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Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Synonyme

Post Traumatic Stress Disorder, PTSD, Trauma

Definition

Die eigentliche Bezeichnung der posttraumatischen Belastungsstörung findet ihren Ursprung beim Militär (Siehe auch Psychische Störung). Soldaten, die während des Vietnamkrieges aufgrund verschiedenster Kriegsereignisse dienstuntauglich wurden, weil sie stärksten körperlichen oder seelischen Belastungen ausgesetzt waren, bekamen diese Diagnose. In vorangegangenen Kriegen wurde die Störung mit anderen Namen belegt. Im 1. Weltkrieg z.B. verwandte man die sehr treffende Bezeichnung „Shell Shock“. Diese bezeichnete quasi die Erschütterung (Shock) des innersten psychischen Kernes (Shell).

Heutzutage wird die Diagnose auch in zivilen Bereichen verwandt. Wann immer ein Mensch einem Geschehen von außergewöhnlicher körperlicher oder seelischer Bedrohung ausgesetzt ist, besteht die Gefahr der Entwicklung einer PTBS.


Epidemiologie

PTBS
Belastungsstörung

Frauen sind in der Regel deutlich häufiger betroffen als Männer. Manche Studien gehen von einem Verhältnis von 2:1 aus. Als mögliche Gründe hierfür sind z.B. die hohe Wahrscheinlichkeit nach Vergewaltigung eine PTBS (posttraumatische Belastungsstörung) zu entwickeln (Wahrscheinlichkeit ca. 50%), sowie die Wahrscheinlichkeit von ca. 20% bei Opfern von Gewalttaten zu nennen.

Das Risiko für Frauen einmal in ihrem Leben das Opfer einer Vergewaltigung zu werden, liegt in Deutschland bei etwa 8%.

Insgesamt liegt die Wahrscheinlichkeit einmal im Leben an einer PTBS (posttraumatische Belastungsstörung) zu erkranken bei Frauen zwischen 10-12% und bei Männern zwischen 5-6%.

Weitere Traumata mit einem hohem PTBS-Risiko sind: Kampfeinsatz im Krieg, Kindesmisshandlung, Folter, Kriegsgefangenschaft, aber auch Autounfälle, bzw. Augenzeuge eines Unfalls zu sein.

Diagnostik

Diagnostische Kriterien nach ICD-10 / Symptomatik / Symptome


Die Symptome treten typischerweise innerhalb von 6 Monaten nach dem belastenden Ereignis auf. Es kann auch ein späterer Beginn möglich sein.

 

Die Diagnostik sollte durch einen in der Psychotherapie erfahrenen Arzt oder Psychologen erfolgen. 2 typischerweise in der Diagnostik eingesetzte Instrumente sind:

„Impact of Event Scale“- R (IES-R) Horowitz et al. 79, deutsche Fassung: Maercker 98

4 Faktorenstruktur:


Der Fragebogen ist kurz und einfach.

Fragebogen zu Gedanken nach traumatischen Erlebnissen (PTCI) Foa, Ehlers 2000

Selbstauskunftsinstrument zur Identifikation problematischer Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen, siebenstufige Likertskala, 3 Faktoren.


Ursachen zur Entstehung der posttraumatischen Belastungsstörung:

Störungskonzept nach Ehlers und Clark:

Angst ist ein Gefühl, welches sich üblicherweise auf eine aktuelle oder zukünftige Situation bezieht. Bei der PTBS (posttraumatischen Belastungsstörung) entsteht jedoch ein massives Gefühl der Angst mit o.g. Symptomatik wegen eines vergangenen Ereignisses. Im Störungsmodell nach Ehlers und Clark wird nun angenommen, dass es bei dem Betroffenen eine Fehlverarbeitung des Traumas dahingehend gab, dass Erinnerungen an das Ereignis als eine aktuellen, gegenwärtigen Bedrohung wahrgenommen werden. Zur Wahrnehmung generell wird angenommen, dass zwei Prozesse dafür verantwortlich gemacht werden können, dass ein Mensch vergangene Ereignisse als aktuell bedrohlich empfindet.

 

 

  1. Die individuelle Interpretation (Auslegung) des Ereignisses und seiner Konsequenzen: Es wird angenommen, dass Patienten mit PTBS das schlimme Ereignis nicht als ein zeitbegrenztes Ereignis sehen können, das nicht notwendigerweise negative Auswirkungen auf ihr Leben haben wird. Es wird ferner angenommen, dass Patienten mit PTBS (posttraumatischen Belastungsstörung) das Ereignis und seine Konsequenzen so oft negativ bewerten und interpretieren, dass hieraus die Wahrnehmung einer ganz aktuellen Bedrohung entsteht.
     
  2. Das sog. „Traumagedächtnis“: Patienten mit PTBS haben häufig große Schwierigkeiten sich gewollt vollständig an das Ereignis zu erinnern. Oft kommt es nur zu bruchstückhaften Erinnerungen. Dem gegenüber stehen ungewollte Erinnerungen, die sich dem Patienten aufdrängen. In diesen Momenten erlebt er sie so, als würde das Ereignis im jetzigen Moment erneut geschehen. Das Trauma kann nicht in die eigentlichen Strukturen des Gedächtnisses eingefügt werden. Normalerweise setzen wir Erinnerungen in einen zeitlichen Zusammenhang (Z.B. Das war 1999. Es war schwer, aber es ist vorbei...“). Dies gelingt bei der PTBS eben nicht. Durch relativ geringe Reize kann das Gefühl der Bedrohung jederzeit auftreten (Z.B. Das Zuschlagen einer Autotür erinnert an den Autounfall etc.).
Psychischer Stress

Diese Reize erinnern die Patienten an Reize, die sie kurz vor oder während des Traumas wahrgenommen haben (Geräusche, Gerüche etc.). Reiz und Trauma werden somit sozusagen gekoppelt. Wann immer der Patient dann später solche oder ähnliche Reize wahrnimmt, kann durch diese Kopplung das Trauma auf einen Schlag wieder Präsent werden, ohne dass sich der Patient das erklären kann.

Zusätzlich scheint es bei Patienten mit PTBS eine erhöhte Aufmerksamkeit für schlechte, also traumaspezifische Reize zu geben (das sog. Priming). (Z.B. sieht etwa eine Frau, welche von einem bärtigen Mann angegriffen wurde, Männer mit Bart aus einer Menschenmenge häufig sofort heraus.)
In der Folge resultieren solche Störungen in der Wahrnehmung meistens in einer Veräderung der Verhaltensweisen und Gedanken. Die Patienten neigen sehr häufig zu Vermeidung von Situationen von denen sie annehmen, dass sie störungsauslösend sein könnten. Auch werden häufig jegliche Gedanken an das Ereignis unterdrückt. Dieses vermeidende Verhalten hat nun leider meistens einen gegenteiligen (paradoxen) Effekt, d.h. es kommt zu einem gehäuften Auftreten von Gedanken und Bedrohungsgefühlen.

Differentialdiagnose

Den Differentialdiagnosen ( alternative Krankheitsursachen) kommt eine besondere Bedeutung zu. In den letzten Jahren gab es nämlich, vor allen bei „Nichttherapeuten“, einen Art „PTBS Ausverkauf“. Die posttraumatische Belastungsstörung wurde eine Art „Modediagnose“. Dies ist dahingehend problematisch, dass bei falscher Diagnosestellung auch falsche therapeutische Ansätze verfolgt werden, was zum einen dem Patienten meist nicht wirklich hilft und zum anderen immense Kosten verursacht, die bei genauerer Kenntnis der Differentialdiagnosen einzusparen wären. Im Folgenden sind differentialdiagnostisch zu unterscheiden:

  1. Akute Belastungsreaktion: Wenn die Symptome (s.u. Punkt ICD-10/Symptomatik) aufgrund eines Ereignisses nur wenige Stunden oder Tage (höchstens 4 Wochen) anhalten und dann wieder verschwinden, spricht man von der akuten Belastungsreaktion.
  2. Anpassungsstörung: Bei der Anpassungsstörung finden sich typischerweise nicht alle Symptome der PTBS (posttraumatischen Belastungsstörung) erfüllt. Häufig entsteht diese Störung nach Ereignissen, die ein weniger „katastrophales“ Ausmaß haben (meistens nach Trennungen, Trauerfällen oder schweren körperlichen Erkrankungen) . (Allerdings können auch schlimmste Katastrophen zur Anpassungsstörung führen.)
  3. Trauerreaktion: Trauerreaktionen sind völlig normal. Falls Sie jedoch über einen gewissen Zeitraum hinaus (6 Monate) nicht abklingen, spricht man von einer „abnormen Trauerreaktion“. Diese fällt unter die Anpassungsstörungen.
  4. Anhaltende Persönlichkeitsänderung: In der Folge von langanhaltenden oder wiederholten traumatischen Erlebnissen (Missbrauch, Folter, Gefangenschaft etc.) kann es zu dauerhaften Veränderungen der Grundpersönlichkeit kommen.

Therapie

Es gibt verschiedenste Ansätze, mit denen eine posttraumatische Belastungsstörung behandelt werden kann.

 

  1. Vermittlung des Störungs- modells: Hierbei geht es darum, die für den Patienten in hohem Maße ängstigenden Faktoren fassbarer zu machen. Indem der Therapeut seinem Patienten die Störung und ihre typischen Symptome erklärt, wird gleichzeitig Verständnis für weitere therapeutische Ansätze geschaffen

    Beispiel:
    Als recht hilfreich hat sich unserer Erfahrung nach zum Beispiel das „Bild vom Kleiderschrank“ erwiesen. Wenn das Gedächtnis eines Menschen einen Kleiderschrank darstellt, könnte man die Gedanken als Kleider bezeichnen. Normalerweise sind die Kleider ordentlich gefaltet in bestimmten Ablagen und Fächern abgelegt. Wann immer man jetzt eine bestimmte Erinnerung sucht, weiß man meist recht gut, wo man sie findet.

    Das Krankheitsmodell der PTBS versteht das Trauma auch als Erinnerung, die sich in diesem Schrank befindet. Da man das Erlebte und Erinnerte aber oft so fremd und schrecklich empfindet und es darüber hinaus auch so unerwartet geschehen ist, wird diese Erinnerung nicht gefaltet und gebügelt. Man „schmeißt“ sie einfach so wie sie ist in den Schrank und knallt die Tür zu. Das Problem bei solchen Schränken ist allerdings, dass sie, wenn sie unaufgeräumt sind, ihren Inhalt auch manchmal ungefragt wieder von sich geben, wenn man z.B. an ein ganz anderes Fach des Schrankes will. Für den Kranken bedeutet dies, dass die Erinnerungen ungewollt über ihn hereinbrechen können. Um sich davor zu schützen, ist es unumgänglich den Schrank besser früher als später aufzuräumen. Dazu muss man alle einzelnen Kleidungsstücke (Splitter und Bruchstücke von Erinnerungen an das Trauma) herausnehmen, sich ansehen, zusammenfalten und in den Kleiderschrank legen.
     
  2. Gedankliches Nacherleben des Traumas: Frühere Meinungen dachten, dass Erinnerungen oder Ansprache von traumatischen Ereignissen zu einer Verschlimmerung des ganzen Störungsbildes führen könnten. Diese Meinung ist heutzutage (bis auf Ausnahmen) nicht mehr haltbar. Das therapeutische Nacherleben des Traumas ist ein sehr anstrengender, aber gleichsam auch erfolgversprechender Weg, Besserung herbeizuführen, so Sie durch einen in der Traumatherapie erfahrenen Therapeuten durchgeführt wird und sowohl von Patient und Therapeut einige wichtige Regeln beachtet werden.
    • Die Reihenfolge der imaginierten (vorgestellten) Ereignisse muss der Reihenfolge der tatsächlich geschehenen Ereignisse entsprechen.
    • Die geschilderten Ereignisse werden in der „Ich-Form“ und in der „Gegenwart“ erzählt.
    • In der Schilderung der Ereignisse sollen auch Gefühle, Gedanken und sonstige Eindrücke mitgeteilt werden.
    • Gefühle dürfen nicht unterdrückt werden.
    • Der Patient hat immer die Kontrolle über die Geschwindigkeit mit der erlebt und geschildert wird

Posttraumatische Belastungsstörung

Der Therapeut betreut den Patienten während des Nacherlebens unterstützend und bespricht insbesondere nach der Sitzung das Geschilderte.
Ziel dieses Therapieschrittes ist die sog. Habituation, aber auch die Verarbeitung des Traumas, sowie die richtige Abspeicherung im Gedächtnis. Dies bedeutet, dass das ganze Ereignis in einen Zusammenhang zur eigenen Person gesetzt wird und es dadurch im Verlauf zu einer dauerhaften Abnahme der Angstgefühle kommt. Das Trauma wird Teil der Vergangenheit. Auch können traumaspezifische Reize (Gerüche, Farben etc.) gefunden und bearbeitet werden.

  1. Auseinandersetzen mit dem Trauma vor Ort (in-vivo-Exposition):
    Ziel dieser Methode ist, dass ein Patient das Trauma als Teil seiner Vergangenheit zu akzeptieren lernt. Hierfür sucht der Therapeut mit deinem Patienten den Ort des Geschehens auf. Durch diesen Therapieschritt wird es zum einen gelingen die Perspektive zwischen „jetzt im Moment“ und „damals während des Traumas“ zu schärfen und zum anderen kann auch das Verständnis der eigenen „Schuld“ bearbeitet werden (z.B. der Unfall hätte hier gar nicht verhindert werden können). Auch kann der Patient die Erfahrung machen, dass sich die Katastrophe nicht wiederholt, wenn er am selben Ort ist (z.B an einer Unfallstelle vorbeifahren oder dort anhalten).
     
  2. Kognitive Umstrukturierung:
    Wie bei vielen anderen psychischen Störungen kommt es auch bei der PTBS zu einer Veränderung des Denkens. Häufig fühlen sich Menschen mit Traumaerfahrungen von anderen isoliert, verändern ihre Sichtweise über die Welt oder die eigene Person oder empfinden sich durch das Trauma teilweise sogar als nicht mehr lebensfähig. Auch neigen Menschen mit PTBS häufig zum ausgeprägtem Grübeln oder auch starken Wutausbrüchen. Diese Gedankenmuster zu verändern und somit die Lebensqualität des Patienten zu verbessern, muss somit ebenfalls Ziel einer Traumatherapie sein. Hierbei kommt es z.B. seitens des Therapeuten zur logischen Analyse von festgefahrenen Gedankengängen oder aber zur Erarbeitung von alternativen Gedankengängen. (z.B. Gedanken wie „Die Welt ist gefährlich“, „Man kann keinem mehr trauen“ oder „Ich habe immer nur Pech“)
     
  3. Stressbewältigungstraining: Unter diesen Begriff fallen fallen z.B. Entspannungsverfahren (progressive Muskelentspannung, autogenes Training etc), Atemtechniken, Selbststicherheitstraining, „Gedankenstopp“-Training. Diese Verfahren sollten zusätzlich zu o.g. verwandt werden, um den allgemeinen Erregungszustand (Schlaflosigkeit, Nervosität oder Schreckhaftigkeit) abzuschwächen
     
  4. Hypnotherapie: Die Hypnose erlaubt einen Zugang in das „Unbewusste“ und ist somit ein Weg zu den nicht erinnerten Anteilen des Traumas. Es besteht jedoch die Gefahr einer Dissoziation.
    Dissoziation:
    Die Dissoziation beschreibt eine Veränderung der eigenen Wahrnehmung, des eigenen Denkens aber auch der eigenen kontrollierten Bewegung. Häufig geraten Patienten ohne einen konkreten Auslöser in diesen von der Umwelt als sehr seltsam empfundenen Zustand. Sie sind hierbei nicht “ganz in der Welt”. Sie sind z.B. nicht ansprechbar und können sich nicht bewegen. Nach einiger Zeit verschwinden diese Symptome wieder und die Patienten können sich häufig nicht erinnern was geschehen ist.
     
  5. Augenbewegungs - Desensibilisierung / EMDR: Hierbei handelt es sich um eine recht neue Methode der Traumatherapie. Bei der Therapie folgt der Patient mit seinen Augen den Finger des Therapeuten, der sich vor  ihn setzt. Hierbei wird der Patient aufgefordert, sich verschiedene traumarelevante Situationen in Erinnerung zu rufen, einschließlich der damit zusammenhängenden Gedanken und Gefühlen. Obwohl der eigentliche Mechanismus noch unklar ist, kommt es offenbar durch die Augenbewegungen, die gleichzeitig mit den Traumagedanken durchgeführt werden, zu einer verbesserten Verarbeitung des Erlebten.
    Anmerkung des Autors: Das Ganze klingt ein wenig nach „Voodoo“, doch hat der Autor dieser Zeilen tatsächlich selbst einige eigene Erfahrungen gesammelt und muss deshalb sagen, dass es wirkt. Ein Trauma kann seinen Schrecken verlieren.
     
  6. Medikamente: Typischerweise werden heutzutage Antidepressiva (SSRI oder Trizyklika) in der unterstützenden Traumatherapie eingesetzt (s. auch Antidepressiva). Benzodiazepine (Valium ®, Tavor ®, Oxazepam) gehören allenfalls für kurze Zeit in eine stationäre Behandlung. Auf keinen Fall sollten sie in einer ambulanten Therapie eingesetzt werden, da hier erhöhte Suchtgefahr besteht.

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