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Die Reihenfolge der therapeutischen Interventionen bei akutem Herzinfarkt (Myokardinfarkt) sollte folgenden Ablauf nehmen: 

• Allgemeinmaßnahmen (Sicherung des Lebens)
• Reperfusionstherapie (Wiedereröffnen verschlossener Herzkranzgefäße)
• Prophylaxe einer koronaren Re-Thrombose
• Therapie von Komplikationen 

Man unterscheidet des Weiteren zwischen Maßnahmen in der Prähospitalisationsphase, d.h. der Zeit vor dem Eintreffen des Patienten im Krankenhaus, und der Hospitalphase, in der sich der Patient im Krankenhaus befindet.

Die Allgemeinmaßnahmen erfolgen im Idealfall schon während der Prähospitalisationsphase, also vor dem Krankenhaus.

Bei geringstem Verdacht auf einen Herzinfarkt ist eine sofortige Einweisung in die Klinik mit dem Notfallambulanzwagen in ärztlicher Betreuung notwendig. Ziel des  unverzüglichen Transportes ins Krankenhaus ist die Einleitung einer Reperfusionstherapie innerhalb von 12 Stunden nach Infarktbeginn, so dass die Herzmuskelschädigung durch den Infarkt so weit wie möglich eingedämmt werden kann.

Der Patient sollte Bettruhe halten und sich hierbei in leicht erhöhter Oberkörperlage befinden. Er erhält Sauerstoff über eine Nasensonde.

Die Gabe von Nitroglycerin (z.B. Nitrolingual^®) als Spray oder Infusion über die Vene verbessert die Durchblutung der Herzkranzgefäße (Koronarien). Das Infarktgebiet kann über Kollateralgefäße (Nebengefäße), die unter bestimmten Bedingungen ein weiteres Gebiet als das eigene Versorgungsgebiet durchbluten können, erreicht werden, so dass eine moderate Senkung der Sterblichkeit (Letalität) beim Herzinfarktpatienten möglich ist.
Gegen die starken, den Patienten körperlich beeinträchtigenden Schmerzen können Opiate (Morphin) gegeben werden, die die Schmerzintensität lindern und dadurch den Sauerstoffverbrauch des Herzens senken können.

Des Weiteren ist es möglich, dem Patienten Benzodiazepine zu verabreichen, welche beruhigende (sedierende) und angstlösende Wirkung haben.
Mit Hilfe dieser Medikamentengruppe wird eine Stressreduktion beim Patienten erreicht, der Sauerstoffverbrauch vom Herz sinkt.

Die sofortige Gabe von Acetylsalicylsäure (Aspirin^®) und/ oder Clopidogrel (Plavix^®) schon beim Verdacht auf einen Herzinfarkt senkt die Sterblichkeit am akuten Herzinfarkt um 20%. Diese Medikamente wirken einer Zusammenballung (Aggregation) der Blutplättchen (Thrombozyten) entgegen und verhindern durch diesen Wirkmechanismus eine weitere Gefäßverengung durch einen Thrombus (Gefäßpfropf) in den Herzkranzgefäßen.

Das Wachstum eines bestehenden Thrombus, der die Beschwerden beim Patienten verursacht, kann durch die Anwendung von Heparin eingedämmt werden. Es verstärkt die Wirkung des im Blut vorhandenen Antithrombins III, welches die Blutgerinnung hemmt, indem es die Auflösung (Fibrinolyse) eines Blutplättchenaggregats fördert.

Die Stabilisierung des Herzrhythmus und die Senkung des Sauerstoffverbrauchs werden durch Betablocker erreicht. Kommen sie in der medikamentösen Basistherapie bei Herzinfarkt zum Einsatz, führen sie zu einer erwiesenen Senkung der Sterblichkeit.

Ist der Herzinfarkt gesichert und dauert der Transport des Patienten ins Krankenhaus sehr lange, kann eine Thrombolysetherapie durch den Notarzt eingeleitet werden (zur Thrombolysetherapie s. weiter unten). Es ist außerdem wichtig, eintretende Komplikationen schon während des Transportes ins Krankenhaus zu behandeln und weiterführende Maßnahmen in der Klinik anzuschließen.
Ist der Patient im Krankenhaus, beginnen die Hospitalphasen-Interventionen.
Die schon begonnenen Allgemeinmaßnahmen werden unter intensivmedizinischer Kreislaufüberwachung und in Reanimationsbereitschaft (Wiederbelebungsbereitschaft) weitergeführt.

Eine schnelle Reperfusionstherapie zur Wiedereröffnung der Gefäße hat oberste Priorität:

Das konservative Therapievorgehen bei Herzinfarkt stellt die Thrombolystherapie dar. Hierbei werden Aktivatoren der Fibrinolyse per Infusion gegeben werden:

Die Medikamente

• Streptokinase
• Alteplase (r-t-PA) oder
• Reteplase (r-PA)

bewirken die Auflösung von Blutgerinnseln (Thrombolyse). Man spricht von einer systemischen Lyse, da die notwendigen Medikamente über die Vene verabreicht werden und über das Blutgefäßsystem die Herzkranzgefäße erreichen.

 Die Voraussetzungen für diese Therapie sind:

• ein frischer Herzinfarkt, dessen Beginn nicht länger als 6 Stunden zurückliegt
• sichtbare Veränderungen im EKG sowie
• das Fehlen von Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für die Behandlung.

Eine begleitende Heparintherapie, die ebenfalls der Thrombusauflösung dient, verbessert das Ergebnis der Lyse.
In ca. 70-85% der behandelten Fälle wird eine Wiedereröffnung des Gefäßes innerhalb von 90 Minuten nach der Infusion beobachtet. Die Sterblichkeit innerhalb der ersten 35 Tage nach dem akuten Infarkt kann durch die Fibrinolyse um 50% gesenkt werden.

Körperliche (klinische) Kriterien für die erfolgreiche Revaskularisierung sind das Verschwinden der Brustkorbschmerzen und eine Normalisierung der ST-Strecke im EKG, welche durch das Infarktgeschehen zuvor erhöht war. Diese klinischen Zeichen sind indirekte Kriterien der Therapieerfolgskontrolle. Der direkte Nachweis des Therapieerfolges wird durch eine Koronarangiografie (Sichtbarmachung der Durchgängigkeit der Herzkranzgefäße) gebracht.

In 20-25% der Fälle erfolgt ein erneuter Verschluss des Herkranzgefäßes nach erfolgter Lysetherapie. Deshalb sollten alle Patienten nach Abschluss dieser Therapie in ein kardiologisches Zentrum verlegt werden, wo eine Koronarangiografie zur Kontrolle des Gefäßstatus erfolgt. Eine eventuell notwendige Wiedereröffnung des erneut verschlossenen Gefäßes kann ggf. sofort angeschlossen werden.

Kontraindikationen, die gegen eine Lysetherapie sprechen, sind:

• Magengeschwür und Darmgeschwür (Ulcera)
• Augenhintergrundblutungen
• akute Kopfschmerzen
• Blutgerinnungsstörungen in der Krankengeschichte
• ein weniger als 6 Monate zurückliegender Schlaganfall (apoplex) und
• eine weniger als 1-2 Wochen vorausgegangene Operation oder ein Unfall.

Beim Vorliegen dieser Erkrankungen bzw. Bedingungen darf keine fibrinolytische Therapie durchgeführt werden, weil mit einer lebensgefährlichen Blutungskomplikation gerechnet werden muss.

Der Goldstandard der Herzinfarktbehandlung stellt die perkutane transluminale Koronarangiografie (PTCA), eine Behandlung mit Katheter, dar.
Studien belegen, dass diese Therapieoption bezüglich der Erholung des Patienten vom Herzinfarkt und dem Überleben nach Infarkt bessere Ergebnisse aufweist als die reine Thrombolysetherapie (Auflösen des das Herzkranzgefäß verschließenden Pfropfes), weshalb die PTCA der Lyse vorzuziehen ist.

Sind allerdings die technischen Möglichkeiten (Herzkatheterlabor) für die Durchführung einer Katheterintervention vor Ort nicht gegeben und ist der Transport des Patienten ins nächstgelegene Herzzentrum mit einer sehr langen Fahrt verbunden, ist die unmittelbare Lysetherapie die Therapie der Wahl.

Die akute PTCA mit oder ohne Stentimplantation ist für Patienten indiziert, die einen Herzinfarkt mit oder ohne EKG-Veränderungen erlitten haben sowie für Patienten mit instabiler Angina pectoris. Alle drei Gruppen profitieren von einer Koronarintervention.

Bei der perkutanen transluminalen Koronarangiografie (PTCA) wird ein Leistengefäß punktiert und über dieses ein Katheter (Schläuchlein) zum linken Herz, bis hin zur Aortenklappe und in die Herzkranzgefäße vorgeschoben. Der Katheter wird als Führungsdraht für einen Ballon verwendet, der im nicht aufgedehnten Zustand bis zur verengten Stelle des Koronargefäßes ins Gefäßsystem eingebracht wird. Um das Gefäß wieder durchgängig zu machen, wird der Ballon aufgeweitet (dilatiert) und die Enge geweitet. Gegebenenfalls kann ein Stent (röhrenartiges Gitternetz) an der aufgeweiteten Stelle platziert werden, der das Gefäß mechanisch offen hält.

Es ist unbedingt notwendig auch nach einer Lysetherapie eine PTCA vorzunehmen, da 20% aller mittels Thrombolyse erfolgreich behandelten Patienten ohne weitergehende invasive Maßnahme, d.h. ohne  PTCA, einen erneuten Herzinfarkt im Verlauf von 4-8 Wochen erleiden.

Eine begleitende gerinnungshemmende Langzeittherapie sollte durchgeführt werden, die der Blutplättchenverklumpung entgegenwirkt. Geeignete Medikamente sind Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin ^®) sowie Clopidogrel (z.B. Plavix ^®), die zur Gruppe der Thrombozytenaggregationshemmer gehören, also das Verklumpen, die Pfropfbildung der Blutplättchen verhindern sollen. Die Sterblichkeit der Patienten im ersten Jahr nach dem Herzinfarkt verringert sich unter diesen therapeutischen Maßnahmen um 15%, das Risiko für einen erneuten Herzinfarkt um 30%.
Liegen echokardiografisch (Herzecho/ Herzultraschall) gesicherte Blutgerinnsel (Thromben) in der linken Herzkammer vor, ist eine medikamentöse Therapie angezeigt, die als Gegenspieler zu den gerinnungsfördernden Stoffen im Blutplasma wirken. Hierzu dienen Cumarine (Gruppe der Antikoagulazien (Blutgerinnungshemmer), Marcumar ^®), die für mindestens drei Monate zum Einsatz kommen. Das Risiko für die Lösung der Thromben aus der Herzkammer und ihre Einschwemmung in die Gehirnarterien mit nachfolgendem Schlaganfall wird durch die Cumarineinnahme vermindert.

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