinische Stadien und stellt die Grundlage für eine stadienangepasste Therapie dar.
Diese Einteilung basiert auf der Zusammenschau der klinischen Untersuchung, der Koloskopie, der CT-Untersuchung des Bauches und der Kolon-Kontrasteinlauf-Untersuchung.

Stadium 0: Es besteht lediglich eine Divertikulose (multiple Wandausstülpungen in der Dickdarmwand) ohne Entzündungszeichen, die keinerlei Symptome bereitet.

Stadium 1: Es besteht eine akute, unkomplizierte Divertikulitis ohne Gefahr einer Perforation, die zu Schmerzen im Unterbauch und eventuell Fieber führen kann.

Stadium 2: Es besteht eine akute, komplizierte Divertikulitis, welche in drei Unterformen unterteilt wird und die Gefahr der Perforation birgt.

Stadium 2a: Es liegt eine phlegmonöse Divertikulitis bzw. eine Peridivertikulitis (Mitentzündung der unmittelbaren Divertikelumgebung) vor, die zu einem lokalen Druckschmerz und lokaler Abwehrspannung in Form von einer zu tastenden Resistenz im Unterbauch mit begleitendem Fieber führt.

Stadium 2b: Hier liegt eine abszedierte Divertikulitis vor, häufig im gedeckt perforierten Zustand, der wie im Stadium 2a lokal zu einer Abwehrspannung/einem Druckschmerz, Fieber und zudem zu einem Tonusverlust der Darmmuskulatur (Darmlähmung) im betroffenen Dickdarmabschnitt führt.

Stadium 2c: Es liegt ein freier Darmdurchbruch vor. Die Symptome sind die eines akuten Abdomens mit diffuser Peritonitis.

Stadium 3: Hier besteht eine chronische, immer wieder auftretende Divertikulitis, die rezidivierend zu Unterbauchschmerzen und Verstopfungssymptomen führen kann, die ggf. in einer Vorstufe eines Darmverschlusses enden können.

Bei einem ersten, unkomplizierten Schub der Divertikulitis geht man zunächst den konservativen, nicht-operativen Weg. Dieser besteht in der Regel aus einem stationären Aufenthalt, Nahrungskarenz, venöser Gabe von Flüssigkeit (Infusion) und Antibiotika. Bis zur kompletten Abheilung sollte, anders als bei der Divertikulose, auf eine ballaststoffarme Diät geachtet werden.

Bei krampfartigen Bauchmerzen können Spasmolytika eingenommen werden, z.B. Buscopan^®. Zur Schmerztherapie können außerdem Metamizol, Pethidin oder Buprenorphin verwendet werden. Morphin selbst sollte bei Divertikulitis aufgrund der Druckerhöhung im Darm nicht eingesetzt werden. Zu 65% ist diese Therapie bei der Divertikulitis bereits ausreichend. Ist nach 24-48 Stunden hierunter keine Besserung zu verzeichnen, so kann eine operative Therapie in Betracht gezogen werden.

Zur konservativen Therapie werden neben einer strikten Diät und schmerzlindernden Medikamenten Antibiotika eingesetzt. Diese sollen die für die Entzündung verantwortlichen Keime abtöten. Da die genauen Keime im Regelfall nicht bestimmt werden können, werden Breitspektrumantibiotika eingesetzt. Dies sind Antibiotika, welche gegen zahlreiche verschiedene Keime wirken. Dabei müssen sie jedoch bestimmte Anforderungen erfüllen, da im Darm ein spezielles Keimspektrum zu finden ist. So muss die Therapie immer sowohl gegen Anaerobier, als auch gegen gramnegative Bakterien wirksam sein. Dies erfordert eine bestimmte Kombination verschiedener Antibiotika.
Gerne wird beispielsweise Metronidazol und ein Fluorchinolon (z.B. Ciprofloxacin) eingesetzt. Metronidazol (Clont®) wirkt dabei nur gegen gramnegative Anaerobier, die Fluorchinolone wirken gegen gramnegative Aerobier. Damit ist ein breites Spektrum möglicher Erreger abgedeckt. Da jedoch nicht alle Keime damit abgetötet werden, wird diese Kombination nur bei der milden Form einer Divertikulitis eingesetzt. Eine weitere Möglichkeit ist das Amoxicillin mit Clavulansäure oder Ampicillin mit Sulbactam. Diese sind jeweils Kombinationen aus einem Penicillin mit einem Betalaktamasehemmer. Diese Kombination wirkt gegen Aerobier und Anaerobier und wird bei einer mittelschweren Divertikulitis, Stadium 2a oder 2b eingesetzt.
Im Falle eines Stadium 2c, also einer offenen Perforation in die Bauchhöhle werde 3fach- Kombinationen aus Ampicillin, Metronidazol und Ciprofloxacin eingesetzt, um ein möglichst großes Keimspektrum zu erfassen. Auch Imipenem oder Meropenem sind wirksam gegen Aerobier und Anaerobier und werden im Stadium 2c als Reserveantibitotikum eingesetzt. Sie hemmen die Zellwandsynthese der Bakterien und sind betalaktamasefest. Allerdings ist ihre enterale Resorption sehr schlecht. Aus diesem Grund können diese Antibiotika nur über die Vene verabreicht werden.

Lesen Sie mehr zum Thema: Welches sind die besten Antibiotika bei Divertikulitis

Tritt ein entzündlicher Schub (Divertikulitis) bereits zum zweiten Mal auf, so ist eine geplante Operation nach Abheilung der Entzündung anzudenken. Die OP soll das Risiko für Komplikationen bei weiteren Schüben senken. Vor allem bei jungen Patienten (unter 40) und immunsupprimierten Risikopatienten tendiert man aufgrund der hohen Wiederholungswahrscheinlichkeit zu einem frühen Eingriff. Bei anderen Patienten kann auch ein dritter oder vierter Schub vergehen, bevor man sich zur Operation entscheidet.
Chirurgisch können die stark entzündlichen Darmabschnitte entnommen und die gesunden Teile wieder miteinander verbunden werden: End-zu-End-Verbindung (Anastomose). Abhängig vom Ausmaß und der Lokalisation des Defekts werden unterschiedliche Operationstechniken verwendet. So wird bei der nicht komplizierten Divertikulitis in der Regel die Schlüssellochtechnik (Laparoskopie) angewandt. Je nach Umstand und Patient kann aber auch die offene Bauch-OP mit größerem Hautschnitt von Vorteil sein.

Im Falle einer Perforation (Platzen eines Divertikels, Darmdurchbruch), Verengungen (Stenosen), Darmverschlüssen (Ileus), Abszessen (umkapselte Eiteransammlung), oder Fistelbildungen (rohrartige Verbindung) mit und ohne Bauchfellentzündung (Peritonitis) ist eine sofortige bzw. zeitnahe operative Therapie empfohlen. Bei einer Perforation der Divertikel wird häufig ein künstlicher Darmausgang (Kolostoma) angebracht (Hartmann-Operation). Dies bedeutet, dass der obere Darmabschnitt an die Bauchwand angeschlossen wird. Der Stuhlgang wird dann über ein künstliches Loch in der Bauchdecke in einen äußerlich am Bauch befestigten Beutel geführt. Der untere Darmabschnitt, welcher weiter Richtung After liegt, wird zunächst verschlossen. Hat sich die Entzündung in der Bauchhöhle zurück gebildet, so können beide Darmenden nach frühestens 12-16 Wochen wieder miteinander verbunden werden.
In besonders schweren Fällen der Verschmutzung der Bauchhöhle, kann eine programmierte Bauchspülung (Abdominallavage) erforderlich sein.

Ist ein Patient nicht in einem ausreichend guten Allgemeinzustand, so ist bei einem Abszess oder einer Perforation ein Ultraschall- oder CT-gesteuerter Abfluss (Drainage) des Entzündungssekrets möglich. Nach 7-10 Tagen kann dann, im besseren Zustand des Patienten, der betroffene Dickdarmabschnitt entfernt werden. Ist die Divertikulitis Auslöser einer Sepsis (Blutvergiftung), so steht die Stabilisierung des Patienten im Vordergrund. Eine operative Sanierung des Entzündungsherdes folgt sobald wie möglich. Bei Blutungen muss zunächst das Ausmaß festgestellt werden. Je nach Notwendigkeit kann abwartend gehandelt, eine Not-Darmspiegelung mit blutstillenden Maßnahmen bis hin zur offenen Notfall-OP durchgeführt werden.
Auf eine entsprechende Ernährung sollte in allen Phasen der Erkrankung geachtet werden.

Lesen Sie mehr zum Thema: Operation einer Divertikulitis

Zu den Ursachen der Divertikel gehören beispielsweise hoher Druck im Darm bei Verstopfung oder schwache Muskulatur der Darmwände bei zunehmendem Alter.
Wenn sich Stuhl in diesen Divertikeln ansammelt, kann es zu Entzündungen kommen. Der Stuhl der sich dort sammelt, gelangt nämlich nur schwer wieder aus den Ausstülpungen heraus, da hier ja keine Peristaltik herrscht. (Peristaltik = Darmbewegung durch Wandmuskulatur, um den Stuhl bzw. Speisebrei vom Magen zum After zu befördern.) So dringen Bakterien in die Darmwand ein. Die Entzündungen kehren immer wieder und fallen unterschiedlich stark aus.

Lesen Sie mehr zum Thema: Ursachen der Divertikulitis

Prophylaxe kann insofern betrieben werden, als dass man ballaststoffreiche Nahrung zu sich nimmt.
Eine ballaststoffreiche Ernährung erzielt man indem man viel Obst, Gemüse, Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte und Sonnenblumenkerne zu sich nimmt. Auch Naturreis fällt in diese Kategorie. Zu einer gesunden und ausgewogenen Ernährung gehört auch noch die ausreichende Flüsigkeitsaufnahme. Pro Tag sollte ein Erwachsener etwa zwei bis drei Liter trinken.

Die Instabilität der muskulären Darmwand mit zunehmendem Alter ist leider nicht beeinflussbar.

Bei der Entstehung einer Divertikulitis stellen ein zunehmendes Alter, wenig körperliche Bewegung sowie ein hoher Fleischkonsum mögliche Risikofaktoren dar. Alkohol dagegen wird derzeit nicht als besonderer Risikofaktor für die Entstehung einer Divertikulitis verantwortlich gemacht. Jedoch kann ein dauerhafter Überkonsum von alkoholischen Getränken (chronischer Alkoholmissbrauch) die Darmschleimhaut angreifen und schädigen.

Viele Patienten fragen sich zudem, wie sie nach der Diagnose einer Divertikulitis mit dem Trinken von Alkohol verfahren sollten.

Neben gut verträglicher, leichter und ballaststoffreicher (Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte, ungeschälte Getreidesorten und ungeschältes Obst) Kost stellt auch die Vermeidung von Kaffee, koffeinhaltigen Getränken und Alkohol eine wichtige Therapiemaßnahme der Divertikulitis dar.

Durch das Meiden von vielen schwer verdaulichen Speisen, sowie Alkohol wird häufig schon nach einigen Tagen eine Besserung der Beschwerden beschrieben, da sich der Darm beruhigen und die Entzündung heilen kann.

Die akute Divertikulitis ist mit Medikamenten gut zu behandeln und bildet sich auch meist rasch zurück. Der Ursache jedoch, nämlich die Ausbildung von Divertikeln überhaupt, ist medikamentös leider nicht beizukommen.

Allgemein kann man festhalten, dass das Alter der Ersterkrankung eine Rolle spielt. Je früher die Divertikel Beschwerden verursachen, desto früher besteht der Bedarf einer Operation. Auch wenn Entzündungen häufiger auftreten, verengt sich das Darmlumen (Darmröhre) und Operationen werden nötig. Diese Operation ist - wie alle anderen Operationen auch - natürlich mit gewissen Risiken verbunden. Infektionen, Blutungen oder Verletzung von benachbarten Organen sind möglich.

Zum einen wird zwischen der symptomlosen Divertikulose und der symptomatischen Divertikulitis unterschieden. Die Divertikulose ist eine Wandausstülpung des Darms und nicht entzündet. Sie ist sehr häufig und betrifft ca. 60% aller Menschen > 70. Lebensjahr in den Industrieländern. Die Divertikelkrankheit, auch symptomatische Divertikulitis bezeichnet, ist hingegen die Entzündung dieser Wandausstülpung und wird nochmals in Stadien abhängig vom Schweregrad der Entzündung gegliedert.
Des Weiteren lassen sich so genannte Pseudodivertikel von echten Divertikeln unterscheiden. Die Pseudodivertikel (=falsche Divertikel) sind in 2/3 der Fälle im Sigma lokalisiert (unterer Darmabschnitt). Sie entstehen durch Gefäßlücken der muskulären Darmwand und bezeichnen lediglich eine Ausstülpung der Darmschleimhaut. Die echten Divertikel hingegen sind sehr viel seltener und finden sich oft im Bereich des Coecum (Übergang von Dünndarm zu Dickdarm). Hierbei handelt es sich um eine Ausstülpung aller Darmwandschichten.

Ein solch entzündeter Divertikel kann aufbrechen und die Entzündung in die Bauchhöhle übergehen. Gefolgt von einer Bauchfellentzündung ist dies wohl die schwerste Komplikation und muss sofort operiert werden.

Es kann außerdem zu

• Blutungen
• Verstopfungen oder gar
• Blutvergiftung

kommen.

Auch die Ausbildung von Fisteln ist möglich. Fisteln sind Verbindungen zwischen zwei Darmschlingen. Diese Fisteln können sich aber durchaus auch zwischen dem Darm und anderen Organen ausbilden. Auch Fisteln zwischen Darm und Harnblase sind denkbar und kommen auch manchmal vor. Besonders häufig ist das bei Morbus Crohn der Fall.

Die Divertikulose ist eine Krankheit, die auf ballaststoffarme Ernährung zurückzuführen ist. Je älter die Menschen werden, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit solche Ausstülpungen zu entwickeln.
Anfangs sind die Divertikel symptomlos. Im Laufe der Zeit entwickelt sich aber meistens eine symptomatische Divertikulitis, wenn sich das Divertikel entzündet.
In zwei Drittel aller Fälle bilden sich die Divertikel im Sigma (s - förmiger Teil des Dickdarm) und sind meist nur Pseudodivertikel. Seltener kommen sie im Coecum (Blinddarm im medizinischen Sinn, also Beginn es Dickdarms) vor, sind dann aber meist angeborene echte Divertikel.

Menschen in Industrieländern erkranken häufiger an Divertikulitis, als Einwohner von Entwicklungsländern. Grund ist die ballaststoffarme Ernährung die in den Industrienationen vorherrscht.

Sind bei einem Menschen Kolondivertikel (Kolon = Dickdarm) vorhanden, bleiben 75 Prozent asymptomatisch. Von den anderen 25 Prozent entsteht bei wiederum 25 Prozent eine Blutung (etwa ein Drittel massive Blutung) und 75 Prozent bekommen eine Divertikulitis.
Der größte Teil bleibt unkompliziert. Nur knapp ein Viertel hat anschließend mit den Symptomen zu kämpfen.