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Dr. Nicolas Gumpert

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Facettengelenkssyndrom, Facettenschmerz, Spondylarthrose, Wirbelgelenkarthrose, Wirbelgelenkverschleiß, degenerative Wirbelsäulenerkrankung, Lumbalsyndrom, LWS-Syndrom, Zervikalsyndrom, Cervicalsyndrom, HWS-Syndrom

Das Facettensyndrom gehört zu den degenerativen (verschleißbedingten) Erkrankungen der Wirbelsäule und beschreibt ein Komplex verschiedener Krankheitszeichen (Syndrom) bei fortgeschrittener Abnutzung der kleinen Wirbelgelenke (Spondylarthrose).

Die Spondylarthrose selbst kann entweder als eigenständiges, führendes Krankheitsbild auftreten, dann spricht man von einem Facettensyndrom, oder wiederum Verursacher anderer Krankheitsbilder sein (z.B. Spinalkanalstenose, Wurzelkompressionssyndrom; siehe Abschnitt Pathologie / Krankheitsentstehung)

Von einem Facettensyndrom sind vorwiegend Menschen über 50 Jahre betroffen. Ganz überwiegend tritt dieses Krankheitsbild im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule auf, kann aber auch die Wirbelgelenke (Facetten) der Halswirbelsäule, am seltensten die der Brustwirbelsäule betreffen.

 

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Die Lendenwirbelsäule (= LWS) wird aus den fünf Lendenwirbeln der Wirbelsäule gebildet. Da sie im unteren Bereich der Wirbelsäule lokalisiert sind, müssen sie den höchsten Gewichtsanteil tragen. Aus diesem Grund sind sie auch wesentlich dicker als die anderen Wirbel. Dies vermeidet jedoch nicht die Verschleißerscheinungen, die besonders in diesem Bereich sehr häufig auftreten. So sind beispielsweise Gelenkabnutzungen und Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule am häufigsten.

Jeder Wirbelkörper besitzt zwei obere und zwei untere Wirbelgelenke. Diese schaffen die Verbindung zu dem nächst oberen bzw. unteren Wirbelkörper, der wiederum die gleichen Gelenkfortsätze besitzt. Je nach Ausrichtung der Wirbelgelenke und Aufbau der Wirbelkörper sind unterschiedliche Bewegungsausmaße für den betreffenden Wirbelsäulenabschnitt möglich.

Die Gesamtbeweglichkeit der Wirbelsäule ist groß, obwohl zwischen den einzelnen Wirbelkörpern nur relativ geringe Bewegungen möglich sind. Durch Summation dieser kleinen Bewegungsspielräume resultiert letztendlich der große Bewegungsumfang.

Den größten Bewegungsumfang besitzen die Halswirbelsäule (HWS) und dort insbesondere die unteren Halswirbelabschnitte, aufgrund der annähernd horizontalen Ausrichtung der kleinen Wirbelgelenke. Bewegungen in alle Richtungen sind gut möglich.

Der Bewegungsumfang der Brustwirbelsäule (BWS) ist gering, aufgrund des besonderen Wirbelkörperaufbaus und der Befestigung der Rippen. Die hauptsächliche Bewegung der Brustwirbelsäule findet bei Drehung des Oberkörpers in der unteren Brustwirbelsäulenregion statt.

In der Lendenwirbelsäule sind hauptsächlich Beuge- und Wiederaufrichtbewegungen und Seitwärtsbewegungen möglich. Eine Drehbewegung findet aufgrund des besonderen Wirbelkörperaufbaus und der sagitalen Wirbelgelenkausrichtung (vorne / hinten) kaum statt.

Das Facettensyndrom ist eine erworbene Alterskrankheit.

Zu den Ursachen ihrer Entstehung gehören:

• Überlastungen in Beruf und Sport
• Bandscheibendegenerationen / Bandscheibenverschleiß
• Bandscheibenvorfall
• Wirbelsäuleninstabilitäten
• Wirbelsäulenverformungen (Seitverkrümmungen: Skoliose; Hyperlordose: Hohlkreuz)
• Rheuma
• Übergewicht / Muskelschwäche

Im Rahmen einer Bandscheibendegeneration / Bandscheibenverschleiß kommt es zur Höhenminderung und Instabilität der Wirbelsäule mit Fehl- und Überlastung der Wirbelgelenke.

Schwere körperliche Arbeit (viel Heben und Bücken) fördert das Auftreten eines Facettensyndroms der Lendenwirbelsäule durch gesteigerten Verschleiß. Überkopfarbeiten, wie beispielsweise bei Malerarbeiten, kann durch die gesteigerte Belastung der Wirbelgelenke bei der Reklination (nach oben schauen, Rückbeugen) zu einem Facettensyndrom der Halswirbelsäule führen.

Instabilitäten und Verkrümmungen der Wirbelgelenke führen zu einem erhöhten Knorpelabrieb durch eine krankhaft erhöhte Gelenkbeweglichkeit oder einer verkrümmungsbedingten Fehlbelastung.

Rheumatische Erkrankungen können sich auch an der Wirbelsäule abspielen und dann zu einem frühzeitigen Wirbelgelenkverschleiß führen.

Gründe warum es zu einem Wirbelgelenkschmerz kommen kann:

• Typischer Arthroseschmerz (Facettensyndrom)
• Entzündungsschmerz (Rheuma, rheumatoide Arthritis)
• Schleimhauteinklemmungen (akuter Rückenschmerz)
• Funktionsstörungsschmerz („Blockierungen“) (akuter Rückenschmerz)

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Die Krankheitsentstehung ist im Zusammenhang mit anderen degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen zu sehen.

Der Verschleiß der Bandscheiben beginnt schon in den 20iger Jahren eines Menschen. Es kann zur Bandscheibenvorwölbung oder zum Bandscheibenvorfall (Nucleus pulposus prolaps) kommen. Der zunehmende Wasserverlust der Bandscheibe führt zu einer Höhenabnahme des Zwischenwirbelkörperabschnittes (Osteochondrose). Die Folgen sind eine Überlastung der kleinen Wirbelgelenke, eine Fehlfunktion der Wirbelsäulenbänder und eine sich schleichend entwickelnde Instabilität des Wirbelsäulenbewegungssegmentes, bestehend jeweils aus zwei Wirbelkörpern und der dazwischen liegenden Bandscheibe.

Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper werden durch die erniedrigte Bandscheibe mehr belastet. Der Körper reagiert darauf mit einer Knochenverdichtung im Bereich dieser Strukturen (Sklerosierung), was röntgenologisch zu erkennen ist.

Die sich schleichend entwickelnde Instabilität der Wirbelsäule versucht der Köper dahingehend zu begegnen, dass knöcherne Anbauten an den Wirbelkörpern (Osteophyten / Exophyten) produziert werden, die nach Halt in der Umgebung suchen.

Bei sehr weit fortgeschrittener Instabilität, kann sich eine verschleißbedingte Verkrümmung der Wirbelsäule ausbilden, wodurch die Statik der Wirbelsäule weiter geschwächt wird (degenerative Skoliose).

Die veränderte Wirbelsäulenstatik ändert auch die Ursprungs- und Ansatzpunkte der Muskulatur und des Bandapparates der Wirbelsäule, wobei sich einige Muskeln und Bänder zu sehr annähern und verkürzen und andere wiederum zu sehr gestreckt werden. Beides führt über den Funktionsverlust zur Schwächung dieser Strukturen. Schmerzhafte Muskelhärten (Muskelhartspann / Myogelosen) können sich ausbilden.

Durch eine inkongruente Lage der Wirbelkörpergelenke zueinander kommt es zu einem vorzeitigen Knorpelabrieb der Gelenkpartner. Es spielen sich dann die gleichen Vorgänge ab, die für die Knie- oder Hüftgelenksarthrose hinlänglich bekannt sind. Es kommt zur Gelenkentzündung, Kapselschwellung und –verdickung, sowie schneller noch als bei den großen Gelenken, zur Gelenkdeformität. Das Gesamtbild einer Wirbelgelenkarthrose (Spondylarthrose) ist entstanden.

Instabilitätsbedingte Verschiebungen der Wirbelkörper (Pseudospondylolisthesis), Verdickungen der Wirbelgelenkstrukturen, knöcherne Wirbelkanalanbauten, Bandscheibenvorwölbungen und Verdickungen der Wirbelbänder (Ligamentum flavum) können schließlich zu einer beträchtlichen Enge des Wirbelkanals führen (Spinalkanalstenose) und das Rückenmark selbst oder die abgehenden Nervenwurzeln bedrängen. Als Rezessusstenose bezeichnet man eine Bedrängung der Nervenwurzel im Rezessus lateralis (seitlicher Bereich des Wirbelkanals), meistens durch degenerative Veränderungen des oberen Wirbelgelenkfortsatzes (Prozessus articularis superior) verursacht.

Die Beschwerden, die durch eine Spondylarthrose /ein Facettensyndrom hervorgerufen können, sind vielfältig und wenig charakteristisch. Das macht die Diagnose eines Facettensyndroms so schwierig. Da es sich um eine degenerative Erkrankung handelt, spielen für das Schmerzgeschehen meistens auch andere Erkrankungen, beispielsweise der Bandscheiben, Muskeln oder Bänder eine Rolle.

Im Gegensatz zu einem Bandscheibenvorfall, der an der gleichen Position auftretend, bei verschiedenen Menschen gleiche, reproduzierbare Beschwerden auslöst (z.B. Reflexausfall, Lähmung, Gefühlsstörungen), kann ein Facettensyndrom, auch wenn es sich um den gleichen Wirbelsäulenabschnitt handelt, bei verschiedenen Menschen unterschiedliche Krankheitszeichen (Symptome) hervorrufen.

Dennoch gibt es einige Charakertistika, die an das Vorliegen eines Facettensyndroms denken lassen. Dazu gehören:

• Tiefsitzender Rückenschmerz (Lumbago), der v.a. bei Belastung und im Tagesverlauf zunimmt und im Liegen sich bessert. Eine Lumbago muß ist in der Regel ein akutes Ereignis auf der Grundlage einer verschleißbedingten Veränderung der Wirbelsäule.
• Schlecht zu beschreibender, dumpfer Schmerz
• Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule (morgentliches Steifheitsgefühl).
• Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das Gesäß, die Leiste und/oder die Beine, wobei der Schmerz nur selten bis über die Kniegelenksregion ausstrahlt (pseudoradikuläre Ausstrahlung) und keiner Nervenwurzel zuzuordnen ist (Wurzelsyndrom; radikuläre Ausstrahlung).
• Rückenschmerzen stärker als Beinschmerzen (im Gegensatz zum Bandscheibenvorfall).
• Schmerzverstärkung bei Reklination (Rückbeugen) des Rumpfes.
• Federungsschmerz über den Wirbelgelenken.
• Rückenschmerzen beim Anheben des gestreckten Beines im liegen.
• Gefühlsstörungen (Mindergefühl = Hypästhesie) oder Missempfindungsstörungen (Parästhesien) der Beine können vorkommen (z.B. Brennen, Ameisenlaufen, Kältegefühl), sind aber eher seltener anzutreffen.
• Muskelverspannungen

Alle oben genannten Symptome sind mehr oder weniger typisch und können bei einem Facettensyndrom vorkommen, müssen es aber nicht. Auch können einzelne dieser Symptome ganz im Vordergrund stehen.

Die Krankengeschichte (Anamnese) der Patienten und das beschriebene Beschwerdebild sind Richtung weisend.

Auch die körperliche Untersuchung mit Ausschluss einer Wurzelreizsymptomatik, Druckschmerzen über den Wirbelgelenken (Federungsschmerz, medizinisch als Springing - Test bezeichnet), Schmerzverstärkung bei Reklination (Rückbeugung) und Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule liefert wichtige Hinweise für die Diagnose des Krankheitsbildes.

Bildgebende Verfahren helfen hier die Erkrankung und deren Ausmaß zu diagnostizieren.
 

Röntgenaufnahme

Prinzipiell lässt sich die Röntgenaufnahme der Wirbelsäule als Bild gebende Basisdiagnostik bezeichnen. Über die Röntgenbilder erhält der behandelnde Arzt einen Einblick in die Wirbelsäulenhaltung. Darüber hinaus können knöcherne Veränderungen (Kalksalzminderung / Osteoporose, Wirbelsäulenverkrümmungen, ein Wirbelkörperbruch, Wirbelgelenkarthrosen / Spondylarthrose, Wirbelkörperanbauten) und Bandscheibenerniedrigungen erkannt werden.

Nicht zu erkennen ist auf einer Röntgenaufnahme hingegen, inwieweit es durch die Wirbelgelenkarthrose zu einer Bedrängung von Nervenstrukturen kommt.

Hierfür sind Schnittbildverfahren wie CT (Computertomographie) und MRT (Magnetresonanztomographie) notwendig, die durch ihre Schnittführung die Weite des Wirbelkanals und die Spinalnerven (Rückenmarksnerven) in verschiedenen Ansichten darstellen können.

 

CT / MRT

Die Schnittbilddiagnostik (CT und MRT, entweder mit oder ohne Kontrastmittel) ermöglicht die Zuordnung des Schmerzes zu einem bestimmten Nerven oder einem bestimmten Wirbelsäulenabschnitt.

Mit Hilfe einer CT (Computertomographie) Untersuchung lassen sich insbesondere weitergehende Fragen bezüglich der knöchernen Struktur beantworten (z.B. Spondylarthrose, Spinalkanalstenose, Wirbelkörperbruch).

Noch wertvoller in der Wirbelsäulendiagnostik ist hingegen die MRT (Magnetresonanztomographie), die neben den knöchernen Strukturen, deutlich besser als die CT, auch die Weichteilstrukturen (Bandscheiben, Nervenwurzeln, Bänder) darstellt. Alle o.g. Erkrankungen können mit der MRT erkannt und einem bestimmten Wirbelsäulenabschnitt zugeordnet werden.

Keines der genannten Verfahren ist hingegen beweisend für ein Facettensyndrom. Selbst bei eindeutigem Nachweis einer Wirbelgelenkarthrose ist nicht gesagt, dass diese Bilddiagnose auch die Beschwerdeursache ist.

 

Zur weiteren Diagnostik eignen sich deshalb Probeinjektionen in die Wirbelgelenke.

Diagnostische Facetteninjektion

Unter Röntgenkontrolle (Bildwandler) oder CT ist es möglich gezielt die verdächtigen Wirbelgelenke zu betäuben oder zu reizen, die für die Krankheitsursache zuvor als maßgebend identifiziert wurden.

Dies kann entweder durch eine gezielte Injektion von hypertoner Kochsalzlösung (Schmerzprovokation) oder einem lokalen Betäubungsmittel (Schmerzausschaltung) erfolgen. Patienten würden in dem einen Fall eine Verstärkung ihrer typischen Schmerzen angeben, in dem anderen Fall wären sie für einige Zeit schmerzfrei.

Die Therapie der Spondylarthrose / des Facettensyndrom ist fast immer konservativ.

Da es keine kausale Therapie für eine fortgeschrittene Wirbelgelenkarthrose gibt, steht die Schmerz- und Physiotherapie im Vordergrund der Behandlung.

Hierzu gehören:

• Medikamentöse Schmerztherapie (NSAR, Opiatderivate etc.)
• Naturheilmittel, besonders ist hierbei die Teufelskralle zu nennen. Die Teufelskralle kann bei leichten Schmerzen allein und bei stärkeren Schmerzen zur Unterstützung der bestehenden Therapie eingesetzt werden. Die Teufelskralle soll die Symptome der Rückenschmerzen vermindern.
• Schmerzpflaster
• Physikalische Schmerztherapie (Stromtherapie, Ultraschall, Wärme etc.)
• Infiltrationstherapie (Wirbelgelenkinfiltrationen, Nervenblockaden, Periradikuläre Therapie, Triggerpunktinfiltrationen)
• Koagulationsbehandlung der Wirbelgelenke
• Mobilisierende, stabilisiernde Krankengymnastik / Physiotherapie
• Rückenschule
• Entlordosierendes Mieder

Eine genaue Diagnostik, die Auslotung der optimalen Therapie und eine ausreichende Schmerztherapie, sind in fortgeschrittenen Fällen am besten während eines stationären Aufenthaltes möglich.

Den größten, nicht invasiven schmerztherapeutischen Effekt, besitzen Injektionen (Spritzen), die direkt in oder an die kleinen Wirbelgelenke injiziert werden.

Therapeutische Facetteninjektion

Analog der Vorgehensweise bei der diagnostischen Facetteninjektion, wird ein Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel und Kortison in oder an die erkrankten Wirbelgelenke injiziert. Das lokale Betäubungsmittel hat einen sofort schmerzlindernden Effekt, das Kortison hat eine entzündungshemmende Langzeitwirkung.

Alternativ ist es auch möglich sich anhand anatomischer Landmarken zu orientieren und trotzdem den Bereich der Wirbelgelenke zu treffen.

Soll die Injektion direkt in das Wirbelgelenk eingebracht werden, dürfen nur geringe Volumen (0,5-1 ml) injiziert werden, da ansonsten das maximale Aufnahmevolumen des Gelenkes überschritten wird und die Gelenkkapsel reißt.

Eine Injektion um das Wirbelgelenk herum ist für einen therapeutischen Effekt allerdings ausreichend, da die Medikamente in die Gelenkkapsel der Wirbelgelenke diffundieren und ihre Wirkung ebenso gut entfalten können. Ein Vorteil ist zudem, dass auch andere evtl. Schmerz verursachende Strukturen gleichzeitig mit behandelt werden.

Die schmerzreduzierende Wirkung ist sehr schwer vorherzusagen, was nicht zuletzt an den Schwierigkeiten der Schmerzabgrenzung liegt. Sie kann einige Tage, Wochen oder auch Monate anhalten.

Thermokoagulation der Wirbelgelenke (Facettenkoagulation)

Diese Therapieform stellt einen minimal - invasiven operativen Eingriff dar.

Unter CT oder Bildwandlerkontrolle wird eine Elektrode an das Wirbelgelenk platziert und nach Sicherstellung der korrekten Lage auf 75-80°C für 90 Sekunden durch ein Radiofrequenzgerät erhitzt. Hierdurch werden die das Gelenk versorgenden (Schmerzweiterleitung), kleinen Nerven verkocht.

Nachdem der normale tiefe Wundschmerz vergangen ist, wird eine unterschiedlich lange Schmerzfreiheit bzw. –armut erreicht.

Auch hier ist der Erfolg schwer vorherzusagen. Die Schmerzlinderung kann Monate bis Jahre anhalten, wobei generell mit zunehmender Zeit ein nachlassen des therapeutischen Effektes zu erkennen ist. Eine Wiederholung der Therapie ist möglich. Die Schmerzrezidivhäufigkeit ist insbesondere in den ersten 6 Monaten ausgeprägt.

Ungünstige prognostische Faktoren sind:

• Laufendes Versicherungsverfahren
• Frühere Wirbelsäulenoperationen
• Wirkungslose Facetteninjektonen

DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion)

Sind konservative Therapiemaßnahmen nicht erfolgreich kann die Implantation eines dynamischen Implantates, das die Funktion der Wirbelgelenke unterstützt, in Betracht gezogen werden.

Es handelt sich um ein relativ neues Verfahren, welches verschiedentlich seine Tauglichkeit bewiesen hat. Eine abschließende Bewertung, unter welchen ganz bestimmten Voraussetzungen die Implantation Erfolg versprechend ist, sollte durch den Operateur erfolgen. Eine generelle Empfehlung scheint evtl. noch zu früh.

Bei dem DIAM Implantat handelt es sich um ein H-förmiges Polyäthylennetz mit einem Kern aus Silikon.

Es wird in einem relativ kleinen offenen Wirbelsäuleneingriff zwischen die Dornfortsätze zweier Wirbelköper platziert und befestigt. Die Funktion dieses Implantates besteht in einer Einschränkung des Bewegungsumfanges der Wirbelgelenke in der Beugung und Streckung. Da das Implantat unter Vorspannung zwischen die Dornfortsätze implantiert wird, kommt es gleichzeitig zu einer Druckentlastung der Wirbelgelenke.

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