Tachykardia absoluta, Tachyarrhythmia absoluta, Herzrasen, Herzjagen

Vorhofflattern bzw. -flimmern ist eine vorübergehende (intermittierende oder paroxymale) oder dauerhafte (permanente) Herzrhythmusstörung mit ungeordneter Tätigkeit der Herzvorhöfe.
Beim Vorhofflattern kontrahieren die Vorhöfe mit Frequenzen von über 250-350 Schlägen pro Minute. Beim Vorhofflimmern werden Frequenzen von 350 bis 600 Schlägen pro Minute erreicht. 4% der über 60jährigen haben Vorhofflimmern. Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmia absoluta ist die häufigste Form der supraventrikulären Tachykardien. Die Vorhöfe führen chaotische Aktionen aus, bei denen das Blut nicht mehr effektiv in die Kammern gepumpt wird. Dank der Filterfähigkeit des AV-Knotens werden nur einige der elektrischen Potentiale die aus dem Vorhof kommen auf die Kammer übertragen, so dass die Kammern tachykard (schnell) kontrahieren, es aber nicht zum Kammerflattern kommt. Die Überleitung der Potentiale ist jedoch absolut arrhythmisch, deshalb spricht man von einer Tachykardia absoluta.

Das Vorhofflattern/-flimmern ist also eine Erkrankung der Vorhöfe, hat aber auch Auswirkungen auf die Herzkammern. Ein länger bestehendes Vorhofflattern/-flimmern ist mit dem Leben vereinbar, auch wenn es Risiken birgt.

Symptome treten vor allem bei den paroxymalen (anfallsweisen) Formen auf und sind stark abhängig von der Frequenz, die auf die Kammern übergeleitet wird. Der Betroffene empfindet Schwindel, Herzklopfen und Herzstolpern. Bei starker Tachyarrhythmie kann außerdem die körperliche Leistungsfähigkeit eingeschränkt sein bis hin zur Atemnot und dem sie begleitenden Angstgefühl. Daneben kann eine Polyurie (vermehrtes Urinvolumen) auftreten. Außerdem lässt sich ein Pulsdefizit feststellen; das heißt einzelne Herzaktionen, die man mit dem Stethoskop am Herzen hört, führen nicht zu einem Pulsschlag.

Vorhofflattern/-flimmern kann bei allen Erkrankungen des Herzens auftreten, die mit einer Schädigung oder Überdehnung der Vorhöfe einhergehen. Krankheiten, die oft zu Vorhofflimmern führen:

• Herzinsuffizienz (das Herz hat nicht genug Kraft, um das gesamte Blut aus den Kammern und Vorhöfen zu pumpen, es bleibt immer ein Rest zurück. So kommt es Schritt für Schritt zu einer Dehnung z.B. der Vorhöfe)
• Mitralklappenerkrankungen (die Mitralklappe trennt den linken Vorhof
  von der linken Kammer, ist sie z.B. durchlässig, wird bei jeder Kammerkontraktion Blut in den Vorhof gepumpt, der so überdehnt wird.
• Stoffwechselstörungen, z.B. Schilddrüsenüberfunktion
  

Als grundlegender Mechanismus des Vorhofflatterns/-flimmerns werden multiple Reentry-Kreisläufe angesehen. Während einer normalen Herzaktion erlischt jedes Potential nach Erreichen der Kammermuskulatur, da sie dann nur von schwer oder überhaupt nicht erregbarem Gewebe umgeben ist. Man sagt das Gewebe ist refraktär. Die Zellen müssen sich erst von dem gerade vorbeigezogenen Potential “erholen“.  Bei einem geschädigten Areal von Herzzellen kann die Weiterleitung von Potentialen verlangsamt sein.  Diese Erregung kann das geschädigte Areal nun aber in der Gegenrichtung durchlaufen, da sie es zu einem Zeitpunkt erreicht, wo es möglicherweise nicht mehr refraktär ist. Die Gefahr dabei besteht in einem Wiedereintritt („reentry“) der Erregungswelle in das umgebende Gewebe, wenn diese nicht mehr refraktär ist. Es kann sich eine Erregung ausbilden, die sich sozusagen selbst unterhält.

Als Folge des Vorhofflimmerns kann eine Abnahme des Herzzeitvolumen auftreten, weil die Vorhöfe mit ihrer Pumpfunktion nicht mehr nicht mehr zur Füllung der Kammern beitragen. Zusätzlich keine eine dauerhafte Kammertachykardie durch Weiterleitung über den AV-Knoten zu einer Schädigung der Kammermuskulatur führen, das kann z.B. zu einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) führen. Am gefährlichsten jedoch ist der verlangsamte Blutfluss in den überdehnten Vorhöfen. Da keine geordnete Kontraktion mehr zustande kommt, gibt es Stellen, an denen das Blut fast steht. Dadurch können sich im Vorhof Blutgerinnsel bilden, die zu Schlaganfällen oder Lungenembolien führen können.

Wichtig ist die Klassifikation des Vorhofflatterns/-flimmerns. Anhand verschiedener Fragen muss das Risiko durch Komplikationen abgeschätzt werden.

• Liegt eine permanente oder eine paroxymale Form vor?
• Wie lange dauern die einzelnen Episoden des Vorhofflimmerns?
• Liegen auslösende Krankheiten zugrunde? Und wenn ja, welche?
• Welche Auswirkung hat das Vorhofflimmern auf den Kreislauf?
• Besteht dieGefahr eines herzbedingten Blutgerinnsels?

Ein hohes Risiko besteht bei anderen Embolien oder Schlaganfällen in der Vorgeschichte des Patienten. Auch bei einer Mitralstenose als Grunderkrankung ist das Risiko für Komplikationen erhöht. Weitere Risikofaktoren sind hoher Blutdruck, Diabetes mellitus und eine manifeste Herzinsuffizienz.

Die Diagnose Vorhofflattern/-flimmern wird über die Klinik (schneller, unregelmäßiger Puls mit Pulsdefizit) und EKG, wenn notwendig Langzeit-EKG gestellt.

Im EKG beobachtet man unregelmäßige Abstände zwischen den QRS-Komplexen. Die Grundlinie zwischen den QRS-Komplexen ist von kleinen Ausschlägen (Flimmerwellen) gekennzeichnet (am deutlichsten in Ableitung V1 zu erkennen)

Zusätzlich zur reinen Diagnostik der Rhythmusstörungen wird meist eine TEE zum Ausschluß von Vorhofthromben gemacht. Bei einer TEE (Trans-oesophageale Echokardiographie) wird in der Speiseröhre ein Ultraschallkopf bis auf Höhe der Vorhöfe geführt. So können Blutgerinnsel gefunden werden, die sich gebildet haben.

Sofern möglich, sollte eine kausale Therapie angestrebt werden, die die Grunderkrankung behandelt.

Vorhofflimmern, das akut auftritt, verschwindet meist nach Einleitung der Therapie spontan. Bleibt es bestehen, so muss zwischen zwei gleichwertigen Therapiekonzepten entschieden werden: Die Frequenzkontrolle und die Rhythmuskontrolle.

Wesentliches Therapieziel ist bei beiden Konzepten die Verbesserung der Kreislaufsituation, sowie das Verhindern von Komplikationen durch Blutgerinnsel.

Frequenzkontrolle: (die Geschwindigkeit der Herzaktionen soll gesenkt werden)

Medikamentöse Frequenzkontrolle: Zum Einsatz kommen hier Digitalispräparate (v.a. bei zusätzlicher Herzinschwäche) und Antiarrhythmika der Klasse II (Betablocker, z.B. bei zugrunde liegender Schilddrüsenüberfunktion) oder Calciumkanalantagonisten wie Verapamil. Probleme ergeben sich durch die Nebenwirkungen der Medikamente. Problematisch ist, dass gerade antiarrhythmische Medikamente (v.a. Klasse I Antiarhythmika) selbst als Nebenwirkungen Arrhythmien auslösen können, insbesondere bei vorgeschädigtem Herzen. Die Verordnung dieser Art von Medikamenten muss also sehr gut überlegt werden.

Wenn in selten Fällen die medikamentöse Behandlung nicht ausreicht, um die Frequenz unter Kontrolle zu bringen, kann die Möglichkeit einer AV-Knotenablation (Ablation = Abtragen und Veröden von unerwünschtem Gewebe durch Stromdosen) mit nachfolgendem Einsatz eines Schrittmachers.

Rhythmuskontrolle: = Regularisierung (auch Kardioversion genannt) des Vorhofflatterns/-flimmerns =  Überführen in einen Sinusrhythmus.

Voraussetzung:

• das Vorhofflattern/-flimmern besteht nicht länger ca.12 Monate
• die therapierbaren Ursachen sind beseitigt
• kein Vorliegen einer fortgeschrittenen Herzerkrankung

Die Aussicht auf Erfolg beim Regularisierungsversuch verringern sich bei:

• zu starker Dehnung des Vorhofes
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• zu langem Zeitraum, in dem die Arhythmie besteht

Besteht das Vorhofflattern/-flimmern länger als 48 h muss vor dem Versuch einer Regularisierung über vier Wochen eine Antikoagulationstherapie (sie beseitigt eventuelle Blutgerinnsel) durchgeführt werden (zur Therapie mit Antikoagulanzien siehe unten).

Nach der Regularisierung erfolgt in jedem Fall eine Antikoagulation (medikamentöse Blutverdünnung).

Medikamentöse Kardioversion: Bei Patienten ohne eine zugrundeliegende Herzerkrankung erfolgt diese mit Klasse I Antiarrhythmika

Bei Patienten mit Herzerkrankung werden meist mit Amidaron - einem Antiarrhytmika der Klasse III - behandelt. Die Behandlung erfolgt stets unter stationärer Kontrolle.

Patienten, die nur zeitweise auftretende Störungen haben, können eventuell nach Schulung mit einer „pill in the pocket“ ausgestattet werden. Sie nehmen ihre Tablette dann einfach bei Bedarf, Voraussetzung ist die Herzgesundheit.

EKG-getriggerte Kardioversion: Hierbei werden zwei Elektroden an den Brustkorb angebracht und mit einer Gleichstromdosis versucht den Herzrhythmus wieder herzustellen. Siehe hierzu Defibrillation (gleiches Prinzip). Vorteil ist die sofortige Einsetzung der Wirkung und die Vermeidung der medikamentösen Nebenwirkungen, Nachteil ist die höhere Belastung des Patienten und die größere Gefahr embolischer Komplikationen (z.B. Schlaganfall).

Rezidivprophylaxe: Die Rezidivrate nach elektrischer Kardioversion beträgt nach einem Jahr bis zu 75 %. Daher werden zur Rezidivprophylaxe die oben genannten Antiarrhythmika eingesetzt: Amidaron ist dabei am wirkungsvollsten, aber mit vielen Nebenwirkungen und Kontraindikationen verbunden. Zur Rezidivprophylaxe können auch Betablocker eingesetzt werden. Wegen der Gefahr der proarrhythmischen (Arrythmie fördernden) Wirkungen ist die medikamentöse Therapie jedoch nur selten indiziert.

Das Für und Wieder beider Therapieansätze:

Pro-Rhythmuskontrolle:

• bei der Frequenzkontrolle allein werden meist die Kreislaufprobleme nicht behoben, die Vorhöfe schlagen immer noch unregelmäßig, das gepumpte Blutvolumen schwankt.
• Ist besonders geeignet, wenn das Vorhofflimmern erst kurz (unter 48 h) besteht oder im Rahmen akuter Erkrankungen aufgetreten ist und keine große Vorhofdehnung besteht

Pro-Frequenzkontrolle:

• geringe subjektive und objektive Symptome
• bei allen Fällen, in denen die Rhythmuskontrolle nicht besonders geeignet ist (langes Bestehen, Vorhofdehnung, mehrere Rezidive)

Bei der Antikoagulationstherapie wird mit Hilfe bestimmter Medikamente die Gerinnbarkeit des Blutes beeinflusst (coagulare = lat. für stocken). Ziel ist es, das Blut weniger gerinnbar zu machen und so die Bildung von Gerinnseln (Thromben) zu verhindern.

Antikoagulantien, die hierzu eingesetzt werden, wären ASS (z.B. Aspirin) oder Marcumar (ein Vitamin-K-Gegenspieler).

Hat das Vorhofflattern/-flimmern länger als 48 h angehalten, ist vor einer Kardioversion eine solche Therapie notwendig.

Nach einer Kardioversion wird grundsätzlich eine Antikoagulation für vier Wochen eingeleitet.

Ob auch sonst eine Prophylaxe gegen Gerinnsel notwendig ist, entscheidet man anhand der Faktoren Alter, Herzerkrankung und bestimmter Risikofaktoren:

Die Prognose ist stark abhängig von der Grunderkrankung. Zwischen der Anwendung der einzelnen Therapieformen (Frequenz- oder Rhythmuskontrolle) bestehen keine wesentlichen prognostischen Unterschiede.