Lokalanästhesie

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Lokalanästhesie

Synonyme

lokale Betäubung, Regionalanästhesie, Spinalanästhesie

Englisch: toponarcrosis

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Einleitung

Die Lokalanästhesie ist definiert als eine örtliche Schmerzausschaltung von Nerven und Leitungsbahnen, ohne dabei das Bewusstsein zu beeinträchtigen. Außerdem ist die Lokalanästhesie immer reversibel und kann sowohl bei operativen Eingriffen oder schmerzhaften Untersuchungen, als auch zur Schmerztherapie, eingesetzt werden.

Wirkungsweise von Lokalanästhesie

Die Lokalanästhesie ist ein Mittel zur lokalen Betäubung und haben keine suchterzeugende oder euphorisierende Wirkung. Alle Lokalanästhetika wirken in den Zellen und blockieren dort Natriumkanäle. Durch diese Kanäle strömt Natrium bei einer Zellerregung aus der Zelle und depolarisiert die Zelle. Diese Depolarisation erregt daraufhin die nächste Zelle und über die Nerven kommt es zur Fortleitung des Signals bis in das Gehirn. Sind diese Kanäle blockiert, kann es keine Weiterleitung und damit keine Schmerzempfindung in dem anästhesierten Bereich geben. Je nach Dosierung des Anästhetikums können auch die Kalium- Kanäle in den Zellen blockiert werden. Dies führt zusätzlich zur Ausschaltung der Druck- und Temperaturempfindungen.

Neben Ausschaltung der sensiblen Empfindungen wie Schmerz und Temperatur können auch die motorischen Fähigkeiten anästhesiert werden, sodass für einige Zeit die Beweglichkeit in bestimmten Muskelgruppen unmöglich wird.

Regionalanästhesieverfahren

: Lokalanästhesie

Es gibt verschieden Möglichkeiten, eine Lokalanästhesie durchzuführen. Zum einen die Rückenmarksnahen Anästhesien. Hierzu gehören die Spinalanästhesie und die Epiduralanästhesie (auch Periduralanästhesie/ PDA genannt). Bei diesen Verfahren werden die Nervenfasern direkt an ihrem Austrittspunkt aus den Wirbelkörpern blockiert.
Deswegen spricht man auch von einer zentralen Nervenblockade. Haupteinsatzgebiete dieser Verfahren sind Operationen der Beine, bis zur Leiste, sowie geburtshilfliche oder urologische Eingriffe. Da die Patienten bei einer Regionalanästhesie wach und bei vollem Bewusstsein sind, ist es wichtig, vorher die genauen Abläufe zu erklären.
Die Komplikationen einer rückenmarknahen Anästhesie sind gering, können aber bei falscher Injektion zu Problemen führen. Abhängig von der Injektionsstelle kann eine Lähmung der Atemmuskulatur und damit zu einem subjektiven Gefühl der Atemnot führen. Außerdem kann es besonders bei hohen Anästhesien zu einer ausgeprägten Gefäßerweiterung führen, wodurch das Herzzeitvolumen und der Blutdruck stark abnehmen. Dies kann durch Volumengabe und viel Flüssigkeit vor der Anästhesie verhindert, bzw. behandelt werden. Nach der Behandlung können Kopfschmerzen auftreten. Die genaue Ursache hierfür ist ungeklärt, die Fachwelt diskutiert die Kopfschmerzen in Folge eines Liquorverlustes oder in Folge einer entzündlichen Hirnnervenreizung. Neurologische anhaltende Schäden sind hingegen sehr selten.

Spinalanästhesie

Bei der Spinalanästhesie der Lokalanästhesie wird das Anästhetikum in den Liquorraum nahe des Rückenmarks injiziert. Um Verletzungen des Rückenmarkes zu vermeiden, wird das Anästhetikum unterhalb des 3. Lendenwirbels gespritzt. Da das Rückenmark beim Menschen langsamer wächst als die Wirbelkörper, befinden sich im Bereich unterhalb des 1. Lendenwirbelkörpers in der Regel nur noch die Nervenwurzeln im Liquor. Um unter keinen Umständen das Rückenmark zu verletzen, sollte das Anästhetikum in den Zwischenwirbelbereich L3/4 injiziert werden.

Die Punktion dieser Lokalanästhesie kann am sitzenden oder auf der Seite liegenden Patienten durchgeführt werden. Zur Anästhesie gibt es dann zwei Möglichkeiten. Es kann direkt eine Gabe Anästhetikum gespritzt und die Nadel anschließend wieder entfernt werden, oder es wird ein Dauerkatheter angelegt. Dies ist ein dünner Kunststoffkatheter, der über die Nadel in den Liquorraum eingeführt wird. Der Vorteil eines liegenden Katheters ist die Möglichkeit der Nachinjektion bei Operationen und die postoperative Analgesie. Die Medikamente sind für gewöhnlich schwerer als der Liquor und breiten sich deswegen lagerungsabhängig aus. So kann über die Patientenlagerung, aber auch über die Höhe des Injektionsortes und über Menge und Dichte des Anästhetikums die Betäubung der Lokalanästhesie gesteuert werden.

Epiduralanästhesie

Auch die Epiduralanästhesie gehört zu den rückenmarksnahen Anästhesien. Anders als bei der Spinalanästhesie wird hier das Anästhetikum nicht direkt in den Liquorraum, sondern in den Duraraum gespritzt. Da das Anästhetikum vor Wirkeintritt durch die harte Hirnhaut diffundieren muss, dauert es 20-30 min, bevor eine Betäubung eintritt. Zudem muss mehr Anästhetikum injiziert werden. Wie bei der Spinalanästhesie wird das Anästhetikum in den Zwischenwirbelraum L3/4 injiziert. Sie kann aber auch in den anderen Bereichen der Wirbel durchgeführt werden, da nicht direkt in den Liquorraum gestochen wird, und damit für das Rückenmark keine Gefahr besteht. Dennoch sollte nach dem Einstich die korrekte Lage des Katheters/ der Nadel kontrolliert werden um eine spinale Lage auszuschließen. Die Dosis Anästhetikum, die bei der Epiduralanästhesie gegeben wird kann bis zu 5mal so hoch sein und würde bei einer Fehllage zu einer viel zu starken Spinalanästhesie führen. Indikation für eine Epiduralanästhesie sind länger dauernde Eingriffe, eine längere postoperative Schmerztherapie und die Geburtshilfe.

Neben den rückenmarksnahen Anästhesien gibt es auch noch die Möglichkeit der peripheren Nervenblockade. Dabei wird das Anästhetikum in unmittelbare Nähe des Nervengeflechts oder einzelner Nerven gespritzt und ermöglicht so eine Betäubung, die auf das Operationsgebiet begrenzt ist. Vorteil einer solchen Anästhesie ist eine geringe Komplikationsrate im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie. Dennoch können Nebenwirkungen auftreten, da relativ große Mengen Lokalanästhetikum injiziert werden müssen. Dies kann zu Nebenwirkungen im Gehirn oder an den Gefäßen und dem Herz führen. Deswegen ist es wichtig, das Anästhetikum langsam in einzelnen kleinen Dosen zu spritzen, um mögliche Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen. Die Gefahr einer Nervenverletzung ist gering, da spezielle atraumatische Nadeln genutzt werden und mit Hilfe eines Ultraschallgeräts oder eines Nervenstimulators die Nervenlage genau bestimmt werden kann. Auch bei einer peripheren Anästhesie ist es möglich einen Dauerkatheter anzulegen. Dies ermöglicht eine postoperative Schmerzbehandlung und eine längere Operation.

Lokalanästhesie bei Arm und Schulterverletzungen

: Lokalanästhesie bei Schulterverletzungen

Die axilläre Blockade (Lokalanästhesie) ist die einfachste Form der Betäubung im Bereich der Schulter. Dabei wird das Anästhetikum nahe der Arterie im Bereich der Achselhöhle gespritzt. Da die Arterie sehr gut zu tasten ist, braucht es hierzu keine Ultraschallkontrolle oder eine Nervenstimulation. Allerdings laufen die Nerven in diesem Bereich nicht alle zusammen, weshalb eine einzelne Einstichstelle nicht sicher ausreicht um den gesamten Arm zu betäuben.
Durch dieses Verfahren sind Operationen im Bereich des unteren Armes und der Hand möglich. Kontraindikationen für eine solche Blockade sind eine Vorschädigung des Plexus brachialis, eine Entzündung der Lymphbahnen in diesem Bereich, sowie eine vorausgegangene Brustentfernung mit Entfernung der Lymphknoten.

Eine weitere Möglichkeit der Lokalanästhesie in diesem Bereich ist die vertikale infraklavikuläre Blockade, die auch Eingriffe am Oberarm zulässt. Dabei wird unterhalb des Schlüsselbeins eingestochen. Um die Gefahr einer Lungenverletzung zu vermeiden, wird der Einstich unter Ultraschallkontrolle oder mit Hilfe eines Nervenstimulators durchgeführt.
Aufgrund der Lokalisation besteht auch die Gefahr einer Punktion der axillären Arterie. Da in diesem Fall eine Blutstillung schwierig ist, darf die Gerinnung des Patienten nicht beeinträchtigt sein. Weitere Kontraindikationen sind eine Lungenfunktionsstörung, sowie eine Lähmung des N. phrenicus der anderen Seite. Dieser innerviert das Zwerchfell und würde bei beidseitiger Lähmung zu einer Ateminsuffizienz führen, da das Zwerchfell der Hauptatemmuskel ist.

Die dritte Möglichkeit der Betäubung in diesem Bereich ist die interskalenäre Blockade. Dabei befindet sich die Einstichstelle oberhalb des Schlüsselbeins und erlaubt deswegen auch eine Schulteroperation. Aufgrund der vielen nahe verlaufenden wichtigen Arterien und Nerven ist eine genaue Kontrolle des Einstichs durch Ultraschall oder die Nervenstimulation Vorraussetzung für die Durchführung einer solchen Anästhesie. Diese Lagebedingungen setzen deswegen auch die Funktion der entsprechenden Nerven auf der anderen Seite voraus. Denn auch hier kann der Zwerchfellnerv gelähmt werden und damit die Atmung unmöglich machen. Auch der Nervus recurrens verläuft in dieser Gegend. Er ist für die Öffnung der Stimmritze verantwortlich und führt bei einseitiger Lähmung zu Heiserkeit. Ist der Nerv allerdings beidseits gelähmt, ist die Stimmritze geschlossen und behindert so die Atmung. Auch eine Lungenfunktionsstörung gilt als Kontraindikation für eine solche Betäubung. Des Weiteren besteht bei dieser Lokalanästhesie die Gefahr der Injektion in die A. vertebralis, die das Gehirn mit Blut versorgt und deswegen bei Anästhetikumgabe zu schwersten toxischen Reaktionen und Krampfanfällen führen kann. Ähnlich gefährlich wäre eine Injektion in den Epiduralraum oder den Spinalraum.

Zusammenfassung

Die Lokalanästhesie bringt viele Vorteile mit sich und werden aufgrund der geringen Komplikationen heutzutage häufig eingesetzt. Der Patient ist dabei wach und ansprechbar und die Belastung des gesamten Kreislaufs ist deutlich geringer als bei einer Vollnarkose. Dennoch ist es wichtig, vorsichtig mit diesen Substanzen umzugehen, da sie bei falscher Injektion oder Dosierung zu starken und auch lebensgefährlichen Komplikationen führen können. Aus diesem Grund ist es wichtig, die genaue Lage der Nerven und nahe gelegenen Strukturen mit Hilfe der Bildgebung zu kontrollieren.

Haupteinsatzgebiete der Lokalanästhesien sind Operationen in bestimmten Bereichen, die Geburtshilfe und eine Langdauernde Schmerztherapie. Im Laufe der Zeit haben sich vielfältige Methoden zur Betäubung entwickelt, die eine sehr genau lokalisierte Anästhesie möglich machen.