Mastoiditis

Mastoiditis, Warzenfortsatzentzündung, Ohr, Mittelohrentzündung

Englisch: Mastoiditis

Die Mastoiditis ist eine eitrige Entzündung der knöchernen Zellen des Warzenfortsatzes, die pneumatisiert, d.h. mit Luft gefüllt, sind.

Diese Zellen stehen in Verbindung mit der Paukenhöhle (Cavum tympani=Teil des Mittelohr), welche die Gehörknöchelchen enthält.

Lesen Sie mehr zu dem Thema unter: Eiter im Ohr

Die Mastoiditis ist eine Komplikation einer akuten Mittelohrentzündung (Otitis media), die nicht vollständig ausgeheilt ist.
Gründe für die ausbleibende Heilung sind folgende:

• erschwerter Wundwasserabfluss aus dem Ohr
• Wahl des falschen Antibiotikums (falsche Therapie) der Mittelohrentzündung
• sehr aggressive (virulente) Erreger oder
• schlechte Abwehrlage des Patienten

Diese Komplikation der akuten Mittelohrentzündung ist selten geworden, da die antibiotische Therapie zur Verfügung steht und die Bestimmung eines Antibiogramms zur Identifikation des Erregers und dessen Resistenzlage (Überprüfung der Wirksamkeit verschiedener Bakterien abtötender Medikamente (Antibiotika)) die Auswahl des optimalen Medikaments ermöglicht.

Die Krankheitserreger einer Mastoiditis sind immer Bakterien. Am häufigsten findet man hier Pneumokokken, aber auch Streptococcus pyogenes, welches Scharlach auslöst oder Haemophilus influenzae. Neben diesen häufigen Keimen findet man ein weites Spektrum an weiteren Bakterienstämmen als Krankheitserreger.

Obwohl die Mastoiditis immer bakteriell verursacht wird, kann sie auch in Folge einer viralen Mittelohrentzündung (Otitis Media) entstehen. In diesem Fall kommt es zu einer sogenannten Superinfektion. Dabei siedeln sich Bakterien in der durch die Viren angegriffenen Schleimhaut des Mittelohrs an, verbreiten sich stark und dringen schließlich in die Mastoidhöhlen vor.

Eine Mastoiditis wird durch Krankheitskeime bakterieller Natur verursacht, die als solche prinzipiell ansteckend sind. Allerdings beschränkt sich die Entzündung nicht nur auf das Mastoid, sondern ist meist Folge einer Mittelohrentzündung, welche wiederum meist durch das Aufsteigen eines entzündlichen Prozesses aus dem Nase-Rachen-Raum entsteht. Hierbei kann es sich um Krankheiten wie Erkältungen oder Rachenentzündungen handeln.

Da die Mastoidhöhlen einen nach außen abgeschlossenen Raum bilden, ist eine direkte Ansteckung an der eigentlichen Mastoiditis fast ausgeschlossen. Allerdings kann die ursächliche Infektionskrankheit, welche auch der Auslöser für Mittelohrentzündung und Mastoiditis war, sehr wohl auf eine andere Person überspringen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die infizierte Person im weiteren Krankheitsverlauf ebenfalls eine Mittelohrentzündung oder Mastoiditis erleiden wird. Im Normalfall erleidet die betroffene Person nur die gewöhnliche Form der ursprünglichen Infektionskrankheit, in deren Verlauf natürlich eine erneute Otitis Media mit darauf folgender Mastoiditis auftreten kann.

Die Beschwerden einer Mittelohrentzündung (Ohrenschmerzen) klingen nicht ab, sondern bestehen weiterhin oder nehmen an Intensität noch zu.
Fieber tritt erneut auf und Blutbildveränderungen / Veränderungen der Laborwerte mit Anstieg der Entzündungswerte C-reaktives Protein (CRP), Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG-Erhöhung) sowie der weißen Blutkörperchen (Leukozytose) sind zu diagnostizieren.

Der Ohrenbefund zeichnet sich folgendermaßen aus:

• die hintere obere Wand des Gehörgangs, der das Antrum mastoideum (Warzenfortsatz) benachbart ist, senkt sich in Folge von Entzündung und Sekretansammlung / Eiteransammlung ab
• Druckschmerz auf dem Warzenfortsatz (von außen tastbarer Knochen hinter dem Ohr);
• Im Röntgenbild zeigen sich Verschattungen, die auf eine Entzündung mit Flüssigkeit (Sekret) hinweisen;
• Liegt ein Angriff des Knochens im belüfteten (pneumatisierten) Knochenraum vor, ist dies in einer Computertomographie - Aufnahme (CT) des Felsenbeins (Teil des Schläfenbeins) zu sehen.

Der Durchbruch des Eiters, der sich in den belüfteten Zellen des Warzenfortsatzes bildet, kann auf verschiedenen Wegen erfolgen:

• Subperiostalabszess
  Es tritt eine teigige Schwellung auf dem Warzenfortsatz hinter dem Ohr auf, so dass die hintere Ohrmuschel verstreicht. 
  Lesen Sie mehr zum Thema: Schwellung hinter dem Ohr
  
  Des Weiteren besteht eine große Druckschmerzhaftigkeit. Später kommt es zu einer starken Rötung dieses Bereichs und einer Eiterhöhlenbildung (Abszessbildung).
• Zygomaticitis
  Der Eiterdurchbruch erfolgt durch den Jochbogenansatz und äußert sich in einer Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit des Bereichs vor dem Ohr. Die Lider können geschwollen sein und dam Patienten fällt oftmals das Öffnen des Kiefers auf Grund von Schmerzen (Kieferklemme) schwer.
• Bezold-Mastoiditis
  Der Eiter gelangt unter den Musculus sternocleidomastoideus, dem Muskel für die Kopfneigung zur gleichen Seite. Der seitliche Teil des Halses ist geschwollen und druckschmerzhaft, die Patienten nehmen eine Schonhaltung zur Verringerung der Schmerzen ein (Kopfschiefhaltung).

Nicht immer muss eine Mastoiditis akut verlaufen und dabei schwere Krankeitssymptome verursachen.

In Folge einer lang anhaltenden Mittelohrentzündung (Otitis Media) kann es auch zu einer chronisch verlaufenden Form der Mastoiditis kommen, welche nur sehr unspezifische Symptome zeigt. Deshalb spricht man in diesem Fall auch von einer maskierten Mastoiditis. Aufgrund ihres schleichenden Verlaufs kann sie über Monate unbemerkt bestehen bleiben. Vor allem die Hauptsymptome der Mastoiditis wie Fieber oder starke Schmerzen und Rötung des Mastoids können hierbei völlig fehlen. Die Beschwerden sind meist unspezifisch, wie etwa anhaltende Kopfschmerzen oder Müdigkeit.

Aufgrund der Nähe zum Hirngewebe ist allerdings auch eine chronische Mastoiditis eine potenziell sehr gefährliche Erkrankung. Bei einer schlecht oder nicht ausheilenden Otitis Media ist deshalb besondere Vorsicht geboten.

Zur Diagnose und vor allem auch zur präoperativen Darstellung einer Mastoiditis ist ein CT das Schädels Mittel der Wahl.

Das CT bietet gegenüber dem konventionellen Röntgen vielfältige Vorteile bei der Mastoiditis. Gefährliche intrakraniale Komplikationen, welche bei einem Durchbruch der Entzündung in den Hirnschädel auftreten, lassen sich ausschließen. Durch Darstellung sämtlicher angrenzender Strukturen kann der Operateur wichtige Informationen über die beste Vorgehensweise gewinnen, sollte ein Eingriff notwendig sein.

Die Mastoidzellen erscheinen bei einer akuten Mastoiditis aufgrund des eitrigen Entzündungsprozesses eingetrübt. Greift die Entzündung den Knochen an, so gehen die feinen Septen, welche die einzelnen kleinen Kammern des Processus Mastoideus unterteilen, zugrunde. Auch dies lässt sich im CT gut darstellen und wird als Knocheneinschmelzung bezeichnet. Wesentlich schwieriger dagegen ist die Diagnose einer schleichend verlaufenden chronischen Mastoiditis.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema: Computertomographie (CT)

Neben dem CT steht mit dem MRT eine weitere Form der Bildgebung zur Verfügung. Da diese Technik allerdings aufgrund ihrer Funktionsweise in der Darstellung von festem Gewebe wie Knochen dem CT unterlegen ist, wird sie selten gezielt zum Ausschluss einer Mastoiditis eingesetzt.

Trotzdem kann es vorkommen, dass aufgrund der Symptome wie Kopfschmerzen ein MRT durchgeführt wird, in dem dann eine Mastoiditis erkannt wird. Als Hinweis dient hierbei hauptsächlich eine verstärkte Flüssigkeitsansammlung in den Mastoidzellen. Dies reicht allerdings noch nicht als eindeutiger Beweis einer Mastoiditis. Weitere Hinweise sind beispielsweise eine Kontrastverstärkung der Schleimhaut oder sichtbare Störungen des Durchflusses in den Mastoidhöhlen.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema: MRT

Die entzündungsbedingte Einschmelzung des Knochens im luftgefüllten System des Mittelohrs macht eine sofortige chirurgische Behandlung notwendig und kann nicht allein mit Medikamenten behandelt werden.
Hierbei werden die entzündeten Zellen entfernt und die Durchgängigkeit der Verbindung zum Mittelohr sichergestellt.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema: Therapie der Mastoiditis

Ist eine Mastoiditis bereits fortgeschritten, so reichen die Gabe von Antibiotika und eine Eröffnung des Trommelfells zur Behandlung nicht mehr aus. In diesem Fall wird eine Mastoiditis operativ behandelt.

Hierbei wird unter Vollnarkose der Knochen hinter dem Ohr eröffnet, um infizierte Bereiche zu entfernen und die eitrige Entzündung auszuräumen. Der Eiter wird durch dünne Röhrchen, sogenannte Drainagen abgeleitet. Man unterscheidet zwischen der einfachen oder der radikalen Mastoidektomie.

Bei der einfachen Mastoidektomie wird lediglich der betroffene Teil des Knochens entfernt, umliegende Strukturen dagegen bleiben erhalten.

Bei einer stark eitrigen Mastoiditis kann dieser Eingriff alleine nicht ausreichend sein. In diesem Fall führt der Operateur eine radikale Mastoidektomie durch. Hierbei werden neben dem Mastoid auch Teile der Paukenhöhle und die Hinterwand des äußeren Gehörgangs entfernt. Dadurch entsteht eine größere Höhle mit Anschluss an den äußeren Gehörgang, die durch den Arzt leichter gereinigt werden kann. Da hierbei allerdings die Strukturen des Mittelohres meist ebenfalls entfernt werden müssen, kann eine schwerwiegende Schwerhörigkeit auf der betroffenen Seite die Folge sein. Dank moderner Operationsmethoden kann in bestimmten Fällen auch bei einer radikalen Mastoiditis eine normale Hörfunktion erhalten bleiben.

Unabhängig von der nötigen Operationstechnik wird immer eine zusätzliche stationäre Therapie mit Antibiotika durchgeführt. Dies dient der Abtötung von möglicherweise noch im Körper vorhandener Bakterien.

Eine Mastoidektomie wird immer stationär im Krankenhaus durchgeführt. Auch wenn die eigentliche Operation meist relativ kurz dauert und schnell zur Besserung führt, ist ein Verbleib im Krankenhaus von etwa einer Woche aufgrund der postoperativen Behandlung mit Antibiotika nötig. Die Antibiotikagabe erfolgt dabei im Normalfall über einen venösen Zugang und muss hoch dosiert werden, um sämtliche noch vorhandenen Bakterien abzutöten. Die Operationswunde verheilt aufgrund ihrer geringen Größe meist sehr schnell. Bei Entlassung aus dem Krankenhaus sind die meisten Patienten bereits beschwerdefrei.

Aufgrund der Knochenzerstörung ist es möglich, dass auch die Gehörknöchelchen zerstört werden und die Schallleitungs- und Schallverstärkungsfunktion des Mittelohr erheblich eingeschränkt ist:
Es kann sich heraus eine Schwerhörigkeit entwickeln.

Der Angriff / Entzündung des knöchernen Warzenfortsatzes (Mastoiditis) kann zu einer Gangbildung zum Bogengangsystem (Gleichgewichtsorgan) führen, was zu Drehschwindelattacken (Schwindel) führen kann.

Die Entzündung kann bis in das Innenohr sowie den Fazialiskanal oder sogar in die Schädelhöhle (Meninigitis) vordringen.

Da das Cholesteatom zu den oben genannten schweren Komplikationen mit Hirnbeteiligung (z.B. Meningitis) führen kann, ist eine chirurgische Versorgung notwendig.

Zunächst wird als Operationsvorbereitung eine konservative Behandlung mit antibiotischen Ohrentropfen (z.B. Ciprofloxacin) durchgeführt, die gegen Pseudomonas aeruginosa, den häufigen, für die Entzündung verantwortlichen Erreger, wirken.

Ziele der operativen Behandlung sind die vollständige Entfernung des Cholesteatoms, die Ausheilung der Knochenheilung, die Verhinderung von otogenen (das Ohr betreffenden) Komplikationen, die Wiederherstellung einer funktionsfähigen Gehörknöchelchenkette und der Verschluss des Trommelfelldefektes zum Abschluss der Paukenhöhle in Richtung des äußeren Gehörgangs.

Es existieren sowohl eine geschlossene als auch eine offene Operationstechnik.

Bei der offenen Technik wird eine Knochenhöhle geschaffen, die die Paukenhöhle, die Warzenfortsatzhöhle und die von der Entzündung betroffenen Warzenfortsatzellen umfasst. Das Cholesteatom wird ausgeräumt, das heißt die hornbildenden Hautzellen entfernt und außerdem eine breite Verbindung zum äußeren Gehörgang hergestellt.

Bei der geschlossenen Technik erfolgt eine sogenannte Mastoidektomie, d.h. der Warzenfortsatz, dessen Zellen lufthaltig und mit Schleimhaut ausgekleidet sind, wird vollständig ausgeräumt, so dass nur noch seine knöchernen Wände bestehen bleiben.

Sind auch die Gehörknöchelchen vom Perlgeschwulst angegriffen, kann eine Tympanoplastik, die Rekonstruktion des Schallleitungsapparates, erforderlich sein. Dieser Eingriff wird nach der Entfernung des Cholesteatoms vorgenommen.

Man unterscheidet die fünf Grundtechniken nach Wullstein der Tympanoplastik (Wiederherstllung der Gehörknochelchenkette):

• Typ I - Myringoplastik (Trommelfellplastik)
  Liegt ein Trommelfelldefekt und eine intakte, schwingungsfähige Gehörknöchelchenkette vor, wird der Trommelfelldefekt gedeckt / verschlossen und eine Verbindung mit den Knöchelchen hergestellt.
• Typ II - Ossikuloplastik
  Bei defekter Gehörknöchelchenkette werden fehlende Teile ersetzt oder eine Überbrückung der nicht vorhandenen Teile vorgenommen.
• Typ III
  Ist die Übertragungskette defekt und nicht mehr funktionsfähig, wird durch die Operation für eine direkte Schallübertragung vom Trommelfell bzw. einem eingesetzten Transplantat aufs Innenohr gesorgt.
• Typ IV
  Die Schalldruckübertragung erfolgt ohne die Gehörknöchelchenkette.
• Typ V
  Fensterungsoperation: Trommelfell und Steigbügel werden bei dieser Methode miteinander verbunden.

Eine Gehörverbesserung kann durch diese Operation erreicht werden, wenn die Ohrtrompete (Tube) durchgängig und das Innenohr funktionsfähig ist.