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Der Achillessehnenriss

Synonyme

Achillessehnenruptur, Zerreißung der Achillessehne, Sehnenruptur Achilles-Sehne
häufige Tippfehler: Archillessehnenriss; Riß / Riss der Archillessehne; Achilessehnenriss; Riß / Riss der Achilessehne, Achillesehne

Englisch: Achilles´ tendon tear

Definition

Bei der Achillessehne (= tendo calcaneus (Achilles)) handelt es sich um die vermeintlich stärkste Sehne des menschlichen Körpers. Sie setzt am Tuber calcanei (= Fersenbein) an und vereinigt als Endsehne des Musculus triceps surae (Wadenmuskel) die Endsehnen der drei Wadenmuskeln. Im Falle einer Achillessehnenruptur, die bei degenerativer Vorschädigung entsteht, handelt es sich um eine vollständige Durchtrennung der Sehne, meist in Folge direkter bzw. indirekter Gewalteinwirkung.

Historie

Der Name der Achillessehne geht auf den Helden der griechischen Antike Achill zurück. Er war der Sohn der unsterblichen Meeresgöttin Thetis und des sterblichen Peleus. Um ihren Sohn auch unsterblich zu machen, tauchte ihn seine Mutter als Kind in das Wasser des Unterweltflusses Styx. Durch den Kontakt mit dem Flusswasser wurde Achilles unverwundbar und später einer der größten Helden von Troja. Die einzige verletzliche Körperstelle war die Ferse. Dort hatte ihn seine Mutter beim Eintauchen in den Fluss seinerzeit festgehalten. Achilles wurde der Sage nach durch einen Pfeil des Paris in seine Ferse getötet.

Zusammenfassung

Beim Achillessehnenriss (Achillessehnenruptur) handelt es sich in der Regel um eine plötzlich auftretende Durchtrennung der Achillessehne. Nur selten tritt der Achillessehnenriss mit Vorankündigung, beispielsweise durch Achillessehnenschmerzen oder Reizungen, auf. Demzufolge sind überdurchschnittlich häufig sportlich aktive Menschen von einem Achhillessehnenriss betroffen. Es zeigt sich eine Häufung bei sportlich aktiven Männern im Alter von 30 bis 50 Jahren.

Der Riss der Achillessehnen ist meist nicht zu überhören. Patienten sprechen von einem lauten Knall oder einem Peitschenhieb, meist verbunden mit stechenden Schmerzen. Da die für den normalen Gang des Menschen unverzichtbar ist, muss dafür gesorgt werden, dass der Patient möglichst sofort fachgerecht behandelt wird.

Prinzipiell unterscheidet man im Hinblick auf therapeutische Maßnahmen zwischen operativer Therapie und konservativer Therapie, wobei beide Therapieformen ihre Berechtigung haben und der Statistik zur Folge in etwa gleiche Ergebnisse erzielen. Dennoch kann gesagt werden, dass jüngere Patienten prinzipiell eher von einer operativen Therapie profitieren, da die Belastungswahrscheinlichkeit (Sport und Beruf) beim jüngeren Patienten deutlich erhöht ist. Bei älteren Patienten hingegen überwiegt die konservative Therapie beim Achillessehnenriss. Ebenso wurde durch Studien aufgezeigt, dass anglo - amerikanische Länder eher zu konservativen Therapiemaßnahmen neigen.

Im Rahmen der operativen Therapie unterscheidet man verschiedene Operationsformen, auf die im Rahmen der Therapie (siehe unten) noch näher eingegangen werden soll. Welche Maßnahme dabei ergriffen wird, ist unter anderem abhängig vom Alter der Ruptur, bzw. von der Art und Weise des Ausrisses.

In beiden Therapieformen muss eine Dauer von etwa 12 bis 16 Wochen veranschlagt werden. Die Dauer der Ruhigstellung liegt bei etwa 6 Wochen. Die Ruhigstellung erfolgt insbesondere in den ersten vier Wochen in Spitzfußstellung, wobei der Grad der Spitzfußsstellung variiert. In der Regel beträgt die Spitzfußstellung in den ersten beiden Wochen 30 bis 40° und wird dann in der 3. bis 4. Woche reduziert auf 10 bis 20°. Am Ende der Ruhigstellung wird der Unterschenkelgehgips dann in plantigraner (= 0°) Fußstellung angefertigt. Die Belastungsmöglichkeiten nehmen in dieser dreistufigen Ruhigstellung sukzessive zu. Ausführlich soll darauf noch im Rahmen der Therapie (siehe unten) eingegangen werden. Insbesondere nach intensiven Rehabilitationsmaßnahmen kann man von einer nahezu vollständigen Wiedererlangung der gewohnten Leistungsfähigkeit ausgehen.

Deutschlandweit treten jährlich etwa 16.000 Achillessehnenrisse und – einrisse auf.

Stoßwellentherapie im Orthopaedicum Frankfurt

Dr. Nicolas Gumpert (Buchautor und Autor dieses Internetportals) hat sich im Orthopaedicum Frankfurt auf die Behandlung vom:

  • Tennisarm
  • Fersensporn
  • Kalkschulter (Tendinosis calcarea)
  • chronische Achillessehnenentzündung

mit der fokussierten Stoßwelle (ESWT) spezialisiert.

Erfahren Sie mehr über die Behandlung und Kosten einer hochenergetischen fokussierten Stoßwellentherapie (ESWT) und besuchen Sie Dr. Nicolas Gumpert in seiner Praxis.

Orthopaedicum Frankfurt (Dr. Nicolas Gumpert)
 Oeder Weg 2-4
60318 Frankfurt am Main
Tel.: 069 558098



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zur Behandlung und Kosten der ESWT: hochenergetische Stoßwellentherapie (ESWT)

CT Fuß seitlich

  1. Mittelfußknochen (Os metatarsale)
  2. Keilbein (Os cuneiforme)
  3. Kahnbein (Osnaviculare)
  4. der Autor weiß auch nicht alles - Kahnbein
  5. Sprungbein (Talus)
  6. Fersenbein (Calcaneus)
  7. Schienbein (Tibia)

Weißer Pfeil deutet auf gerissene Achillessehne.

Ursache

Die Achillessehne als solches ist mechanisch sehr belastbar. Man geht von einer maximalen Belastungsfähigkeit von bis zu 400 KP aus. Das Auftreten einer Ruptur wird meist durch Verschleiß- bzw. Abnutzungsprozessen begünstigt, die durch einen eventuell schlechten Trainingszustand verstärkt werden können. In solchen Fällen ist der gesamte Muskel- und Sehnenapparat deutlich weniger elastisch, Verletzungen somit wahrscheinlicher. Infolge maximaler Belastung (unerwartet hohe Kraftbelastung), beispielsweise beim Anlaufen zum Sprint, beim Absprung bzw. Aufkommen nach einem Sprung, beim Skifahren oder Fußballspielen, kann eine Achillessehnenruptur auftreten. In der Regel geht dies mit einem lauten Knall einher, der in seiner akustischen Erscheinung mit einer aufschlagenden Peitsche verglichen werden kann. In der Regel ist dann die Achillessehne komplett gerissen. Sie reißt meistens im Bereich der schmalsten Stelle (siehe roter Pfeil im Röntgenbild). Diese Stelle kann man selbst ertasten: ausgehend vom obersten Bereich des Fersenbeines (Hinterkante) geht man etwa 5cm nach oben.

Nach einem Riss ist eine Plantarflexion (= aktive Beugen des Sprungelenks, z.B. Zehenspitzenstand) des Fußes infolge der fehlenden Verbindung vom Wade und Fersenbeinhinterkante nicht mehr möglich, der Patient kann nicht mehr normal gehen.

Neben den Verschleiß- und Abnutzungsfaktoren, die in der schlechteren Durchblutung des Sehnengewebse bei zunehmendem Alter begründet liegen und den rein mechanischen Erklärungen für das Auftreten eines Achillessehnenrisses gibt es noch biologische Aspekte, die an dieser Stelle kurz dargelegt werden sollen.

Gefährdet sind im Hinblick auf diese biologischen Aspekte insbesondere Patienten, die

Besonders dann, wenn Achillessehnenrisse beidseitig auftreten, kann  man ursächlich von biologischen Aspekten ausgehen.

Auch bei guten physischen Beschaffenheiten kann eine Achillessehnenruptur auftreten. Dies ist besonders dann der Fall, wenn die Sehnenfasern im Rahmen der Aufwärmphase nicht genügend aufgewärmt wurden, oder aber wenn es infolge eines niedrigen PH- Wertes zu einer so genannten Milchsäureermüdung kommt. In beiden Fällen wird die Achillessehne mechanisch überstrapaziert, ein Reißen wird begünstigt.

Symptome

Wie bereits weiter oben dargelegt, geht die Ruptur der Achillessehne mit einem hörbaren Knall (Peitschenhieb) einher. Zusätzlich leidet der Patient unter stechenden Schmerzen und ist aufgrund der Wadenkompression zu einer aktiven Plantarflexion nicht mehr in der Lage. Typisch ist dafür, dass der Patient am erkrankten Bein zu einem Einbein – Zehenstand nicht mehr in der Lage ist. Von außen sichtbar wird ein Achillessehnenriss durch eine Schwellung an der Rückseite des Sprunggelenkes, gegebenenfalls wird auch ein Bluterguss sichtbar. Der Arzt kann darüber hinaus in der Muskulatur eine deutliche Delle ertasten.

Sofortmaßnahmen

Nach den anfänglichen starken, stechenden Schmerzen, ist der Patient nach kurzer Zeit nahezu schmerzfrei. Nicht immer ist die Schwellung, die im Rahmen der Symptomatik angesprochen wurde, vorhanden. Dennoch muss in jedem Fall so schnell wie möglich ein Arzt konsultiert werden. Dies ist für die richtige Diagnose und anschließende Therapie von elementarer Bedeutung (vgl.: Diagnose).

Nach einer Achillessehnenruptur können lediglich Erste – Hilfe – Maßnahmen durchgeführt werden, die sich auf Kühlung der Fersenregion und Vermeidung des Auftretens auf das verletzte Bein, Stützen des Patienten beim Gehen (durch Stützen des Patienten, Gehhilfen (Krücken), ggf. auch durch eine Transportliege) beschränken.

Diagnose

Sobald die ersten Beschwerden nachgelassen haben, wird der Patient feststellen, dass er zu einem normalen Gang nicht mehr in der Lage ist. Man spricht von Funktionsausfällen, die sich unter anderem auch dadurch bemerkbar machen, dass der Patient in der Regel nicht dazu in der Lage ist, einen (Einbein-) Zehenstand auszuführen.

Klinische Untersuchung:
In den ersten Stunden nach dem Achillessehnenriss kann der behandelnde Arzt einige Zentimeter über dem eigentlichen Achillessehnenansatz eine Delle ertasten. Dies ist allerdings nur in den ersten Stunden nach dem Unfallereignis möglich, später bildet sich dort aufgrund der Einblutung ein Hämatom, wodurch die Diagnose deutlich erschwert werden würde.

Thompson – Test

Thompson – Test

Die Plantarflexion ist in der Regel aufgehoben. Bei Patienten mit tiefer Beugemuskulatur kann eine Restflexion erhalten bleiben, die sich in der Regel allerdings deutlich vom Normalzustand unterscheidet. Um die Plantarflexion (Beugen des Fußes) besser beurteilen zu können, kann der so genannte Thompson – Test durchgeführt werden. Hierfür drückt der behandelnde Arzt auf den Wadenbereich. Durch diese Kompression (siehe Bild links) wird im Falle eines Achillessehnenrisses eine Plantarflexion unmöglich. Typisch für eine Achillessehnenruptur ist darüber hinaus auch der Ausfall des Achillessehnenreflexes, dessen Testung für den Patienten in aller Regel ziemlich schmerzhaft ist.In etwa 70 % aller Fälle kann ein Achillessehnenriss auch mittels Sonografie nachgewiesen und exakt lokalisiert werden.

Um einen knöchernen Ausriss der Achillessehne auszuschließen kann darüber hinaus ein Röntgenbild angefertigt werden. Dieser Ausschluss kann entscheidende Auswirkungen auf die therapeutische Versorgung haben (vgl. Therapie weiter unten).

Therapie

Wie bereits oben erwähnt, kann eine Achillessehnenruptur konservativ oder operativ therapiert werden. Während bei einem Leistungssportler prinzipiell immer eine operative Therapie erwogen wird, kann die Therapieform beim weniger sportlich ambitionierten, bzw. älteren Patienten konservativ erfolgen. Zu erwähnen ist allerdings, dass im mitteleuropäischen Raum in der Regel eher eine operative Versorgung des Achillessehnenrisses erfolgt, während man im anglo – amerikanischen Raum eher zur konservative Therapie neigt.

Die therapeutische Versorgung eines Patienten ist in der Regel individuell und kann erst nach der Diagnose getroffen werden. Stets sollte eine Erstversorgung (Erste – Hilfe) in Form von:

erfolgen.

 

Konservative Therapie (ohne Operation):

Im Rahmen der Diagnosestellung kann mittels Ultraschall und Röntgenbild das Ausmaß der Achillessehnenruptur ermittelt werden. Die Ultraschalluntersuchung wird dabei in Spitzfußsstellung ausgeführt. Stellt der Arzt dabei fest, dass die Rissenden sich bim Absenken des Fußes berühren, so ist das Zusammenheilen der Sehnenenden möglich. Von einer operativen Versorgung des Risses kann dann abgesehen werden.

Dies ist unter anderem durch die Dehnbarkeit der Sehne zu erklären. Sie kann – sofern es notwendig erscheint – ungefähr bis zur doppelten Größe gedehnt werden. Hilfreich für die konservative Therapie sind darüber hinaus Spezialschuhe mit einer Erhöhung im Fersenbereich und unbeweglicher, fester Zunge. Ähnlich einem Absatzschuh wird der Fuß in eine Spitzfußstellung gehoben, wodurch die Sehnenenden einen Kontakt herstellen können. In den meisten Fällen kann nach einer Phase der Teilbelastung relativ schnell eine Normalbelastung durchgeführt werden. Ständige Kontrollen beim behandelnden Arzt sollten durchgeführt werden, um den Heilungsprozess zu beobachten und gegebenenfalls zu optimieren. Im Idealfall kann der Heilungsprozess nach etwa sechs bis acht Wochen als abgeschlossen erachtet werden.

Operative Therapie

Achillessehnennaht

Im Rahmen der konservativen Therapie wurde bereits auf die Ultraschalluntersuchung und die Möglichkeit einer konservativen Therapie im speziellen Fall hingewiesen. Findet man im Rahmen der Ultraschalluntersuchung allerdings heraus, dass sich die beiden Sehnenenden weit voneinander entfernt sind, so ist klar, dass die Sehnenenden von alleine auch nicht mehr zusammenwachsen können. Eine operative Therapie muss eingeleitet werden.

Im Rahmen der Operation wird die Haut über der Achillessehnen aufgeschnitten. Hierfür ist ein einige cm langer Schnitt von Nöten (Die Länge kann variieren).
Zerissene und abgestorbene Sehnenanteile werden entfernt und die Sehnenenden wieder zusammengenäht. Teilweise ist eine Naht durch den KNochen (transossär) notwendig.

Nach der Operation wird das Bein zur Entlastung der Naht mit Hilfe eines Unterschenkelgehgipses in etwa 30° bis 40° Spitzfußstellung ruhig gestellt. Der Patient darf nur teilweise belasten. Nach etwa zwei Wochen werden die Fäden entfernt, ein neuer Gipsverband wird angelegt. In der Regel wird dabei der Grad der Spitzfußstellung reduziert (Spitzfußstellung etwa 10° bis 20°). Auch jetzt darf über weiter vierzehn Tage hinweg nur teilbelastet werden. Danach wird der Gips erneut entfernt und nach Überprüfung des Heilungsprozesses ein weiterer Unterschenkelgehgips angefertigt. Von einer weiteren Spitzfußstellung kann nun in der Regel abgesehen werden, der Patient darf dann – sofern er schmerzfrei ist – das Bein wieder voll belasten. Nach weiteren vierzehn Tagen wird der Gips entfernt. Nach zunächst Teilbelastung wird die Belastung sukzessive erhöht, bis der Patient zur Vollbelastung in der Lage ist. Diese Belastungssteigerung und insbesondere die Gelenkmobilisation sollte in der anschließenden Rehabilitationsmaßnahme (Bewegungstherapie) durchgeführt und trainiert werden.

Im wissenschaftlichen Vergleich der Therapieformen wird der operativen Therapie eine größere Heilungsrate zugeschrieben. Allerdings darf nie vergessen werden, dass es sich um eine Operation handelt und dass dabei immer das Risiko der Wundinfektion eine Rolle spielt. Neuere Operationstechniken können das Infektionsrisiko teilweise deutlich senken (Prognose).

Neuere Studien zeigen zum Teil, dass insbesondere bei älteren Patienten auch ohne Operation bei nicht weit entfernten Sehnenenden ein gutes Ergebnis erzielt werden kann.

Rehabilitation

Unabhängig von der Therapieform sollte sich eine Bewegungstherapie anschließen. Im Rahmen der konservativen Therapie, in der der Patient mit Spezialschuhen versorgt wurde, ist das Bein schon nach kurzer Zeit wieder voll belastbar, sodass die Bewegungstherapie schon etwa drei Wochen nach dem Riss begonnen werden kann. Statistischen Erhebungen zur Folge kann vom Tragen der Schuhe nach etwa acht Wochen abgesehen werden.

Insbesondere nach der operativen Versorgung des Achillessehnenrisses sollte eine mobilisierende Krankengymnastik erfolgen (siehe oben). Es ist in der Regel davon auszugehen, dass der Patient nach etwa drei bis vier Monaten die Achillessehne wieder sportlich belasten kann. Für aktive Sportler gilt allerdings: Training im Sinne von Wettkampftraining sollte erst nach etwa einem halben Jahr Schonung wieder durchgeführt werden. Inwiefern man zu Spitzenleistungen wieder in der Lage sein wird, ist individuell sehr unterschiedlich zu sehen.

Prophylaxe

Prophylaktisch kann hier nur aufgeführt werden, dass sich regelmäßige sportliche Betätigungen positiv auf die Elastizität des gesamten Muskel- und Sehnenapparates auswirkt.

An dieser Stelle könnte nun noch das Vermeiden abrupter und starker Belastungen aufgeführt werden. Auch das Vermeiden von besonderen „Risikosportarten“ (Squashspielen) könnte genannt werden.

Sportlich Aktive sollten auf eine ordentliche Aufwärmphase vor dem Sport achten. Auch Dehnübungen – insbesondere auch nach sportlicher Aktivität – dienen der Prophylaxe.

Prognose

Prognostisch gesehen ist ein Achillessehnenriss als gut zu beurteilen. Im Falle idealer Therapie und entsprechender rehabilitativer Maßnahmen kann unter Umständen sogar das Leistungsniveau vor dem Unfall wiedererreicht werden.

Häufig bedeutet ein Achillessehnenriss allerdings für Spitzensportler, insbesondere für jene, die sich auf Sprung- und / oder Laufsportarten qualifiziert haben, das Ende der Karriere.

Hinsichtlich der Therapieform ist zu sagen, dass nach einer operativen Therapie die Prognose statistisch gesehen besser ist als nach konservativer Therapie. Während es bei etwa 4 % nach operativer Therapie zu erneuten Rissen kommt, liegt die Rate der konservativen Therapie bei etwa 15%.
 

Allerdings ergeben sich postoperativ häufig länger anhaltende Schwellungen. Patienten berichten auch von Gefühlsstörungen im Bereich von Ferse und Knöchel.

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