Inhalt:
Außenknöchelbruch, Fibulafraktur
Synonyme
Malleolarfraktur, Bimalleolarfraktur, Trimalleolarfraktur, Weber - Frakturen, Bruch des Wadenbeins, Außenknöchelfraktur, Innenknöchelbruch, Knöchelbruch, Sprunggelenksluxationsfraktur
Definition
Sprunggelenksfrakturen sind Brüche der Sprunggelenksgabel (Innen- und Außenknöchel) unterschiedlichen Ausmaßes. Sie stehen mit 10% der Frakturen an dritter Stelle der häufigsten Frakturen des Menschen.
Begriffserklärung
- Malleolarfraktur = Außen- oder Innenknöchelfraktur
- Bimalleolarfraktur = Außen- und Innenknöchelfraktur
- Trimalleolarfraktur = Außen- und Innenknöchelfraktur plus Fraktur der Schienbeinhinterkante
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Ursachen
Der Außenknöchelbruch ist in über 80% der Fälle Folge einer traumatischen Verrenkung (Subluxation/Luxation) des Sprungbeines aus der gelenkbildenden Knöchelgabel, meistens durch einen Fehltritt oder Sturz (Umknickverletzung) verursacht. Eine direkte Gewalteinwirkung als Ursache ist selten.
Je nach Fußstellung im Moment der Verletzung und Größe der einwirkenden Kraft treten unterschiedliche Verletzungsmuster auf (siehe Klassifikationen).
Klassifikation
Die im klinischen Alltag gebräuchlichste Einteilung der Sprunggelenksfrakturen / Fibulafraktur ist die nach Danis und Weber (Weber 1966). Sie bezieht sich ausschließlich auf die Frakturhöhe des Wadenbeins in Bezug auf die Syndesmose:
- Weber A: Fraktur der Außenknöchelspitze unterhalb der Syndsmose. Syndesmose immer intakt.
- Weber B: Fraktur des Außenknöchels auf Höhe der Syndesmose. Syndesmose meist verletzt, jedoch nicht notwendigerweise mit resultierender Instabilität der Sprunggelenksgabel.
- Weber C: Fraktur des Außenknöchels oberhalb der Syndesmose. Syndesmose immer zerrissen mit resultierender Instabilität der Sprunggelenksgabel.
Ist nicht nur der Außenknöchel von der Fraktur betroffen wird im klinischen Alltag unterscheiden zwischen:
- Bimalleolarfraktur: Außen- und Innenknöchelfraktur
- Trimalleolarfraktur: Außen- und Innenknöchelfraktur plus Fraktur der Schienbeinhinterkante (hinteres Volkmann-Dreieck)
- Trümmerfrakturen: Zerstörung des knöchernen Sprunggelenkes mit Beteiligung von Innen- und Außenknöchel sowie des Pilon tibiale (Schienenbeines).
Mit der AO-Klassifikation (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese) können alle Bruchformen des Sprunggelenkes exakt eingeteilt werden:
A-Fraktur: Sprunggelenksfraktur unterhalb der Syndesmose
- A1 Einfache Außenknöchelfraktur
- A2 Außen- und Innenknöchelfraktur
- A3 Außen- und Innenknöchelfraktur mit postero-medialer Fraktur
B-Fraktur: Sprunggelenksfraktur auf Höhe der Syndesmose
- B1 Einfache Außenknöchelfraktur
- B2 Außen- und Innenknöchelfraktur
- B3 Außen- und Innenknöchelfraktur mit postero-lateraler Fraktur (Volkmann-Dreieck)
C-Frakturen: Sprunggelenksfraktur oberhalb der Syndesmose
- C1 Einfache diaphysäre Fibulafraktur
- C2 Diaphysäre Fibulafraktur, mehrfragmentär
- C3 Proximale Fibulafraktur
Die Einteilung nach Lauge-Hansen (1950) unterscheidet 4 Verrenkungsbruchformen und berücksichtigt dabei die Stellung des Fußes zum Unfallzeitpunkt, sowie die Richtung und das Außmaß der einwirkenden Kraft:
- Supinations-Adduktions-Fraktur (Umknicken über den äußeren Fußrand)
- Pronations-Abduktions-Fraktur (Umknicken über den Iinneren Fußrand = seltener)
- Supinations-Eversions-Fraktur (2/3 aller Frakturen) = Verletzungsmechanismus wie bei einem Bänderriss
- Pronation-Eversions-Fraktur
Symptome
Dem Arzt stellt sich das klassische Bild bei einem Außenknöchelbruch folgendermaßen dar:
- Schwellung
- Hämatomverfärbung (Bluterguß)
- Schmerzen
- Fehlstellung
- Funktionseinschränkung (Funktio laesa)
Je nach Frakturausmaß und Begleitverletzungen treten die o.g. Krankheitszeichen (Symptome) in unterschiedlicher Ausprägung und Lokalisation auf.
Bei Erreichen des Arztes besteht Belastungsunfähigkeit des verletzten Fußes. Jeder Versuch den Fuß zu belasten ist mit Schmerzen verbunden. Das obere Sprunggelenk ist geschwollen und durch die unfallbedingte Einblutung hämatomverfärbt. Durch die Schwellung ist die Beweglichkeit im Sprunggelenk deutlich reduziert. Manchmal lässt sich bei der Beweglichkeitsprüfung ein Knochenreiben (Krepitationen) provozieren. Zusammen mit einer deutlichen Sprunggelenksfehlstellung und offenen Frakturen, sind Krepitationen ein sicheres Hinweiszeichen für das Vorliegen einer Fraktur.
Bei der Untersuchung darf nie vergessen werden nach begleitenden Gefäß und Nervenverletzungen zu fahnden, um Folgeschäden zu vermeiden und um im Zweifelsfall zwischen unfallursächlicher und therapeutisch (iatrogener, z.B. durch die folgende Operation) verursachten Komplikationen unterscheiden zu können.
Auch sollte immer auch nach weiteren Verletzungsfolgen gesucht werden. Dazu gehören:
- Außenbandverletzungen (häufige Verletzung): Finden sich im Röntgenbild keine knöchernen Verletzungsfolgen kann eine Außenbandriss vorliegen. Drei Außenbänder stabilisieren das Sprunggelenkes im Bereich des Außenknöchels und verhindern ein Umknicken. Sie werden sehr häufig verletzt. Bei der klinischen Untersuchung kann bei einer Verletzung eine vermehrte seitliche Aufklappbarkeit des Sprunggelenkes oder ein Sprungbeinvorschub provoziert werden. Gehaltene Röntgenaufnahmen des Sprunggelenkes, bei denen unter standardisierten Bedingungen eine vermehrte Sprunggelenksaufklappbarkeit und ein Sprungbeinvorschub untersucht werden können, werden nur noch selten durchgeführt.
Therapie
Fast immer konservative Therapie erfolgreich. Verordnet wird eine gepolsterte, sprunggelenksstabilisierende Luftkissenschiene (Aircast-Schiene) über 6 Wochen. Es bildet sich in der Regel eine stabile Narbe. Bei verbleibender Sprunggelenksinstabilität mit häufigen Umknickverletzungen kann zu einem späteren Zeitpunkt eine Außenbandplastik durchgeführt werden.
- Isolierte Syndesmosenverletzungen (häufig übersehene Verletzung): Für eine ungestörte Funktion des Sprunggelenkes ist eine intakte Syndesmose unerlässlich. Isolierte Syndesmosenrupturen oder Insuffizienzen sind möglich, wenn auch selten. Meist wird die Syndesmose im Rahmen einer Fibulafraktur mitverletzt. Als Syndesmose des Sprunggelenkes wird die sprunggelenksnahe Bandverbindung zwischen Schien- und Wadenbein bezeichnet. Sie ist für die Stabilisierung der Sprungbeingabel zuständig. Zerreißt die Syndesmose oder verliert sie durch Überdehnung/Teilzerreißung teilweise ihre Funktion, ist die Sprunggelenksgabel instabil. Die Folge ist ein Auseinanderweichen von Schien- und Wadenbein bei Belastung des Fußes. Belastungsschmerzen und eine Schädigung des Gelenkknorpels sind die Folgen. Zur Diagnostik einer Syndesmosenverletzung eignet sich die dynamische Röntgenuntersuchung unter dem Bildwandler. Auch im CT oder MRT kann eine Syndesmosenverletzung diagnostziert werden.
Therapie
Operative Therapie notwendig. Über 2 Stellschrauben durch Waden und Schienbein wird die Sprunggelenksgabel temporär (zwischenzeitlich)stabilisiert. Nach 6 Wochen, in denen keine Belastung des Beines stattfinden darf, können die Stellschrauben wieder entfernt werden.
- Verletzungen des Rückfußes (selten): Sprungbein- und Fersenbeinfrakturen liegt ein anderer Verletzungsmechanismus zugrunde.
Therapie fast immer operativ.
- Verletzungen der Fußwurzel: Selten Frakturen oder Verrenkungen der Fußwurzelknochen.
Therapie fast immer operativ.
- Verletzungen des Mittelfußes: Häufige Verletzungsfolge ist eine Basisfraktur des 5. Mittelfußknochens. Schmerzen lassen sich insbesondere am Fußaußenrand auslösen.
Therapie
Bei verschobenen Frakturen operativ, bei unverschobenen Frakturen konservativ im Gipsverband über 6 Wochen.
- Maisonneuve-Fraktur: Kombinationsverletzung aus knöcherner oder bandstruktureller Verletzung auf Höhe des Innenknöchels und kniegelenksnaher Wadenbeinfraktur (Fibulafraktur) mit kompletter Zerreißung der Schien- und Wadenbeinverbindung (Membrana interossea).
Therapie: immer operativ.
Diagnostik
Bei begründetem Verdacht auf eine Sprunggelenksfraktur sollte in jedem Fall eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes in zwei Ebenen (von vorne (a.p.-Aufnahme) und seitlich) durchgeführt werden. Wichtig ist dies zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose, Einschätzung des Frakturausmaßes und der Frakturart, zur Ausschlussdiagnostik anderer Verletzungen und zum Planen der Therapiemaßnahmen.
Bei Verdacht auf eine kniegelenksnahe Wadenbeinverletzung (Maisonneuve-Fraktur) sollte der ganze Unterschenkel in zwei Ebenen geröntgt werden (wird manchmal übersehen!).
Bei Frakturmitbeteiligung des sprunggelenktragenden Schienbeins (Pilon tibiale) kann zur besseren Frakturbeurteilung und Therapieplanung eine Computertomographie (CT) des Sprunggelenkes sinnvoll sein.
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Therapie
Sichtbar sich in Fehlstellung befindliche Außenknöchelbruch / Fibulafraktur (dislozierte Frakturen) sollten noch am Unfallort durch den Notarzt eingerichtet (reponiert) werden, um Druckschäden der Weichteile (Haut, Nerven, Gefäße) durch Knochenanteile zu vermeiden.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie ist prinzipiell bei nicht verschobenen Frakturen ohne Syndesmosenverletzung möglich.
Dazu gehören einfache Außenknöchelfraktur oder Innenknöchelfrakturen unterhalb der Syndesmose sowie unverschobene Außenknöchelfrakturen auf Höhe der Syndesmose ohne Verletzung der Syndesmose.
Die Therapie wird klassischerweise in einem Gehgipsverband über 6 Wochen durchgeführt. Je nach Frakturausmaß kann auch eine frühfunktionelle Nachbehandlung unter Vollbelastung in einer Sprunggelenksorthese ausreichend sein. Wichtig ist, einer Thrombose durch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe (Heparinspritzen) vorzubeugen.
Die meisten Sprunggelenksfrakturen müssen jedoch operiert werden.
Operative Therapie
Alle verschobenen Sprunggelenksfrakturen oder solche mit instabiler Verletzung der Syndesmose müssen operiert werden. Eine exakte Wiederherstellung der Achse, Länge und Rotation der Sprunggelenksknochen ist entscheidend für den Therapieerfolg.
Eine Notfallindikation zur sofortigen Operation besteht bei offenen Frakturen, Gefäß- und Nervenverletzungen und manifestem Kompartmentsyndrom.
Die Versorgung des Außenknöchelbruch s sollte generell innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem Unfall angestrebt werden.
Ist das Sprunggelenk jedoch zu sehr geschwollen, muss zunächst zugewartet werden, weil die Infektionsgefahr bei geschwollenen Weichteilen erheblich steigt und der Wundverschluss erschwert ist. Der verletzte Unterschenkel wird in den Folgetagen in einer Gipsschiene hochgelagert und das Sprunggelenk gekühlt. Zusätzlich können antiphlogistische Medikamente (NSAR) gegeben werden, die schmerzlindernd wirken und auch die Abschwellung fördern. Nach 3-5 Tagen kann dann meistens operiert werden. Mit Nachteilen bei der Frakturversorgung aufgrund der Wartezeit muss nicht gerechnet werden.
Die operative Stabilisierung der Außenknöchelfraktur folgt immer der Reihenfolge Außenknöchel, Innenknöchel, hinteres Volkmann-Fragment.
- Außenknöchelbruch
Verschobene Frakturen der Außenknöchelspitze können bei ausreichender Bruchstückgröße durch eine Schraube (Spongiosaschraube) refixiert werden. Ansonsten empfiehlt sich eine Zuggurtung mit Drähten, bei der das Fragment über eine achtertourig gewundene Drahtschlinge stabil an seinen Ursprungsort befestigt wird. Bei höher gelegenen Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose oder darüber (Weber B+C), wird eine Verplattung (Plattenosteosynthese) der Fraktur durchgeführt. Die Platte sollte so angelegt werden, dass wenigstens 3 Schrauben oberhalb und unterhalb der Frakturzone zum Liegen kommen. Über eine zusätzliche Schraube (interfragmentäre Zugschraube) kann der Bruch zusammengezogen werden, was sich positiv auf die Knochenheilung auswirkt. Zur Stabilisierung bei gerissener Syndesmose werden eine oder zwei Syndesmosenstellschrauben (Kortikalisschraube) vom Wadenbein ins Schienbein eingebracht, um die Sprunggelenksgabel zu stabilisieren. Auf eine exakte (millimetergenaue) Wiederherstellung der natürlichen Sprunggelenksverhältnisse ist unbedingt zu achten. Schon kleine verbleibende Ungleichmäßigkeiten (Inkongruenzen) können das Sprunggelenk später stark schädigen. Die Folge ist ein frühzeitiger Verschleiß des Sprunggelenkknorpels (Posttraumatische Sprunggelenksarthrose).
Außenknöchelbruch nach Osteosynthese
- Schienbein / Tibia
- Stellschraube
- freie Zugschraube
- oberes Sprunggelenk
- Sprungbein / Talus
- Drittel-Rohr-Platte mit Schrauben (oben Corticalis- schraube unten Spongiosa- schrauben)
- Wadenbein / Fibula
- Innenknöchelfrakturen: Innenknöchelfrakturen werden nach exakter Einrichtung durch eine Verschraubung (Spongiosazugschraube ggf. mit Unterlegscheibe), wahlweise auch durch eine Zuggurtung versorgt.
- Hinteres Volkmann-Fragment (Dreieck): Die Indikation zur Refixierung eines hinteren Volkmann-Fragmentes ist gegeben, wenn seine Größe mehr als ein Viertel der Gelenkfläche beträgt. Üblicherweise wird das Fragment nach seiner Einrichtung mit 2 Schrauben (Kortikalis- oder Spongiosazugschrauben) von vorne gefasst.
Nachbehandlung
Nach erfolgreicher Operation kann eine frühfunktionelle Nachbehandlung stattfinden, d.h. unter Entlastung des operierten Beines kann die Beweglichkeit des Sprunggelenkes trainiert werden. Ein Unterschenkelliegegips ist nur bei ausgedehnten Frakturen notwendig.
Die eingelegten Wundschläuche (Redondrainagen) werden am 2. postoperativen Tag entfernt. Im Anschluss daran findet eine erste Röntgenkontrolle statt. Der Fadenzug erfolgt am 12. postoperativen Tag nach abgeschlossener Wundheilung.
Für insgesamt wenigstens 6 Wochen hat die Mobilisation an zwei Unterarmgehstützen unter Entlastung des operierten Beines zu erfolgen. (Manche Autoren sehen die Möglichkeit zur Teilbelastung von 10-20 kg bzw. die Vollbelastung in einem Spezialschuh (z.B. Variostabil)).
Am Ende der 6. postoperativen Woche kann nach Entfernung einer evtl. eingebrachten Stellschraube und je nach röntgenologischer Verlaufskontrolle mit einem Belastungsaufbau bis hin zur Vollbelastung begonnen werden. Die Durchführung krankengymnastischer Übungsbehandlungen zur Förderung von Kraft und Beweglichkeit ist zu empfehlen.
Die Metallentfernung (Platte, Schrauben) erfolgt nach ca. 1 Jahr.
Komplikation
Komplikationen können bei der konservativen wie bei der operativen Therapie vorkommen.
Komplikationen bei konservative Therapie:
- Abrutschen der Fraktur (Sekundäre Dislokation)
- Druckschäden durch Gips
- Falschgelenkbildung (Pseudarthrose)
- Morbus Sudeck
Komplikationen bei operative Therapie:
- Gefäß- Sehnen- und Nervenverletzungen
- Infektion
- (Abrutschen der Fraktur)
- Implantatlockerung
- Falschgelenkbildung (Pseudarthrose)
- Morbus Sudeck
- Thrombose / Lungenembolie
Perspektive / Prognose
Die Prognose zur Wiedererlangung eines dauerhaft funktionstüchtigen Sprunggelenkes ist unabhängig vom Frakturtyp gut. Voraussetzung ist eine exakte Fraktureinrichtung und die Schaffung natürlicher (anatomischer) Sprunggelenksverhältnisse.
Etwa acht Wochen nach der Operation sollte ein flüssiges Gangbild wieder erlangt werden können, Fahrradfahren und Schwimmen sind möglich. Sehr belastende Sprunggelenkssportarten wie Fußball und Tennis können nach ca. 3-6 Monaten wieder aufgenommen werden.
Weiterführende Informationen
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