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Impingement-Syndrom

Synonyme

subacromiale Engesyndrom, Schulterengpasssyndrom, Schulterengpass, Schulterengpass - Syndrom, Impingement

Definition

Einengung des Gleitraumes für die Sehnen der Rotatorenmanschettenmuskulatur und den Schleimbeutel zwischen Oberarmkopf und Schulterdach.

 

 

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Autoren: Dr. med Nicolas Gumpert u. Dr. med Marc Jungermann

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zum Inhaltsverzeichnis

Gechlechtsverteilung

Die Geschlechtsverteilung beträgt etwa 50 : 50

Alter

Die Erkrankung tritt typischerweise um das fünfzigste Lebensjahr auf.

Häufigkeit

Man geht davon aus, dass ca. 10% der Bevölkerung an schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen der Schulter leiden.

Abbildung Schultergelenk

  1. Schlüsselbein / Clavicula
  2. Schulterdach (Acromion)

  3. Raum zwischen Oberarm- kopf und Schulterdach

  4. Oberarmknochen / (Humerus)
  5. Schultergelenk (Articu- latio glenohumerale




Unter einem Impingement – Syndrom versteht man eine Funktionsbeeinträchtigung des Schultergelenkes, die infolge einer chronischen Überbelastung beispielsweise bei Tennis- oder Golfspielern, Schwimmern oder Werfern entstehen kann.
Häufig kann man jedoch keine eigentliche Ursache erkennen, die die Erkrankung auslöst, in diesen Fällen besteht anlagebedingt eine Enge unter dem Schulterdach.

Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine verschleißbedingte (degenerative) Veränderung der sogenannten Supraspinatussehne. Diese Veränderung entsteht als Folge einer Enge im Bereich der Arm drehenden Schultermuskulatur, der als Rotatorenmanschette bezeichnet wird und der darauf liegenden Schleimbeutel (= Bursa subacromialis).Die Schmerzen entstehen als Folge der Einquetschungen zwischen dem Oberarmkopf und dem darüber liegenden Schulterdach (Acromion und Ligamentum acromio-claviculare).

Die Abstandsbestimmungen zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach erfolgen in der Regel über eine Röntgenaufnahme, bzw. durch eine Magnetresonanztomografie.
Im Rahmen der Bestimmung bezeichnet man die Schulterhöhe als acromio- humeralen Abstand, als Abstand zwischen Oberarmkopf und Schulterdach bezeichnet, der idealerweise größer als 10 mm sein sollte. Diese 10 mm Abstand gelten als Minimalmaß, welches Einquetschungen der dazwischen liegenden Weichteile, also von Rotatorenmanschette und Bursa subacromialis (Schleimbeutel des Schulterdaches) verhindern soll. Ist dieser Bereich geringer, so steigt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Impingement – Syndroms.

Das seitliche Anheben des Armes (= Abduktion) erfolgt durch den Zug der Rotatorenmanschette insbesondere durch den Musculus supraspinatus. Im Rahmen dieser Bewegung rutscht der Oberarmkopf unter das Schulterdach , mit der Folge, dass sowohl die Rotatorenmanschette selbst, als auch der Schleimbeutel (Bursa subacromialis) unter das Schulterdach gleitet. Dieser Ablauf gilt als normal physiologisch, sodass in der Regel für diese Verschiebungen ausreichend Platz vorhanden ist. Ist allerdings aus unterschiedlichen Gründen zu wenig Platz vorhanden, tritt das so genannte Impingement - Syndrom, das subacromiale Engesyndrom auf. Problematisch ist dabei, dass durch das ständige Reiben der Rotatorenmanschette am Schulterdach auf Dauer Schädigungen der Rotatorenmanschette auftreten können, die im Endzustand auch einen kompletten Riss derselben mit sich bringen können.

Je nach Ursache und Lokalisation des Impingements, unterscheidet man im Bereich der Schulter verschiedene Formen, die allerdings eine genauere Schulteranatomiekenntniss voraussetzen.

Ursache

Schmerzhafter Bogen

Vereinfacht dargestellt sind an der Entstehung eines Impingementsyndromes drei Komponenten beteiligt. Dies sind:

  1. der Oberarmkopf 
  2. das Schulterdach (gebildet aus dem Acromion und Ligamentum acromio-acromiale)
  3. die Rotatorenmanschette mit Bursa subacromialis

Veränderungen einer oder die Kombinatinon mehrerer Komponenten können mögliche Ursachen für die Entstehung eines Impingementsyndroms sein:

  • Übergewicht der oberarmhebenden Muskelgruppen und dadurch bedingtes Aufsteigen des Oberarmkopfes
  • Falsch verheilte Knochenbrüche am Oberarmkopf
  • Überlastungs- und / oder trainingsbedingte Verdickungen der Sehne an der Rotatorenmanschette
  • Volumenzunahme der Sehne und des Schleimbeutels durch chronische Entzündungen
  • Knöcherne Vorsprünge an der Unterfläche des Acromions
  • Arthrose des Schultereckgelenkes (AC-Gelenk)
  • Ungünstige, von der Norm abweichende Formvarianten des Acromions, beispielsweise mit nach unten abgewinkelter Spitze

Diagnose

Patienten leiden in der Regel unter einem bewegungsunabhängigen Schmerz, der – sofern darüber hinaus auch die Schleimbeutel eine Entzündung aufweisen, auch in Ruhe und nachts auftreten kann. Übt man Druck auf den vorderen Gelenkspalt im Bereich des Tuberculum majus und weitere Untersuchungspunkte aus, treten so genannte Druckschmerzen auf. Auch ein Anheben des Armes gegen Widerstand schmerzt beim Anheben im Bereich zwischen 60 bis 120 °. Dies bezeichnet man als so genannten „schmerzhaften Bogen“ oder „painful arc“. Darüber hinaus gibt es weitere Funktionstests, die gezielt die Rotatorenmanschette unterhalb des Schulterdaches einklemmen.

Einen Rückgang der Schmerzen kann man bewirken, indem man unterhalb des Schulterdaches ein örtliches Betäubungsmittel injiziert. Für den Fall, dass der Arm trotz Schmerzfreiheit, bzw. reduziertem Schmerz immer noch nicht angehoben kann, muss ein Schaden im Bereich der Rotatorenmanschette in Erwägung gezogen werden.

Um das genaue Ausmaß der Erkrankung abschätzen zu können, kann man mittels Röntgenkontrolle die knöcherne Struktur des Schultergelenkes beurteilen. Die Form des Schulterdaches und die Stellung des Oberarmkopfes oder eventuelle Verkalkungen der Rotatorenmanschette, die in besonderer Weise auf einen Verschleiß hinweisen, sind dabei zu beurteilen. Es besteht darüber hinaus die Möglichkeit einer Ultraschalluntersuchung oder einer Kernspintomografie. Es ist möglich, mittels einer Ultraschalluntersuchung nebenwirkungsfrei den Zustand der Rotatorenmanschette und die Größe de Schleimbeutels zu beurteilen

Therapie

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, therapeutisch auf die Erkrankung einzuwirken. Dabei richtet sich die Therapie stets nach dem individuellen Krankheitsstand.

Konservative Therapie

Zur konservativen Therapie gehören unterschiedliche Maßnahmen, die je nach Progredienz der Erkrankung in Erwägung gezogen werden.

  1. Meiden der Überkopfbewegungen:
    Falls Sport betrieben wird, empfiehlt man zunächst eine Reduktion der Übungen im Bereich der Schulter. Sobald die Anzeichen abgeklungen sind und der Zustand sich verbessert hat, kann durch eine gezielte sportspezifische Technik in Kombination mit einer Muskelkräftigung insbesondere im Bereich der Rotatorenmanschette dauerhaft wirksam angesetzt werden (vgl.: 4. Aufbau der Muskulatur)
     

  2. Schmerz-entzündungshemmende Therapie:
     z.B. mit Voltaren ®, Celebrex ®, Ibuprofen ®, etc.
    Zur Schmerztherapie gehört auch die so genannte Infiltrationen. Hierbei wird Kortison unter das Acromion (Schulterdach) gespritzt. Da diese Maßnahme nur einen zwischenzeitlichen Erfolg vermitteln kann und die Möglichkeit der Entstehung von Schäden an der Rotatorenmanschette nicht ausgeschlossen werden können, sollten die Infiltration maximal dreimal durchgeführt werden.
     
  3. Verbesserung der Beweglichkeit:
    Krankengymnastische Übungen, wie beispielsweise ein manueller Zug (Traktion) am Arm oder Dehnübungen, die ein Ziehen des Kopfes vom Schulterdach weg nach unten bewirken, ermöglichen eine Erweiterung des Schulterdaches und bei regelmäßiger Anwendung auch eine Dehnung der verkürzten Weichteile.
     

  4. Muskelaufbau / Aufbau der Muskulatur
    Beim Muskelaufbau / Aufbau der Muskulatur geht es vor allen Dingen um den Aufbau der so genannten Rotatoren. Diese Muskelgruppe ist für das Fixieren und Halten des Oberarmes verantwortlich. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass man zunächst nur jene Muskeln auftrainiert, die den Abstand zwischen dem Oberarmkopf und der Acromionunterseite wieder erweitern. Aus diesem Grund wird anfänglich in der Regel auf das Trainieren des Deltamuskels verzichtet.
    Allgemeine Informationen zur Muskulatur finden Sie unter unserem Thema:

     
  5. Strahlentherapie:
    Ein recht wirksames Mittel zur konservativen Therapie stellt bei etwa 70 % aller Erkrankten die niedrigdosierte     Strahlentherapie dar.
    Dabei konnte festgestellt werden, dass die Wirksamkeit der Behandlung steigt, je früher im Krankheitsverlauf damit begonnen wurde. Niedrig dosiert bedeutet, dass im Vergleich zur Strahlentherapie krebskranker Menschen, bei der Gesamtdosen von 50 bis 70 Gy gegeben werden, die Dosis im Bereich der konservativen Impingement – Therapie bei 3 bis 6 Gy anzusiedeln ist.
     
  6. Akupunktur:
    Die Schmerzen können darüber hinaus auch durch Akupunktur gelindert werden. Im Rahmen dieser Therapieform muss man allerdings zwischen akuten und chronischen Schmerzen unterscheiden. Bei akuten Schmerzen sollte die Behandlung häufiger erfolgen als bei chronischen Erkrankungen. Dabei sind im Akutfall tägliche Sitzungen möglich, während im Falle einer chronischen Erkrankung ein bis zweimal wöchentlich stattfindende Therapiesitzungen ausreichen sollten. Auf Dauer gesehen sind etwa 10 bis 20 Sitzungen zur Schmerzlinderung nötig.
     

  7. Elektro – Therapie:
    Unter diadynamischen Strömen versteht man Reizströme mit Gleich- und Impulsstromanteil. Man unterscheidet in diesem Bereich fünf verschiedene Stromqualitäten, die einzeln oder kombiniert eingesetzt werden können. Im Hinblick auf subakute oder chronische Stadien des Impingement – Syndroms versucht man mittels dieser diadynamischen Ströme eine analgetische Wirkung, bzw. eine Muskeldetonisierung zu erreichen.

  8. Kryo – Therapie:
    Im Rahmen der Kyrotherapie setzt man Eis zu therapeutischen Zwecken ein. Durch unterschiedliche Applikationsformen und die Variation im Bereich der Einwirkzeit versucht man die körpereigenen Selbstheilungsprozesse zu unterstützen.

  9. Stoßwellentherapie:
    Die Stoßwelle ist eine hochenergetische Ultraschallwelle, die die regenerative Potenz der Sehnen ausnutzt und durch Verbesserung der Durchblutung und Gefäßneubildung den Befund bessert.
    In der Regel werden die Kosten der Therapie nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.
    Das Orthopaedicum Frankfurt hat sich auf Stoßwellentherapie spezialisiert. Mehr hierzu erfahren Sie unter Orthopaedicum Frankfurt Stoßwellentherapie.
    Allgemeine Informationen zur Stoßwellentherapie finden Sie unter: Medizin Online Stoßwellentherapie.

Bei akuten Schmerzen kann eine Eistherapie mehrfach täglich eingesetzt werden. Leidet der Patient allerdings unter einer chronischen Erkrankung, so sollte eher Wärme appliziert werden. Hier kann der behandelnde Arzt therapeutisch unterstützen.
 

Operative Therapie

Es gibt unterschiedliche Indikationen für eine operative Therapie. Der behandelnde Arzt unterscheidet zwischen Stadium I und II der Erkrankung, bei denen nach etwa einem halben bis zu einem Jahr konservativer Therapieformen die Behandlung als erfolglos eingestuft werden muss und einer Läsion der Sehne durch den so genannten Acromionsporn, sowie dem Stadium III, dem Stadium der inkompletten Rupturen mit erfolgloser konservativer Therapie.
In den zuvor erwähnten Fällen kann die operative Therapie als weitere Möglichkeit in Betracht gezogen werden. Den operativen Eingriff bei einem subacromialen Engpass-Syndrom bezeichnet man als subacromiale Dekompression (Dekompression = Erweiterung).

Vor OP
Abbildung einer Röntgen - Spezialaufnahme (Outlet view), in der man unter dem Schulterdach einen einengenden Sporn erkennen kann.

Nach OP
Gleiches Röntgenbild nach der arthroskopischen Operation, nachdem der Sporn abgetragen wurde.

Im Hinblick auf diese Dekompression gibt es – je nach zu Grunde liegender Ursache – unterschiedliche Ansatzmöglichkeiten für eine Operation. Ziel ist es dabei zu erreichen, dass sich die Rotatorenmanschette nicht mehr zwischen dem Kopf und dem Schulterdach einquetscht und dadurch unter Umständen aufgerieben wird.

Man unterscheidet im operativen Bereich zwischen:

Nachfolgend wird auf die subacromialen Dekompression gezielt eingegangen.
 
 
Das Schulterdach besteht aus zwei Teilen, dem hinteren knöchernen Anteil, genannt Acromion und dem vorderen Bandteil, dem Ligamentum coraco-acromiale. Die Rotatorenmanschette bewegt sich – wie man anhand des Bildes erkennen kann – durch einen Tunnel. Dieser Tunnel ist bei einem subacromialen Engpass-Syndrom zu eng und muss erweitert werden.

Der Abstand zwischen dem Oberarmkopf und der Acromionunterfläche wird medizinisch als acromio – humeraler Abstand bezeichnet. Im Normalfall muss ein Mindestabstand von 10 mm gewährleistet sein.

Man erreicht eine Vergrößerung des Tunnels durch eine Entfernung der nach unten gerichteten " Knochennase " am Acromion.

Während man früher in der Regel noch den vorderen Bandanteil des Schulterdaches entfernte, verzichtet man darauf heute in aller Regel. Wenn das so genannte „Widerlager“, der vordere Bandanteil, komplett fehlt, kann der Oberarmkopf nach oben gleiten.


 
Verschiedene Operationsverfahren der subacromiale Dekompression:
 
Wie bereits oben kurz erwähnt, kann der Eingriff kann sowohl  in  arthroskopischer (arthroskopische subacromiale Dekompression, auch ASD genannt) als auch in offener  Technik (OSD = offene subacromiale Dekompression) durchgeführt werden.

 

Die arthroskopische subacromiale Dekompression - ASD - erfolgt im Rahmen der gleichzeitig durchgeführten Spiegelung des Schultergelenkes. Man benötigt in aller Regel lediglich 2 - 3 kleine Hautschnitte von etwa 1 cm Länge, in die Spezialinstrumente eingeführt werden. Mittels eines Shavers, einem sich drehenden Spezialinstrumentarium, fräst man einen Teil der Acromionunterfläche ab.

Die offene subacromiale Dekompression- OSD erfolgt über einen Hautschnitt von ca. 5cm. Mit Hilfe eines scharfen Meißels wird ebenfalls ein Teil der unteren Vorderseite des Acromions entfernt. Dieser Eingriff kann unter Umständen bei vorliegenden ungünstigen anatomischen Begebenheiten zur Notwendigkeit werden. 

Hat man die Möglichkeit zwischen den beiden Operationsformen zu unterscheiden, ist die ASD der OSD in aller Regel vorzuziehen. Der Vorteil der ASD liegt dabei vor allem im wesentlich angenehmeren Verlauf nach der Operation.

Man muss allerdings erwähnen, dass mittelfristig betrachtet die Ergebnisse von ASD und OSD als gleichwertig und ohne nennenswerte Unterschiede zu erachten sind.

Ausführliche Informationen erhalten Sie im Kapitel: Subakromiale Dekompression

Nachbehandlung

Direkt nach der Operation werden kühlende Maßnahmen (Kryotherapiemaßnahmen) ergriffen, um die Schmerzen zu mindern und vor allem die Schwellung des Weichteilgewebes zu mindern. Je nach Bedarf können darüber hinaus schmerzstillende und abschwellende Medikamente individuell verordnet werden. 

In den ersten Tagen wird der Arm in der Regel mit Hilfe einer Armschlinge ruhig gestellt.

Um den Arm möglichst schnell wieder an Bewegungen heranzuführen und um zu gewährleisten, wird ab dem 1. postoperativen Tag bereits eine krankengymnastische Nachbehandlung verordnet. Diese beinhaltet zum einen so genannte passive Bewegungen, die der Krankengymnast führend durchführt, zum anderen aber auch – nach einer gewissen Vorlaufzeit – aktive Bewegungen, die der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung selbst durchführt.
Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit der Nachbehandlung mit Hilfe einer Motorbewegungsschiene (= CMP). Dabei wird, während der Patient auf einem Stuhl sitzt, die Schulter auf einer elektrisch angetriebenen Bewegungsschiene gelagert und ein schmerzfreies Durchbewegen der Schulter eingeleitet. In der Regel empfinden Patienten die Behandlung mit CMP als angenehm. Die Bewegungsschiene kann stufenlos und nach individuellem Maßstab eingestellt werden.

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