Bei der Erforschung von Sterilitätsursachen müssen immer beide Partner in Anbetracht gezogen werden. Dabei sollte die Erkundung andrologischer Ursachen  Vorrang haben, um die Frau nicht unnötigen invasiven Maßnahmen auszusetzen. Die Unmöglichkeit einer Schwangerschaft lassen sich zu 50% auf das weibliche Geschlecht zurückführen, während andrologische Ursachen einen Anteil von 30% ausmachen.

Andrologische Ursachen

1. Fehlbildungen(z.B. Fehlen von Hoden)
2. Hormonstörungen (z.B.Testosteronmangel infolge insuffizienter Leydig-Zellen, die für Testosteroproduktion zuständig sind)
3. Infektion (z.B.Mumps) mit Folgeschäden für Hoden
4. Varikozele (Bildung von Krampfadern im Samenstrang) mit Überhitzung der temperaturempfindlichen Spermien
5. psychische Ursachen in Form einer funktionellen Sexualstörung (Libidostörung, Erektionsstörung)

Diagnose andrologischer Ursachen

Bereits die körperliche Untersuchung mittels Betrachtung der sekundären Geschlechtsmerkmale (z.B. Ausmaß des Haarwuchses) und die Palpation des Hodens lassen erste Rückschlusse auf mögliche Fehlentwicklungen zu. Eine objektive, labortechnisch Untersuchung der männlichen Fruchtbarkeit erfolgt durch Erstellen eines Spermiogrammes.
Dieses ermöglicht wesentliche Aussagen zur Qualität des Ejakulats und  der darin befindlichen Spermien. Dabei werden das Ejakutvolumen (Norm: mehr als 2ml), deren pH (Norm:7,2-7,8) und die Spermienkonzentration (Norm:mehr als 20Millionen/ml) erhoben.
Die Gesamtspermienzahl muss mehr als 40 Millionen pro Ejakulat betragen. Diese groben Parameter reichen noch nicht aus, um den Mann als befruchtungsfähig einzuordnen. Die Beschaffenheit der Spermien liefert weitere Anhaltspunkte zur Qualität des Spermiums. Dabei spielen die Motilität (Beweglichkeit) und die Morphologie (Form) der Spermien eine wesentliche Rolle. Mehr als die Hälfte der Spermien müssen eine Vorwärtsbeweglichkeit vorweisen. Außerdem soll weniger als ein Drittel untypische Formen haben und mehr als die Hälfte muss vital sein.

Den Ursachen weiblicher Sterilität liegt die  Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane und die Physiologie des Befruchtungsvorgangs zugrunde.

a) Ovariell bedingte Sterilität(Häufigkeit von 30%)
Hier ist es wichtig die Störung der hypothalamisch-hypophysiären Achse zu erwähnen. Hypothalamus und Hypophyse stellen Glieder in einer Kette dar, die das Ovar durch Gonadotropine (Geschlechtshormone) zur Bildung von Follikeln und Eisprung anregen. Setzt eines dieser Glieder aus,so kommt es nicht zur Bildung von Gonadotropinen wie z.B. dem Follikel-Stimulierendem-Hormon (FSH) . Die Funktionstüchtigkeit des Ovars setzt aus und es können keine Follikel heranreifen. Ursache für die Anfälligkeit der hypothalamisch-hypophysiären Achse ist psychischer Stress und Hochleistungssport.

b) Tubar bedingte Sterilität(Häufigkeit von 30%)
Entzündlich bedingte Veränderungen der Eileiterschleimhaut haben Auswirkungen auf den Transport der Eizelle von Ovar zum Uterus. Denn die Schleimhaut kann so verändert sein, dass es zum Verschluss des Eileiters kommen kann. Diese Veränderungen werden häufig durch Bakterien wie den Chlamydien ausgelöst. Entzündliche Vorgänge im Bereich des kleines Beckens bilden Anheftungen mit dem Tubus aus, was seine Beweglichkeit mindert. Der Auffangmechanismus des Eileitertrichters kann nicht mehr gewährleistet werden. Denn beim Eisprung muss die Eizelle vom Trichter aufgenommen werden, um dann weiter im Eileiter transportiert zu werden.

c) uterin bedingte Sterilität(Häufigkeit von 5%)
Fehlbildungen des Uterus in Form von Uterussepten stellen ein Hindernis für die Einnistung der befruchteten Eizelle dar. Auch Schädigungen der im Uterus befindlichen Schleimhaut, dem Endometrium, behindert die Einnistung. Das Endometrium erfährt negative Veränderungen durch häufige Kürettagen (Ausschabungen) oder einer Endometritis.

d) zervikal bedingte Sterilität(Häufigkeit von 5%)
Zervixrisse oder Entzündungen sind für die Durchgängigkeit der Spermien abtragend. Besonders die Eigenschaft des Zervixschleims zur Zeit der Befruchtungsfähigkeit der Frau  kann durch einen Mangel an Östrogenen so verändert sein, dass den Spermien der weitere Aufstieg von Vagina Richtung Uterus verwehrt bleibt.

e) vaginal bedingte Sterilität(Häufigkeit von 5%)
Fehlbildungen oder Stenosen verhindern,dass es zu einem Geschlechtsakt kommt. Entzündliche Vorgänge wie Kolpitiden begünstigen eine Frühgeburt.

a) Basaltemperaturkurve:
Die Frau misst jeden Tag früh morgens vor dem Aufstehen ihre Temperatur, die dann graphisch gegen die Zeit aufgetragen wird. Die Kurve sollte im Normalfall in zwei Zyklushälften eingeteilt werden, die durch einen Temperaturanstieg in der zweiten Phase zu unterscheiden sind. Die Erhöhung der Körpertemperatur gibt einen sicheren Hinweis , ob es zu einem Eisprung gekommen ist und ob das Progesteron wirksam ist, welches für die um 0,5 Grad Celsius veränderte Temperatur verantwortlich ist.
Zeigt die zweite Phase des weiblichen Zyklus keine derartige Temperaturerhöhung, kann eine Störung der Follikelreifung vorliegen (ohne FSH keine Ovulation des dominanten Follikels). Eine weitere Begründung des ausbleibenden Temperaturanstiegs ist eine Funktionsstörung des Gelbkörpers, der Progesteron bildet.

b)Hysterosalpingographie:
Dabei wird der Patientin ein Kontrastmittel in die Gebärmutterhöhle verabreicht, welches sich über die Eileiter bis hin zur freien Bauchhöhle ausbreitet. Unter Aufnahme von Röntgenbildern kann man Verschlüsse und Ausweitungen des Eileiters erkennen. Darüberhinaus kann man in der Gebärmutter Myome sichtbar machen.

c) Hystersalpingo-Kontrastsonographie:
Der Unterschied zu der oben dargestellten Hystersalpingographie ist das schonendere Kontrastmittel. Dieses kann mittels Ultraschall erkannt werden und benötigt keine Röntegnstrahlen.

d) Laparoskopie:
Es handelt sich dabei um einen minimal invasiven Eingriff in Form einer Bauchspiegelung. Hierbei erhält man eine direkte Ansicht auf die Tuben. Man kann im Gegensatz zur Hysterosalpingographie die Beweglichkeit der Tuben überprüfen und Verwachsungen mit dem umliegenden Becken erkennen. Durch die Blauinstillation kann auch hier die Tubendurchgängigkeit untersucht werden. Der große Vorteil der Laparoskopie ist, dass am Tubus selbst Eingriffe vorgenommen werden können wie die Lösung von Verwachsungen.

e) Farnkrauttest:
Anhand dessen kann die Spinnbarkeit des Zevixschleims ermittelt werden. Verläuft der Farnkrauttest positiv, was sich durch eine Bildung von Kristallen im Schleim der Zervix äußert, dann finden die Spermien optimale Bedingungen für einen Durchgang vom Muttermund zur Gebärmutter.

f) Gynäkologischer Abstrich:
Auf einem Watteträger wird ein Abstrich von Zellen im Muttermundbereich gewonnen. Dieser Abstrich kann auf Veränderungen der cervikalen Schleimhaut und auf mögliche bakterielle überprüft werden.

Bei der Frau

• ovariell = eierstockbedingt
  Ovulationsauslöser wie z.B. Clomifen oder Cyclofenil stimulieren die körpereigene Produktion von Gonadotropinen wie FSH und LH (Luteinisierendes Hormon). Sie werden zu Beginn des Zyklus in niedriger Dosis eingenommen. Sie sollten in Kombination mit Östrogenen eingenommen, weil Ovulationshemmer die antiöstrogen wirken und damit die Durchgängigkeit des Zervixschleims mindern. Die Nebenwirkungen der Einnahme von Ovulationsauslösern ist eine übermäßige Anregung der Ovarien, sodass dort Zysten entstehen können. Außerdem besteht die Gefahr von Mehrlingsschwangerschaften, wenn es potenziell mehr Eizellen zu befruchten gibt.
  Wenn der weibliche Organismus nicht in der Lage ist ausreichend selbstständig Gonadotropine zu sezernieren, müssen diese in Form des Humanen menopausalen Gonadotropins (HMG) und dem Humanen Choriongonadotropins (beta HCG) verabreicht werden. Das HMG gewinnt man aus dem Urin menopausaler Frauen und enthält FSH und LH in gleichem Verhältnis. Dieses dient zur Follikelreifung. Das HCG veranlasst dann den Eisprung. Bei der Gabe von Gonadotropinen ist zu beachten, dass sie zusammen mit GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon)-Analoga gegeben werden müssen. Das GnRH kommt aus dem Hypothalamus und  sorgt für die Ausschüttung von FSH und LH aus der Hypophyse. Selbst bei unzureichender Gonadotropinproduktion wirkt diese geringe Menge  trotzdem auf die Reifung von Follikeln. Dies muss bei der Therapie unterbunden werden, da sonst die Follikel nicht einheitlich reifen können und es zu einer vorzeitgen Bildung von Gelbkörpern kommt. Man beginnt mit der Gabe von Gonadotropinen am dritten Zyklustag und verabreicht diese subkutan in geringer Dosis.
  Bei Störung der Abgabe von GnRH aus dem Hypothalamus kann dieses ersetzt werden durch Zyklemat, welches pulsatil alle 90 Minuten von einer  tragbaren Minipumpe freigesetzt wird.
  
  
• tubar = eileiterbedingt
  Wie bereits oben erwähnt kann mittels Laparoskopie eine Salpingolyse also eine Beweglichkeit der Tuben (Eileiter) wiederhergestellt werden. Auch die Öffnung von Tubenverschlüssen ist möglich.
  
  
• uterin = gebärmutterbedingt
  Verwachsung (Synchien) lassen sich abtragen und Myome durch Myomenukleation entfernen. Uterussepten können hysteroskopisch korrigiert werden. Der Nachteil von Eingriffen an der Gebärmutter ist, dass sie eventuell nicht erhalten werden kann, wenn zum Beispiel eine Myome in Überzahl vorhanden sind.
  Mehr hierzu finden Sie auch unter unserem Thema: Myom
  
  
• zervikal = gebärmutterhalsbedingt
  Die durch Abstrich diagnostizierte Entzündungen des Muttermundes können mit Antibiotika behandelt werden. Ist die Spinnbarkeit und damit die Durchgängigkeit des Zervixschleimes für die Spermien nicht gegeben, liegt ein Mangel an Östrogenen vor, der subsituiert werden kann.
  
  
• vaginal = scheidenbedingt
  Bei Missbildungen kann der chirurgische Eingriff nicht umgangen werden. Beim Vorliegen von Kolpitiden müssen diese medikamentös behandelt werden. Die Auswahl der Medikamente richtet sich nach der Art der Infektion (Bakterien oder Pilzen).

Beim Mann

Liegt eine Störung von Anzahl,Motilität und Morphologie der Spermien vor, wird mit Testosteron bzw.Antiöstrogenen dagegen vorgegangen. Zeigen die Spermien lediglich eine gestörte Motilität, werden diese über mehrer Monate mit Kallikrein behandelt.

Reproduktionstechniken

a) Homologe Insemination (künstliche Besamung der Frau)

Die Indikation hierfür ist die verminderte Qualität des männlichen Spermas. Dabei liegt zu wenig Ejakulat und eine zu niedrige Spermienkonzentration vor. Bei der Frau findet man eine zervikale Sterilität vor. Durch Aufbereitung der Spermien mittels Kallikrein und deren Übergang in ein befruchtungsfähiges Stadium kann man zum Schluss eine positive Selektion von vitalen und motilen Spermien durchführen.

b) Heterolge Insemination
Der Unterschied zu der obigen Methode besteht nur darin, dass das Samengut von einem Spender stammt. Die heterloge Insemination kommt in Frage, wenn eine männliche Infertilität feststeht. Bedenklich sind jedoch die weiteren psychosomatischen Konsequenzen für den Vater, der durch das Kind ständig an seine Zeugungsunfähigkeit erinnert wird. Juristische Schwierigkeiten ergeben sich ,wenn das Kind später die Identität seines biologischen Vater klären will.

c) In-vitro-Fertilisation
Hierbei wird eine transvaginale Punktion eines reifen Follikels vorgenommen, um reife Eizellen zu gewinnen. Die Eizelle wird dann später 100000 Spermien ausgesetzt, um die Wahrscheinlichkeit einer Befruchtung zu erhöhen. Die in-vitro-Fertilisation lässt sich in drei Phasen beschreiben:

• In der ersten Phase der Stimulation ist die Zielsetzung die Ausreifung eines dominaten Follikels: Dabei wird mit GnRH vorbehandelt, damit die körpereigene GnRH Produktion unterdrückt wird und der Arzt damit die Kontrolle über die einheitliche und gleichmäßige Entwicklung von Follikeln hat. Die wachsen unter Gabe von HMG heran und geben die Eizelle unter beta-HCG Gabe ab.
• In der zweiten Phase wird der Follikel punktiert, was mittels Ultraschall geschieht. Der Inhalt des Follikels wird abgesaugt und die reife Eizelle gewonnen. Diese kommt in den Brutschrank.
• In der dritten Phase muss diese reife Eizelle kultiviert werden. Erst nach 3 bis 6 Stunden sind die Eizellen so aufbereitet, dass sie mit den Spermien zusammengebracht werden können. Nach 20 Stunden untersucht man die Eizelle auf Vorkernen, was ein Beleg für die erfolgreiche Befruchtung ist. Denn erst wenn das Spermium in die Eizelle eingedrungen ist, kann diese ihre zweite Reifeteilung beenden,was sich mit der Ausbildung des Vorkerns  bemerkbar macht. Nach 40 Stunden überträgt man 3 befruchtete Eizellen in die Gebärmutter.

intrazytoplasmatische Spermieninjektion
Gelingt in der dritten Phase der In-vitro-Fertilisation keine Befruchtung der Eizelle, so gibt die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion die Garantie für die Vereinigung der beiden Geschlechtszellen. Dieses Methode benötigt nur einen Samenfaden des männlichen Patienten, der dann direkt mittels Kanüle in das Plasma der Eizelle injiziert wird. Selbst männliche Patienten ohne Spermien im Ejakulat können von dieser Methode profitieren, da die Samenfäden direkt aus dem Hoden bzw. Nebenhoden gewonnen werden können.