Therapie der Appendizitis,  Behandlung der Blinddarmentzündung, Erkennen einer Blinddarmentzündung

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Die Diagnose einer Blinddarmentzündung kann auch für einen erfahrenen Arzt eine Herausforderung werden. Die Symptome sind nicht immer so eindeutig und es gibt einige Diagnosen die sich mit ähnlichen Symptomen präsentieren (Differentialdiagnosen). Die variable Lage des Wurmfortsatzes (Appendix) ebenfalls ein diagnostisches Problem darstellen.

Im Arzt-Patient-Gespräch (Anamnese) sollte erfragt werden, ob es die typische Verlagerung des Schmerzes vom Mittelbauch in den rechten Unterbauch gegeben hat.

Am wichtigsten ist jedoch der Befund der körperlichen Untersuchung, bei der einige Untersuchungsmethoden wegweisend sein können.

• Ein Druckschmerz im rechten Unterbauch ist der wichtigste Leitbefund. Mit dem Schmerzmaximum im McBurney-Punkt und/oder Lanz-Punkt. Der McBurney Punkt liegt im äußerden Drittel zwischen der rechten vorderen oberen Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior) und dem Bauchnabel. Der Lanz-Punkt liegt im rechten Drittel der Linie zwischen den Beiden vorderen oberen Darmbeinstacheln.

• Das Blumberg-Zeichen ist ein Loslassschmerz auf der linken (kontralateralen) Bauchseite. Dabei wird der linke Unterbauch langsam eingedrückt und danach schnell wieder losgelassen.

• Wenn man den Dickdarm in Richtung des Zäkumpols ausstreicht kann man einen Schmerz provozieren, was man das Rovsing-Zeichen nennt.

• Wenn das Bauchfell (Peritoneum) bereits beteiligt ist, kann man beim Tasten des Bauchs eine erhöhte muskuläre Abwehrspannung (Défense musculaire) bemerken.

• Von besonderer Bedeutung ist ein Klopfschmerz (Perkussionsschmerz) im Dreieck zwischen der rechten vorderen oberen Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior), dem Bauchnabel und dem Schambeinfuge (Symphyse), dem so genannten Sherren-Dreieck.

• Beim Abhören (Auskultation) des Bauchs mit dem Stethoskop fallen bei Beginn der Entzündung zunächst lebhafte Darmgeräusche auf. Die Darmgeräusche verstummen im Verlauf, da sich mit der Entstehung einer Bauchfellentzündung (Peritonitis) eine reflektorische Darmlähmung mit drohendem Darmverschluss (Ileus) entwickeln kann.

• Im weiteren Verlauf einer komplizierenden Bauchfellentzündung zeigt sich vereinzelt ein Schmerz beim austasten des Enddarms mit dem Finger (rektal-digitale Untersuchung). Dieses Phänomen lässt auf ein Abszess oder entzündliche Flüssigkeitsansammlung im Becken schließen.

• Die Körpertemperatur sollte sowohl in der Achselhöhle (Axilla) und im Rektum gemessen werden. 50% der Erkrankten weisen ein Axillär-rektale Differenz von 1-0,8°C auf.

• Die Psoaszeichen zeigen sich wenn der Wurmfortsatz auf dem Muskulus ileopsoas, dass heißt  hinter dem Blinddarm (retrozäkal), liegt. In diesem Fall ist die Beugung des Beines im Hüftgelenk gegen Wiederstand schmerzhaft.

• Beim Chapman-Zeichen hat der Patient Schmerzen wenn er sich aus dem Sitzen aufrichtet.

In der Blutuntersuchung sollte man insbesondere auf die Entzündungswerte achten. Zu diesen Werten gehören die weißen Blutkörperchen (Leukozyten), die bei einer Infektion im Körper vermehrt sind( >12.000 Zellen/µl Blut (Leukozytose). Der Grad der Leukozytose korreliert nicht immer mit der Dringlichkeit der Erkrankung. Bei Kleinkindern kann die Leukozytenzahl besonders rasch ansteigen und bei älteren Menschen kann sie sehr niedrig sein oder gar ausbleiben.
Als zusätzlicher Parameter dient das C-reaktive-Protein (CRP). Das von der Leber gebildete CRP ist ein so genanntes Akute-Phase-Protein und steigt bei viralen und besonders bei bakteriellen Infektionen stark an.

Um eine urologische Ursache (z.B.: Blasenentzündung), die mit ähnlichen Symptomen einhergehen kann auszuschließen, sollte man immer ein Urinteststreifen (Urostix) einsetzen.

Mit der Sonographie (Ultraschall) können Bauchorgane nicht invasiv (ohne Körperverletzung) und ohne Strahlenbelastung beurteilt werden. Zum einen sendet der Schallkopf Ultraschallwellen, die von den verschiedenen Gewebearten, auf die er trifft, absorbiert oder reflektiert werden. Zum anderen empfängt der Schallkopf diese reflektierten Wellen wieder, die in elektrische Impulse umgewandelt werden und auf einem Bildschirm in verschiedener Grauabstufung dargestellt werden. Die Darstellung des Wurmfortsatzes (Appendix) in der Sonographie ist besonders schwierig und gehört in die Hände eines erfahrenen Untersuchers. Die heutigen Geräte besitzen eine hohe Auflösung, wodurch es in einem sehr hohen Prozentsatz gelingt eine Blinddarmentzündung zu diagnostizieren.  Die Untersuchung gestaltet sich zum Teil schwierig, weil die Appendix eine besonders variable Lage hat und oft von Darmgasen, die sich im Blinddarm und Dünndarm befinden, überlagert wird. Der Untersucher muss mit stetigem Druck und viel Geduld die Luftüberlagerung „wegdrücken“.  Eine gesunde Appendix hat ein Durchmesser von ca. 6 mm und besitzt eine Dreischichtung. Ein entzündeter Wurmfortsatz erscheint aufgequollen und ist größer als 8 mm. Bei einem Appendixdurchmesser zwischen 6 und 8 mm sollten wiederholte sonographische Kontrollenerfolgen, um eine Verschlechterung des Befundes schnell zu erfassen. Weitere Hinweise auf eine Entzündung sind ein Flüssigkeitssaum um den Wurmfortsatz, vermehrte Durchblutung der Appendixwand, ein Druckschmerz und eine unkomprimierbare Appendix bei gezieltem Druck. Das charakteristischste Zeichen ist jedoch die „Kokarde“ (die Appendix wirkt im Querschnitt wie eine Zielscheibe), die im Verlauf der Erkrankung immer verwaschener und echoärmer (dunkler) wirkt. Besonders wichtig ist die sichere Diagnose eines perityphilitischen Abszesses. Dabei wirkt die Darmwand zerstört (destruiert) und es imponieren echoarme Höhlen.

Bei einem plötzlichen heftigen Bauchschmerz (akutes Abdomen) kann eine Röntgenaufnahme des Bauches zwar nicht direkt eine Entzündung des Wurmfortsatzes diagnostizieren, aber unter Umständen Komplikationen ausschießen. Eine Röntgenaufnahme kann jedoch gewisse Indizien für eine Blinddarmentzündung (Appendizitis) darstellen. So kann ein stark  lufthaltiger Blinddarm (Zäkummeteorismus) mit Flüssigkeitsspiegeln im rechten Unterbauch ein wichtiger Hinweis sein. Bei Lage des Wurmfortsatzes hinter dem Blinddarm (retrozäkale Lage) und Mitentzündung der Hülle (Faszie) des Muskulus Ileopsoas kann der Psoasrandschatten im Röntgen im Vergleich zur Gegenseite verstrichen sein. Bei weit fortgeschrittener, diffuser Bauchfellentzündung kann sich das Bild einer Darmlähmung (paraytischen IIeus) präsentieren, mit stark lufthaltigen Darmschlingen und Flüssigkeitsspiegeln. Diese Spiegel entstehen durch stehende Flüssigkeit in den Darmschlingen, über welchen ein lufthaltiger Hohlraum entsteht. Die Hohlräume muten im Röntgenbild wie dunkle Halbkreise an. Wenn sich bereits ein Abszess gebildet hat, kann man unter Umständen ein Flüssigkeitsspiegel im Inneren des Abszesses erahnen, der nicht von Darmwand (extraintestinal) umgeben ist.

Bei nicht eindeutigen Krankheitszeichen für eine Blinddarmentzündung muss auch an andere Erkrankungen mit ähnlicher Symptomkonstellation gedacht werden (Differentialdiagnosen).
Im Kleinkindalter muss als Differentialdiagnosen an eine teleskopartige Darmeinstülpung (Invagination) oder Drehung des Darms samt Darmgekröse (Volvolus) gedacht werden. Aber auch ein Diabetes mellitus kann sich mit unspezifischen Bauchschmerzen manifestieren.

Schulkinder hingegen können ähnliche Symptome bei einer Darmgrippe (Enteritis) oder bei Wurmerkrankungen bieten.
Mit der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter kommen Erkrankungen wie MorbusCrohn oder Harnwegsinfekte hinzu. Bei Frauen kommen gynäkologische Erkrankungen hinzu, wie Endometriose im Darm, Eileiterentzündung (Adnexitis) und Eileiterschwangerschaft (Tubargravidität). Zudem können auch besonders ausgeprägte Menstruationsschmerzen (Dysmenorrhoe) ein ähnliches Beschwerdebild aufzeigen.

Bei Unterleibsschmerzen bei Menschen im mittleren Alter kommen noch Erkrankungen wie Nierensteine (Urolithiasis) und bei Frauen größere schmerzhafte Eierstockzysten (Ovarialzysten) in Frage.

Ältere Menschen erkranken eher an Erkrankungen wie Darmausstülpungen (Divertikel) im Zäkum, einem Zäkumkarzinom, einer ischämischen Kolitis oder an einem Darminfarkt.

Gewisse Differentialdiagnosen zeigen sich wenig altersunabhängig, wie Meckel-Divertikel, Leistenbruch (Leistenhernie), Karzinoide der Appendix und Salmonelleninfektionen (Typhus, Paratyphus).

Die einzig kausale Therapie der Appendizitis ist die operative Wurmfortsatzentfernung (Appendektomie). Das wichtigste dabei ist die schnelle Diagnosesicherung oder zumindest ein begründeter Verdacht, damit möglichst innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn operiert werden kann. Der Arzt wird zunächst eine Nahrungskarenz (Nulldiät) anordnen und die Ernährung über die Vene (parenteral) zuführen lassen. Die Kühlung des Unterbauchs mit einer "Eisblase" kann Linderung verschaffen und die die Gabe von Antibiotika (Bakterien abtötende Medikamentevor der Operation vermindert die Gefahr der Bakterienausbreitung.

Zwei Möglichkeiten der chirurgischen Wurmfortsatzentfernung bestehen:

 1. Offene Appendektomie:

Der häufigste Zugang bei einer Appendektomie ist der Wechselschnitt. Dieser Schnitt verläuft schräg von rechts oben nach links unten im rechten Unterbauch.
Nach dem Hautschnitt wird zunächst der Blinddarm aufgesucht und der Wurmfortsatz dargestellt. Der Wurmfortsatz ist, wie der Dünndarm, an einem kleinen Gekröse (Mesenterioum) an der Bauchhöhlenhinterwand befestigt. In diesem Gekröse verlaufen die Appendix-versorgenden Gefäße, die während der OP durch Unterbindungen (Ligaturen) abgebunden (Skelletierung) und dann abgetrennt werden. Danach wird die Appendix selbst abgebunden und abgeschnitten. Der danach entstandene Appendixstumpf wird mittels Tabacksbeutelnaht oder Z-Naht im Blinddarm versenkt.

2. Laparoskopische Appendektomie:

Hirunter versteht man die Entfernung des Wurmfortsatzes mit Hilfe kleinster Bauschnitte und  Einsatz einer Operationskamera (Minimal-invasive Chirurgie; Schlüssellochoperation). Der erste Schnitt wird unter dem Bauchnabel (infraumbillical) gesetzt, und über diesen eine Mini-Kamera in die Bauchhöhle eingeführt. Auf diese Weise wird die Bauchhöhle inspiziert. Über zwei weitere Schnitte (meist im linken und rechten Unterbauch) werden Arbeitsinstrumente eingebracht. In der Folge wird der entzündete Wurmfortsatz über diese Arbeitskanäle entfernt. Die Vorteile des laparoskopischen Verfahrens sind die geringe Gewebeverletzung und die gute Übersicht in der Bauchhöhle durch die Kamera.

Bei einer operativ nicht bestätigten Blinddarmentzündung ist es trotzdem vertretbar eine vorbeugende (prophylaktische) Appendektomie durchzuführen. Der Bauchraum sollte jedoch intensiv nach anderen Ursachen der Beschwerden abgesucht werden. Dabei sollte stets der Dünndarm systematisch nach einem Meckel-Divertikel untersucht werden. Bei Frauen ist die Untersuchung des weiblichen inneren Genitale von besonderer Bedeutung, da hier häufige Ursachen von Unterbauchschmerzen gefunden werden (Siehe oben).

Bei vorliegen einer anderen Ursache für die Beschwerden als eine Blinddarmentzündung, sollte die Appendix belassen werden. 

Nach dem Entfernen des Wurmfortsatzes sollte das Präparat vom Pathologen unter dem Mikroskop feingeweblich (histologisch) untersucht werden. Dabei sollte ausgeschlossen werden, dass ein bisher unentdecktes Karzinom oder Karzinoid in dem entzündeten Wurmfortsatz steckt.

Auch nach der Operation können einige Komplikationen entstehen. Dazu gehören Wundinfektionen, Abszesse, Darmlähmung mit Darmverschluss (Ileus) und eine Undichtigkeit des Appendixstumpfes (Fistel). Ein mechanischer Darmverschluss (Ileus) kann nach der Wurmfortsatzentfernung nach einigen Tagen als frühe Darmlähmung (Frühileus) bei Verklebungen durch die Wundheilung entstehen. Aber auch noch Jahre nach der OP kann durch Verwachsungen (Briden) im Bauchraum ein Spätileus entstehen.

Die postoperative Sterblichkeit liegt bei unkomplizierten Verläufen bei 0,2% und erhöht sich bei einer diffusen Bauchfellentzündung auf 10%.

Die Diagnose einer chronischen Appendizitis ist oft umstritten. Man spricht von einer chronischen Appendizitis, wenn sich wiederholte, nahezu symptomlose Entzündungsschübe des Wurmfortsatzes ereigneten, die sich jedoch von allein zurückgebildet haben. Die Symptome sind oft sehr diskret aber immer wiederkehrend. Die Operation ist nicht selten eine Verlegenheitslösung, verschafft aber dem Großteil der Betroffenen dauerhafte Linderung. In der histologischen Präparataufbereitung zeigen sich oft Verwachsungen und entzündliche Infiltrate.