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Kniescheibenbruch

Synonyme im weiteren Sinne

Patellafraktur, Kniescheibenquerbruch, Kniescheiben- längsbruch, Patellalängsfraktur, Patellaquerfraktur, Kniescheibenarthrose, Retropatelararthrose, Bruch der Kniescheibe, Fraktur der Patella, Knie

Definition

Bei einem Kniescheibenbruch frakturiert die Kniescheibe in mehrere Teile. Dabei können Längs, Quer- oder Mischbrüche entstehen. Die Therapie der Kniescheibenfraktur hängt entscheidend von der jeweiligen Bruchform ab.

Epidemiologie

Patellafrakturen machen ca. 1% aller Frakturen aus.

Ursachen

In den meisten Fällen handelt es sich um einen Sturz auf das gebeugte Kniegelenk. Durch die Gewalt des direkten Anpralls zerbricht die Kniescheibe in zwei oder mehrere Fragmente.

Bei Verkehrsunfällen kann es ebenfalls beim Anschlagen des gebeugten Kniegelenks zu einer Patellafraktur kommen. Diese Verletzungen werden neudeutsch auch als „Dashboardverletzungen“ bezeichnet.

In Ausnahmefällen kann es durch plötzliche Beugung des muskulär maximal gestreckten Kniegelenks zu einem Kniescheibenbruch kommen.

Eine weitere seltene Ursache ist das Ausrenken der Kniescheibe (Patellaluxation), wodurch es zu seitlichen Abscherungen an der Kniescheibe kommen kann.

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Einteilung

Grundsätzlich differenziert man Querbrüche, sogenannte Querfrakturen von Längsbrüchen (Längsfrakturen), die Verlauf der Beinachse brechen.

Weiterhin wird die Anzahl der Bruchfragmente in die Klassifikation miteinbezogen. Die Stellung der Fragmente gegeneinander wird ebenfalls begutachtet, so daß man von unverschobenen (nicht dislozierte) und verschobenen (dislozierte) Brüchen spricht.

Einteilung der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese)

Neben der bekannten AO Einteilung gibt es viele weitere Einteilungen, auf die wir an dieser Stelle nicht eingehen möchten.

Querfraktur

Längsfraktur

Mehrfragmentfraktur

Symptome

Ein Kniescheibenbruch / Patellafraktur verursacht Schmerzen über der Kniescheibe. Typisch ist, daß der Unterschenkel aktiv nicht gestreckt werden kann, bzw. das Kniegelenk nicht gestreckt gehalten werden kann, da die vorderen Oberschenkelmuskeln (Musculus quadriceps femoris), die Kraft über die Kniescheibe auf den Unterschenkel übertragen kann.

Durch den Bruch der Kniescheibe kommt es zu einem Bluterguß / Hämatom. Der Bluterguß zeigt sich unter der Haut als „blauer Fleck“. Die Blutung in das Kniegelenk zeigt sich als Kniegelenkserguß (intraartikulärer Erguß, blutiger Erguß = Hämarthros).

Da es sich häufig um Stürze auf die Kniescheibe als Ursache handelt, findet man häufig Schürfwunden in diesem Bereich.

Diagnose

Die Diagnose eines Knieschiebenbruchs wird in der Regel durch eine Röntgenbild gestellt.

Hiebei wird das Kniegelenk in zwei, ggf in drei Ebenen geröngt.

Nur in Ausnahmefällen werden weiter bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder Szintigraphie notwendig.

Differentialdiagnosen

Als Ursache die vergleichbare Schäden verursacht kommt ein Riß der Kniescheibensehne (Patellasehnenruptur) mit folgendem Kniescheibenhochstand oder eine Riß der Quadricepssehne mit Kneischeibentiefstand in Frage.

Als anlagebedingte Anomalitäten gibt es zweiteilig (Patella bipartita) oder treiteilig angelegte (Patella tripartita) Kniescheiben. In der Regel befindet sich das zusätzliche Knochenstück im oberen äußeren Quadranten der Kniescheibe. Da häufig diese Anomalie beidseits besteht, kann eine Röntgenaufnahme der Kniescheibe hilfreich sein.

Therapie

Der Kniescheibenbruch / Patellafraktur kann konservativ und operativ Behandelt werden. Der Kniescheibenlängsbruch und unverschobene Brüche können konservativ behandelt werden, alle andern Bruchformen sollten operativ versorgt werden.

Konservative Therapie:
Verordnung einer Knieorthese mit Einschränkung der Beweglichkeit. Die Beugung sollte innerhalb der ersten drei Wochen nicht mehr als 60° betragen und bis zur sechsten Woche nicht mehr als 90° betragen.

Das Kniegelenk sollte innerhalb der ersten drei Wochen nur mit 20 kg belastet und bis zur 6. Woche auf Vollbelastung aufbelastet werden. Bis zum Erreichen der tatsächlichen Vollbelastung muß eine Thrombosprophylaxe, z.B. mit niedermolekularem Heparin durchgeführt werden.

Von diesem Nachbehandlungsschema muß in individuellen Fällen abgewichen werden.
 

Operative Therapie:
Verschobene Frakturen mit einer Stufenbildung von mehr als 2 mm und ein Auseinanderweichen der Bruchfragmente von mehr als 3 mm sollten operativ versorgt werden. Insbesondere Querfragmentfraturen und Mehrfragmentbrüche benötigen eine operative Versorgung.

Die Entscheidung über die Art der operativen Versorgung muß dem individuellen Befund angepaßt werden.

Zur operativen Versorgung stehen sogenannte Zuggurtungsosteosynthesen, Cerclagen und Verschraubung der Fraktur zu Verfügung.

Zuggurtungen wird häufig bei Querfrakturen mit wenigen Fragmenten eingesetzt und ist somit der häufigste Versorgungstyp. Hierbei werden zwei Drähte im Längsverlauf der Kniescheibe durch beide Fragmente gebracht. Um diese zwei Drähte wird in Form einer 8 eine Drahtschlinge gelegt. Durch den Zug dieser Drahtschlingen werden die Bruchstücke wieder zusammengelegt und können verheilen.

Zusätzlich kann die Fraktur durch eine sogenannte Äquatorialcerclage, insbesondere bei Mehrfragmentbrüchen gesichert werden.

Bei Querfrakturen mit wenigen Bruchstücken kann auch alternativ eine Verschraubung vorgenommen werden.

In aussichtlosen Fällen, in denen keine stufenarme Wiederherstellung gelingt, muß über das vollständige entfernen der Kniescheibe nachgedacht werden (Patellektomie), da ansonsten sich kurzfristig eine beschwerdeverursachende Arthrose entwickelt.

Röntgenbild Kniescheibenbruch (Kniegelenk seitlich)

Kniescheibenbruch - die Kniescheibe ist im unteren Drittel zerbrochen.
Dieser Bruch ist schwierig operativ zu versorgen, da in dem kleineren unteren Fragment sich schwierig Schrauben, Drähte etc. platzieren lassen, ohne dass das Fragment weiter zerbricht.

Abbildung Drahtcerclage Kniescheibe

Röntgenbild Kniegelenk seitlich:

Zustand nach Refixation mit Drahtcerclage

  1. Oberschenkelknochen (Femur)
  2. Kniescheibe mit Drahtcerclage
  3. Schienbein (Tibia)
  4. Wadenbein (Fibula)

Abbildung nach versorgtem Kniescheibenbruch

Röntgenbild Kniegelenk von vorne:

Achterzuggurtung und Äquatorialcerclage

  1. Drahtcerclage
  2. Wadenbein (Fibula)
  3. Schienbein (Tibia)
  4. Kniescheibe (Patella)
  5. Oberschnkelknochen (Femur)

Nachbehandlung

Das Kniegelenk sollte innerhalb der ersten drei Wochen nach der Operation nur maximal 60° und bis zur 6. Woche maximal 90° gebeugt werden.
Die Belastung des operierten Beins sollte am Anfang nicht mehr als 20 kg betragen und bis zum Ende der sechsten Woche auf Vollbelastung gesteigert werden.
Von diesem Nachbehandlungsschema muß im Einzelfall abgewichen werden.
Röntgenkontrollen sollen nach 2, 4 und 6 Wochen erfolgen.

Prognose

Je kleiner der Schaden an der Kniescheibe desto besser die Langzeitprognose. Ca. 1/3 aller Patienten mit einem Kniescheibenbruch müssen trotz optimal versorgter Patellafraktur mit belastungsabhängigen oder dauernden Schmerzen rechnen.

Insbesondere bei Mehrfragmentfrakturen, Trümmerbrüchen und Brüchen die sich nur unter Stufenbildung wieder zusammenfügen lassen ist die Gefahr von dauerhaften Beschwerden vergrößert.

Das Auftreten einer Kniescheibenarthrose (Retropatellararthrose) ist nach einer Patellafraktur deutlich erhöht.

Weiterhin besteht die Gefahr einer Gelenkvernarbung (Arthrofibrose).

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