Osteonekrose

Definition

Als eine Osteonekrose (auch: Knochennekrose, Knocheninfarkt) bezeichnet man einen Infarkt von einem gesamten Knochen oder dem Teil eines Knochens, welcher zu einem Absterben von Gewebe (= Nekrose) führt.
Prinzipiell können Osteonekrosen in jedem Knochen des Körpers vorkommen (sogar in der Großzehe: Morbus Renander). Es gibt allerdings einige bevorzugte Lokalisationen. Dazu gehören unter anderem der Hüftkopf, die kniegelenksnahen Anteile des Oberschenkelknochens und des Schienbeins, der Oberarmkopf und die Wirbelkörper.
Betroffen von diesem Krankheitsbild können Menschen jeden Alters sein.

Ursachen

Ein Knocheninfarkt entsteht durch den Verschluss von einem Blutgefäß, das für die Versorgung des jeweiligen Knochen(abschnitt)s verantwortlich ist. Dadurch wird das Gewebe an dieser Stelle nicht mehr (ausreichend) mit Blut, Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, wodurch es abstirbt.
Für einen solchen Verschluss gibt es eine Vielzahl von Gründen.
Je nach der zugrundeliegenden Ursache unterscheidet man verschiedene Formen von Osteonekrosen:
Es gibt die septische Osteonekrose, die entweder während oder als Folge einer Infektion zustande kommt und die aseptische Knochennekrose, bei welcher dieser Erkrankung keine Infektion zugrunde liegt.
Häufig ist hier dann eine Verletzung (Trauma) die Ursache, weshalb diese Variante auch (post)traumatische Knochennekrose genannt wird. Eine besondere Form der Osteonekrose ist die Entstehung im Rahmen der Therapie mit Bisphosphonaten, die sich meistens im Kieferknochen manifestiert. Bisphosphonate sind Medikamente, welche zum Beispiel zur Behandlung einer Osteoporose eingesetzt werden. Sie lagern sich an die Oberfläche von Knochen an sorgen dafür, dass der Abbau von Knochen gehemmt wird. Gleichzeitig hemmen sie allerdings auch die Neubildung von Blutgefäßen im Knochengewebe, wodurch besonders Knochen, die zum Beispiel durch ein Trauma oder einen Infekt vorgeschädigt sind, besonders anfällig werden.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Transiente Osteoporose

Symptome

Das Hauptsymptom bei einer Osteonekrose ist ein starker Schmerz der betroffenen Region. Häufig geht dieser auch mit einem eingeschränkten Bewegungsumfang einher.
Wenn es sich um einen gelenknahen Teil des Knochens handelt, dann kann es außerdem zu einem Gelenkerguss beziehungsweise einer Schwellung des Gelenks kommen.

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Um in der Orthopädie erfolgreich behandeln zu können, bedarf es einer gründlichen Untersuchung, Diagnostik und Erhebung der Krankengeschichte.

Gerade in unserer sehr ökonomisierten Welt, bleibt zu wenig Zeit, um die komplexen Erkrankungen der Orthopädie gründlich zu erfassen und damit eine zielgerichtete Behandlung einzuleiten.

In die Reihe der "schnellen Messerzücker" möchte ich mich nicht einreihen.

Ziel jeder Behandlung ist die Behandlung ohne eine Operation.

Welche Therapie nachhaltig die besten Ergebnisse erzielt, kann nur nach Zusammenschau aller Informationen (Untersuchung, Röntgenbild, Ultraschall, MRT, etc.) beurteilt werden.

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Knie

Die Osteonekrose ist auch für das Knie, beziehungsweise das untere Ende des Oberschenkelknochens, eine typische Erkrankung. Ist das Knie betroffen, so spricht man in der medizinischen Fachsprache vom „Morbus Ahlbäck“ (Synonym: aseptische Knochennekrose des Knies).

Ursache für das Absterben der Knochensubstanz ist in erster Linie eine Störung der regulären Durchblutung des gelenkbildenden Oberschenkels. Ausgelöst wird diese Minderdurchblutung über verschiedene Mechanismen.
Nach schweren Unfällen oder Gewalteinwirkung beispielsweise kann es zur Beschädigung kleinster Gefäße und damit zur Unterversorgung des Oberschenkelknochens kommen. Darüber hinaus lässt sich beobachten, dass die Osteonekrose im Knie häufig bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen entsteht.
Auch der regelmäßige Konsum von Tabakwaren und/oder Alkohol kann in einen Zusammenhang mit der Entstehung der Osteonekrose im Knie gebracht werden. Obwohl es sich beim Morbus Ahlbäck um eine eher selten auftretende Form der Osteonekrose handelt, konnte aus Beobachtungen der Krankheitsfälle geschlossen werden, dass viele Patienten in der Vorgeschichte mit Bisphosphonaten gegen Osteoporose behandelt wurden. Demzufolge lässt sich auch ein Zusammenhang zwischen der langfristigen Einnahme von Bisphosphonaten und dem Auftreten der Osteoporose im Knie annehmen.

Die typischen Symptome des Morbus Ahlbäck sind plötzlich auftretende, starke Schmerzen im Knie. Diese Schmerzen können sowohl im Anschluss an eine Bagatellverletzung, als auch ohne erkennbaren Grund entstehen. Ein Patient der an Osteonekrose im Knie leidet verspürt diese Schmerzphänomene nicht bloß während oder im Anschluss an Belastungsphasen. Ein typisches Symptom des Morbus Ahlbäck ist vor allem der sogenannte Ruhe- oder Nachtschmerz. Darüber hinaus lassen sich bei der körperlichen Untersuchung von Patienten mit Osteonekrose im Knie Schwellungen und ein eingeschränkter Bewegungsumfang beobachten. Die Behandlung kann in solchen Fällen meist nicht-chirurgisch über eine hyperbare Sauerstofftherapie (kurz: HBO), eine Stoßwellentherapie und die Einnahme von Schmerzmitteln erfolgen. Ein operativer Ersatz der betroffenen Knochenanteile ist nur in sehr ausgeprägten Fällen nötig.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter Hyperbare Sauerstofftherapie

Sprunggelenk/Talus

Das Sprunggelenk stellt die gelenkige Verbindung zwischen dem Bein und dem Fuß dar. Im oberen Sprunggelenk (Articulatio talocruralis) artikulieren hauptsächlich die unteren (distalen) Enden des Schienbeins (Tibia) und des Wadenbeins (Fibula) mit dem Fuß, vor allem mit dem sogenannten Sprungbein (Talus).
Die häufigste Form einer Osteonekrose im Sprunggelenk bzw. Sprungbein (Talus) ist die sogenannte Osteochondrosis dissecans. Bei der Osteochondrosis dissecans handelt es sich um eine aseptische Knochennekrose eines umschriebenen Gelenkflächenareals, die mit dessen Abstoßung einhergehen kann. Es kommt also zu einem knorpelnahen Knochensterben. Die Erkrankung trifft gehäuft im Wachstumsalter oder im jungen Erwachsenenalter auf und wird mit häufigen Verletzungen des Fußgelenks (traumatische Genese) zum Beispiel durch "Umknicken" in Verbindung gebracht. Prädisponiert scheinen auch junge Menschen zu sein, die viel Sport treiben.
Symptomatisch zeigt die Osteochondrosis dissecans sich durch Schmerzen im oberen Sprunggelenk, die unter Belastung auftreten und in Ruhe nachlassen. Eine Therapie ist bei Kindern meist konservativ durch Ruhigstellung möglich, wohingegen bei Erwachsenen in der Regel eine operative Refixierung unabwendbar ist. Die Therapie sollte möglichst frühzeitig begonnen werden, da es sonst mit Fortschreiten der Erkrankungen zu Verschleiß an Knorpel und Knochen des Gelenks kommen kann (Arthrose). Meist ist bei einer Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenks das Sprungbein (Talus) betroffen. Am häufigsten ist die obere innere Kante des Talus (Trochlea tali, Sprungbeinrolle) betroffen. Diese trägt den größten Teil des Gewichts, der auf dem Gelenk lastet, was wiederum auf eine belastungsabhängige Genese der Osteochondrosis dissecans hinweist.

Zu einer weiteren speziellen Knochennekrose zählt der Morbus Renander, bei dem das Sesambein der Großzehe befallen ist.

Kiefer

Die langfristige Einnahme von Bisphosphonaten kann in allen knöchernen Strukturen zum Absterben von Knochengewebe führen. Während dieses Phänomen im Bereich des Knies recht selten ist, lässt sich eine Bisphosphonat-induzierte Osteonekrose im Kiefer jedoch häufiger beobachten.
Des Weiteren stehen auch Arzneimittel aus der Gruppe der Steroide im Verdacht Osteonekrosen des Kiefers und des Knies zu provozieren.

Patienten die an Osteonekrose im Kiefer leiden weisen in der Regel eine deutliche Instabilität des Knochens auf. Je nach Lokalisation der abgestorbenen Knochenanteile kann die Osteonekrose sogar zum Verlust vollkommen gesunder Zähne führen. Die Behandlung betroffener Patienten erfolgt in den meisten Fällen durch das Einsetzen von körpereigenem Knochen der aus dem Kieferkamm gewonnen wird. Bei weniger ausgeprägter Osteonekrose kann auch das bloße Ruhigstellen dabei helfen die Regeneration des Knochens anzuregen und die Stabilität des Kiefers wiederherzustellen. Gerade bei Kindern gilt das Ruhigstellen des Kiefers als Therapie der Wahl.

Hüfte

Auch die Osteonekrose der Hüfte wird in erster Linie durch eine Störung der Durchblutung der knöchernen Strukturen ausgelöst. Im Bereich des Hüftgelenks wird diese Durchblutungsstörung meist durch hohe Blutfettwerte, beziehungsweise eine Störung des Fettstoffwechsels provoziert.
Darüber hinaus gilt der regelmäßige Konsum von Tabakwaren und/oder Alkohol als Risikofaktor für die Entstehung einer Osteonekrose der Hüfte.

Betroffene Patienten klagen in der Regel zu Beginn über Schmerzen in der Leistengegend. Klassischerweise nehmen diese Schmerzen unter Belastung (beim Gehen) deutlich zu und nehmen in Ruhephasen wieder ab.
Um schwere Schäden der Hüfte zu vermeiden sollte bei Verdacht auf Osteonekrose der Hüfte schnellstmöglich eine umfassende Diagnostik eingeleitet werden. Die Therapie gliedert sich in nicht-operative und chirurgische Maßnahmen. In erster Linie sollte die erkrankte Hüfte mit orthopädischen Hilfsmitteln entlastet werden. Darüber hinaus erscheint die Einnahme durchblutungsfördernder Arzneimitteln bei Patienten mit Osteonekrose der Hüfte als sinnvoll. Bei ausgeprägten Fällen kann eine operative Versorgung der abgestorbenen Knochenanteile notwendig werden.

Handgelenk (Mondbein/Kahnbein)

Eine Osteonekrose des Mondbeins (Os lunatum) wird auch Morbus Kienböck oder Lunatummalazie genannt. Es handelt sich hierbei um eine aseptische Knochennekrose des Mondbeins, welches sich in der Mitte der hinteren (proximalen) Reihe der Handwurzelknochen befindet. Das Mondbein bildet zusammen mit den beiden anderen proximalen Handwurzelknochen, dem Kahnbein (Os scaphoideum) und dem Dreieckbein (Os triquetum), und der Speiche (Radius) des Unterarms das Handgelenk (Articulatio radiocarpalis). Prädisponierend für eine Osteonekrose des Mondbeins ist eine mechanische Belastung (z.B. das Bedienen eines Presslufthammers) oder eine anatomische Variante, bei der die Elle (Ulna) verkürzt ist. Die Osteonekrose äußert sich durch Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Der Arzt untersucht den betroffenen Knochen außerdem auf Druckschmerzhaftigkeit. Typische Veränderungen wie Zysten, Konturveränderungen oder Arthrosezeichen zeigen sich im konventionellen Röntgen erst in späteren Stadien, weshalb bei Verdacht auf eine Osteonekrose des Mondbeins eine magnetresonanztomographische Bildgebung durchgeführt werden sollte. Im frühen Stadium werden dem Betroffenen Schmerzmittel verschrieben und eine physikalische Therapie durchgeführt. In späteren Stadien ist eine operative Gelenkversteifung (Arthrodese) oder die Verkürzung der Speiche (Radius) indiziert. In seltenen Fällen muss das Mondbein operativ entfernt und durch Silikon ersetzt werden.
Ebenso wie das Mondbein (Os lunatum) kann auch das Kahnbein (Os scaphoideum) von einer Osteonekrose befallen sein, man spricht dann von einem Morbus Preiser. Die Betroffenen klagen über belastungsabhängige Schmerzen mit Projektion auf die anatomische Tabatière und die radiale (daumenwärts gelegene) Handgelenksregion. Desweiteren kann es zu Bewegungseinschränkungen, Überwärmung, Schwellung und Kraftminderung kommen. Klinisch wird auf Druckschmerzhaftigkeit über dem Kahnbein geprüft. Auch hier erfolgt die Therapie stadienabhängig konservativ oder chirurgisch.

Diagnose

Die Diagnostik bei Verdacht auf eine Osteonekrose beginnt mit der Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und einer körperlichen Untersuchung. Bei dieser werden sowohl der befallene Knochen als auch das entsprechende Gelenk Funktionsprüfungen unterzogen.
Anschließend werden bildgebende Verfahren eingesetzt. Konventionelle Methoden wie die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und die Röntgenaufnahmen zeigen meist erst in späten Stadien typische Veränderungen des Knochens. Früher und sicherer kann die Diagnose „Osteonekrose“ mithilfe einer Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) erfolgen, die am besten mit Kontrastmittel durchgeführt wird.

Therapie

Die Therapie der Wahl hängt bei Osteonekrosen von mehreren Faktoren ab. Manchmal genügt es schon, den betroffenen Körperteil eine Zeit lang zu schonen und nicht mit Gewicht zu belasten, also rein konservativ zu behandeln.
Dank dieser Ruhepause ist dann nicht selten sogar eine Spontanheilung zu erreichen.
In schlimmeren Fällen hilft jedoch nur noch ein operativer Eingriff. Auch hier gibt es wiederum mehrere Möglichkeiten. Bei kleinen Nekrosen kann schon eine Anbohrung des Knochens (Pridie-Bohrung) genügen, ansonsten werden auch Knochentransplantation (je nach Befall entweder mit oder ohne Knorpel) und der Einsatz von Gelenkersätzen (totale Endoprothesen, TEP) durchgeführt.

Verlauf

Der Verlauf von Osteonekrosen unterscheidet sich von Person zu Person. Er ist vor allem abhängig von:

  • Alter des Patienten
  • individuell vorliegende Risikofaktoren
  • dem Auslöser
  • Ausmaß und Lokalisation des Knocheninfarktes

Je näher sich das abgestorbene Knochengewebe am Gelenk befindet und je größer dieses Gebiet ist, desto schwerwiegender ist im Allgemeinen der Verlauf dieser Erkrankung.
Prinzipiell ist alles möglich, von der Spontanheilung bis hin zur totalen Zerstörung von Knochen.

Weiterführende Informationen

Weitere Informationen zum Thema Osteonekrose finden Sie hier:

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