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Hüftkopfnekrose

Synonyme im weiteren Sinne

ideopathische aseptische Hüftkopfnekrose, HKN

Definition

Unter einer Hüftkopfnekrose versteht man alle erworbenen Erkrankungen im Bereich des Hüftkopfes, die Infolge einer Mangeldurchblutung des Hüftkopfes (= Ischämie) zum Absterben von Hüftkopfbereichen und / oder des gesamten Hüftkopfes führen. Eine Hüftkopfnekrose entsteht im Erwachsenenalter in der Regel als Komplikation nach der Behandlung einer angeborenen oder traumatischen Hüftgelenksluxation, von Schenkelhals- oder Beckenbrüchen. Sie führt zu einer Bewegungseinschränkungen und zu starken, intervallartig auftretenden Schmerzen. Das Endstadium einer Hüftkopfnekrose kann die so genannte Koxarthrose (Hüftgelenksarthrose) darstellen.

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Alter

meist zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr

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Geschlechtsverteilung

männlich > weiblich, bis 50% auch beidseits

Häufigkeit

Auftreten ca 1:1000 - 1:5000

Ursache

Wie bereits in der Definition beschrieben, entsteht eine Hüftkopfnekrose durch eine Mangeldurchblutung des Hüftkopfes, medizinisch genannt: Ischämie. Dabei ist zu sagen, dass die Durchblutung des Hüftkopfes anatomisch gesehen generell als kritisch einzuschätzen ist. Die Versorgung des Hüftkopfes mit Blut erfolgt vom Schenkelhals aus über eine individuell angelegte Arterie. Durch die individuell angelegte arterielle Versorgung bedingt, wird eine so genannte „Minderanlage“ der arteriellen Versorgung des Hüftkopfes als ursächlich und entscheidend für den Krankheitsverlauf gesehen.

Man unterscheidet im Bereich der Hüftkopfnekrose zwischen:

  • der primären (idiopatischen) Hüftkopfnekrose und
  • der sekundären Hüftkopfnekrose

Während man bei der primären Hüftkopfnekrose keine begleitenden oder zu Grunde liegenden Krankheiten nachweisen kann und abgesehen vom häufigen beidseitigen Auftreten der Erkrankung zusätzlich nur eine vermehrte Betroffenheit des männlichen Geschlechtes im Alter zwischen 35 und 45 nachweisen kann, sind im Bereich sekundärer Hüftkopfnekrosen direkte Zusammenhänge mit anderen Erkrankungen bekannt. Bei beiden Unterformen sind allerdings Ursache und Kausalität weitestgehend unbekannt.

Primäre (idiopathische) Hüftkopfnekrose
Idealtypisch ist von dieser Form der Hüftkopfnekrose der Mann im Alter zwischen 35 und 45 Jahren betroffen. Häufig beschränkt sich die Erkrankung nicht nur auf einen Hüftkopf. Dies und die Tatsache, dass die Erkrankung meist im Zeitraum der größten (beruflichen) Leistungsfähigkeit auftritt, erklärt die häufig starke psychische und soziale Belastung der Patienten.

Sekundäre Hüftkopfnekrosen
Man geht von einem direkten Zusammenhang mit anderen Erkrankungen aus. Die zu Grunde liegenden Ursachen sind vielschichtig und können in den nachfolgenden Erkrankungen begründet liegen.

bekannte Ursachen:

    • Hüftgelenksverletzungen unterschiedlicher Art (z.B. Schenkelhalsfraktur)
    • Sichelzellanämie (genetisch bedingte, vererbte Bluterkrankung)
    • Caisson Krankheit (= eine bei raschem Druckabfall oder bei Höhenaufenthalt auftretende Dekompressionskrankheit, auch genannt: Taucherkrankheit oder Druckluftkrankheit. Es erfolgt eine Bildung von Stickstoffblasen im Gefäßsystem und als Folge daraus eine Durchblutungsstörung)
    • Morbus Gaucher (erbliche Zuckerstoffwechselerkrankung, die unter anderem zu Organvergrößerungen führen kann)
    • Lupus erythematodes (autoimmune Erkrankung mit Befall von Herz, Leber, Niere und Gelenken)
      Mehr Informationen zu diesem Thema erhalten Sie unter:       Lupus erythematodes
    • Gefäßerkrankungen (z.B. Thrombose)
    • Bindegewebserkrankungen
    • Kortisontherapie (sowohl als lokale Gelenkinjektion, wie auch als systemische Therapie)
    • Bestrahlungen im Beckenbereich
    • Zytostatikatherapie (bei Tumorerkrankungen)
    • Ungünstige Lebensgewohnheiten, wie beispielsweise Alkoholabusus

Das Bild auf der linken Seite zeigt eine gestörte Hüftkopfdurchblutung eines Tieres. Während der Schenkelhals vital gut durchblutet erscheint, lässt sich im oberen Hüftkopfbereich keine Durchblutung mehr nachweisen. Medizinisch gesehen bezeichnet man diesen im Prinzip „toten“ Bereich als nekrotisch oder avital.

 

 

 

Risikofaktoren

Klinik

Die klinischen Anzeichen belaufen sich auf eine Bewegungseinschränkung mit intervallartig auftretenden Schmerzen. Die Beschwerdesymptomatik wechselt häufig aufgrund von Belastung und Reizzustand des Gelenkes. So können sich die Schmerzen im Bereich der Leiste und des Gesäßes ansammeln und bis in den Oberschenkel oder das Knie hinein ausstrahlen, sodass Anlauf-, Einlauf- und Belastungsschmerzen auftreten. In weiter fortgeschrittenen Stadien können darüber hinaus auch Ruhe- und Kreuzschmerzen auftreten.

Diagnose

Anamnese (Krankengeschichte)
Eine Anamnese erfolgt durch eine Bestandaufnahme im familiären Bereich, sowie über eine Eigenanamnese, bei der insbesondere auf frühere Hüftgelenkserkrankungen oder –operationen, aber auch auf Unfälle, Schmerzen im Bereich anderer Gelenke oder Stoffwechselerkrankungen eingegangen wird.

Die MRT-Bilder zeigen in den gekennzeichneten Zerkennt man mit dem roten Pfeil gekennzeichneten Bereichen die Nekrosezonen auf. Der Hüftkopf erscheint bereits zystisch ausgehölt. Dies vermittelt den Eindruck einer Unterkammerung. Hier besteht die Gefahr, dass der Hüftkopf in sich zusammen bricht.

Die MRT-Bilder zeigen in den gekennzeichneten Zerkennt man mit dem roten Pfeil gekennzeichneten Bereichen die Nekrosezonen auf. Der Hüftkopf erscheint bereits zystisch ausgehölt. Dies vermittelt den Eindruck einer Unterkammerung. Hier besteht die Gefahr, dass der Hüftkopf in sich zusammen bricht.

Prognose

Da die Krankheit individuell unterschiedlich verläuft, lässt sich eine wissenschaftlich begründete Prognose in Bezug auf Krankheitsverlauf, zeitlicher Progression oder gar hinsichtlich eines operativen Erfolges, nicht stellen. Wichtig zu erwähnen ist, dass - neben des individuellen Krankheitsverlaufes - die Krankheit zwischenzeitlich auch komplett zum Stillstand kommen oder wieder fortschreiten kann.

Therapie

Umstellungsosteotomie Hüfte

Bei einer Hüftkopfnekrose kann man in der Regel ursächlich nicht therapieren. Bestenfalls kann man im Frühstadium die krankheitsbedingten Ausmaße begrenzen oder den Nekroseprozess verlangsamen, unter Umständen auch ganz aufhalten. Mögliche erreichbare Therapieziele sind dabei stets abhängig vom jeweiligen Erkrankungsstadium. Somit gelten als vermeintliche Ziele im Bereich der Behandlung der Hüftkopfnekrose:

Das Begrenzen der ischämischen Nekrose, die Verzögerung der Hüftkopfzerstörung, die Linderung von Schmerzen, eine Verbesserung der Beweglichkeit, der Gehleistungen und somit in erheblichem Maße auch der Lebensqualität.

Es gibt unterschiedliche Therapiemöglichkeiten

Konservative Therapie:

Die konservative Behandlung der Hüftkopfnekrose des Erwachsenen erschöpft sich in symptomatischen Maßnahmen und begrenzt sich in der Regel auf Fälle, die als nicht oparabel bezeichnet werden müssen, bzw. auf Patienten mit einer weit fortgeschrittenen Hüftkopfnekrose.
Neben einer Beratung und somit auch einer Aufklärung hinsichtlich der Erkrankung, ihres Verlaufes und den Möglichkeiten, den Verlauf positiv zu beeinflussen, werden hier die nachfolgenden Therapiemöglichkeiten geplant.

Da insbesondere Kortisontherapien und Alkoholabusus als negativ beeinflussend gelten, sollte versucht werden, diese negativen Verstärker auszuschalten.

a) Medikamentöse Therapie:

Die medikamentöse Therapie ist symptomatisch und dient der Schmerzreduktion. Sie kann mit unterschiedlichen peripher wirkenden Analgetika oder Antiphlogistika durchgeführt werden. Versuchsweise können durchblutungsfördernde Mittel wie z.B. ASS gegeben werden.

b) Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie ist symptomatisch und dient in besonderer Weise dem Erhalt von Muskel und Gelenkfunktionen. Hierzu können eingesetzt werden:

    • Physiotherapie
    • Mobilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung
    • Thermotherapie
    • Elektro-, Hydro- und Balneotherapie

c) Orthopädietechnische Maßnahmen:

    • Stock bzw. Unterarmgehstützen, so genannte Pufferabsätze
    • Entlastungsorthesen (orthopädische Stützhilfen um den Hüftkopf zu entlasten)


Operative Therapie:

Allgemeine Indikationskriterien

    • Ätiologie (Ursache) der Nekrose, Stadium der Erkrankung, Ausdehnung der Nekrose
    • Alter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen
    • Compliance des Patienten (Motivation des Patienten)

Operative Therapien sind in besonderer Weise abhängig vom Krankheitsstadium, sozusagen von der Ausdehnung der Nekrose. Nachdem die verschieden Operationsverfahren vorgestellt wurden, soll darüber hinaus auf die Therapienöglichkeiten der unterschiedlichen Stadien eingegangen werden.

Häufige Operationsverfahren
Man unterscheidet zwischen den nachfolgend aufgelisteten Verfahren::

    • Gelenkerhaltende Operationen
      • Medulläre Dekompression, evtl. mit Spanplastik
      • Intertrochantäre Osteotomie (siehe auch Morbus. Perthes)
    • Gelenkersatz

Gelenkerhaltende Operationen

a) Medulläre Dekompression, Spanplastik:

Auf die medulläre Dekompression mit evtl. Spanplastik wird im Frühstadium zurück gegriffen, da in weiter fortgeschrittenen Stadien die Erfolgswahrscheinlichkeit dieser Operationsmethode sinkt. Diese Operationsform dient der Dekompression des Markraumes und darüber hinaus der mechanischen Abstützung des Nekroseherdes.

Im Rahmen der Operation kann darüber hinaus versucht werden mittels einer Anbohrung des Hüftkopfes die Ausbildung neuer Gefäße zu stimulieren. Da auch hier die Erfolgschancen vom individuellen Krankheitsbild abhängig sind, lässt sich eine Prognose hinsichtlich der Erfolgswahrscheinlichkeit nicht stellen.


Mögliche Folgen und Komplikationen:

Allgemeine Risiken und Komplikationen:
Wie bei allen operativen Eingriffen, können Komplikationen in Form von Hämatombildung,, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefer Beinvenenthrombose, Embolie, Gefäßverletzungen und Nervenverletzungen auftreten. Allgemeine Risiken treten in der Regel häufiger auf als spezielle Komplikationen.


Spezielle Komplikationen:
Unter speziellen Komplikationen fällt beispielsweise eine fehlende Revaskularisation (= fehlendes Einwachsen von Blutgefäßen im abgestorbenen Bereich) der Nekrose, ausbleibende Osteointegration des Knochenspanes (Ausbleiben des Einwachsen des Knochenspanes in das umgebende Knochengewebe), Gelenkperforationen.

b) Intertrochantere Osteotomie:

Mit Hilfe der intertrochanteren Osteotomie versucht man in weiter fortgeschritteneren Stadien der Hüftkopfnekrose durch eine Umstellung, eine so genannte räumliche Positionsänderung, des deformierten Hüftkopfes, die Gelenkkongruenz zu verbessern. Damit kann die geschädigte Hüftkopfzone aus der Belastung heraus verlagert werden. Durch die verbesserte Kongruenz bzw. die erreichte Entlastung des Nekroseherdes wird in aller Regel eine Linderung der Beschwerden erreicht. Auch hier sinkt allerdings die Erfolgsaussicht je weiter fortgeschritten die Nekrose ist.

Risiken

Mögliche Folgen und Komplikationen:

Allgemeine Risiken und Komplikationen:
Wie bei allen operativen Eingriffen, können Komplikationen in Form von Hämatombildung,, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefer Beinvenenthrombose, Embolie, Gefäßverletzungen und Nervenverletzungen auftreten. Allgemeine Risiken treten in der Regel häufiger auf als spezielle Komplikationen.

Spezielle Komplikationen:
Durch eine Gelenksumstellung kann es im besonderen zu Beinlängenunterschieden kommen. Aufgrund einer Verlagerung werden auch die Muskeln, besonders die Gesäßmuskeln, anders beansprucht. Man spricht dann von einer Glutealinsuffizienz (= Schwäche der Gesäßmuskulatur mit typischem Watschelgang). Die Umstellung kann eine Verbreiterung der Hüftsilhouette zur Folge haben. Nicht immer verheilt die Osteotomie ohne Komplikationen, so dass eine Verzögerung auftreten kann. Auch so genannte Pseudarthrosen (= Bildung falscher Gelenke), Implantatversagen, Korrekturverluste, Schmerzpersistenzen zählen zu den speziellen Komplikationen.

Endoprothetischer Hüftgelenkersatz:

In fortgeschritteneren Stadien werden operativ die zerstörten Gelenkanteile entfern Bei fortgeschrittener Zerstörung des Hüftgelenkes werden die zerstörten Gelenkanteile entfernt und durch künstliche ersetzt, wodurch die Funktion des Hüftgelenkes verbessert und eine Schmerzbefreiung bewirkt wird. Künstliche Hüftgelenke obliegen mit der Zeit dem Risiko der Lockerung, so dass man auf den endoprothetischen Hüftgelenksersatz erst dann in Erwägung ziehen sollte, wenn die Zerstörung des Hüftgelenkes schon weiter fortgeschritten ist und der Patient unter sehr starken Schmerzen leidet.

Weitere, detailierter Informationen finden Sie unter der Rubrik: künstliches Hüftgelenk

Nachbehandlung nach operativen Maßnahmen:

Nach dem Ergreifen operativer Maßnahmen werden Röntgenkontrollen Notwendig, um beispielsweise die Osteotomie (= Umstellung) beurteilen zu können oder den Einbau des endoprothetischen Hüftgelenkersatzes beurteilen zu können. Desweiteren bedarf es einer, speziellen Lagerung, sowie einer gezielten Thromboseprophylaxe, die prinzipiell bei jeder Operation bedacht werden muss.


Um die Muskeln zu stärken, bzw. um – im Falle einer Osteotomie – gezielt Muskelpartien aufzubauen, kann eine postoperative Physiotherapie als Nachbehandlungsmaßnahme hinzugezogen werden. In der Regel findet eine frühzeitige Mobilisierung statt, wobei sich der Belastungsaufbau nach den individuellen Begebenheiten richtet.


Damit speziell nach einer endoprothetischen Operation die Auskugelung des Hüftgelenkes möglichst verhindert wird, sollte der Patient über die Möglichkeit des erhöhten Sitzens hingewiesen werden (= Auskugelungsprophylaxe). Diesbezüglich sollten auch erlaubte und ungünstige Bewegungen und Belastungen besprochen werden.

Regelmäßig sollten postoperativ klinische und röntgenologische Kontrollen durchgeführt und Prophylaxe hinsichtlich der Verkalkung im Muskelbereich der Hüfte betrieben werden, beispielsweise medikamentös durch NSAR (= Indomethacin) oder durch Bestrahlung.

Stufenschema Therapeutisches Vorgehen

Orientierungskriterien

Nekrose-Stadium, Ausdehnung der Nekrose, Ätiologie der Hüftkopfnekrose (Ursache), Schmerzen, Alter des Patienten, Leidensdruck, Begleiterkrankungen

Bei den unten genannten Maßnahmen handelt es sich um Möglichkeiten der Behandlungen, sozusagen um Vorschläge. Stets muss der behandelnde Arzt aber individuelle Begebenheiten mit einbeziehen, um eine bestmögliche Behandlung erzielen zu können. Die oben genannten Kriterien sind dabei stets mit einzubeziehen.


Stadium 1 und 2:

In diesen Stadien besteht die Möglichkeit, den Nekroseherd anzubohren, um zunächst eine Einblutung und längerfristig das Ausbilden neuer Blutgefäße zu erreichen. Gesetztes Ziel ist somit die Neuversorgung nekrotischer Hüftgelenksbereiche mit Blut. Postoperativ muss mit einer etwa sechswöchigen Entlastung gerechnet werden, der eine etwa ebenso lange Teilbelastung nachfolgen sollte. Mit einer vollen Belastung kann etwa nach 10 bis 12 Wochen gerechnet werden, wobei auch hier individuelle Unterschiede eintreten können.

Stadium 2 und 3:

In diesen Stadien wird sich in der Regel für eine intertrochantere Umstellungsosteotomie entschieden. Gesetztes Ziel ist dabei, den Nekroseherd aus der Belastung heraus zu drehen. Entsprechende weitere Behandlungsmaßnahmen können darüber hinaus ergriffen werden. Die postoperative Entlastungsdauer liegt im Bereich von 4 bis 5 Monaten.

Stadium 4, sekundäre Koxarthrose

In der Regel hilft hier nur noch eine Totalendoprothese des Hüftgelenkes. In der Regel greift man dabei auf nicht zementierte Prothesen zurück. Da die Erkrankung in der Regel recht früh auftritt, stellt die Totalendoprothese eine der letzten Maßnahmen dar. Künstliche Gelenke können nicht unbegrenzt ausgetauscht werden. Deshalb muss zunächst über weitere Behandlungsverfahren nachgedacht werden. Weiter Informationen finden Sie hier: endoprothetischer Ersatz des Hüftgelenkes, künstliches Hüftgelenk

Es wurden Informationen der Leitlinienen verwendet.

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