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Schlüsselbeinbruch

Synonyme im weiteren Sinne

Klaviculafraktur, Klaviculabruch, Schlüsselbeinfraktur, Bruch des Schlüsselbeins, Bruch der Clavicula, Sprengung Schultereckgelenk, Schulterbruch

Definition

Bei einem Schlüsselbeinbruch / Claviculafraktur handelt es sich um einen Bruch des Schlüsselbeins durch indirekte oder direkte Gewalteinwirkung.
Der Schlüsselbeinbruch ist die häufigste Fraktur des menschlichen Körpers überhaupt.

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Ursache

Mit einem Frakturanteil von 10-15% beim Erwachsenen ist das Schlüsselbein nach der handgelenksnahes Speiche (distale Radiusfraktur) am zweithäufigsten von knöchernen Verletzungen betroffen.

Ursache kann eine indirekte Gewaltenwirkung sein (häufiger), wie der Sturz auf den ausgestreckten, sich abfangenden Arm (z.B. Sturz vom Fahrrad) mit Weiterleitung der einwirkenden Kraft auf das Schlüsselbein oder ein direktes Trauma (seltener) durch einen Schlag oder Sturz auf die vordere Schulter. Verkehrsunfälle ( ca. 50%, hier besonders Motorradfahrer, die sich durch die Unterkante des Motorradhelms das Schlüsselbein brechen) und Sportverletzungen (ca. 35%, häufigster Bruch des Radfahrers) sind die häufigsten Ursachen für Schlüsselbeinbrüche.

In ca. 80% der Fälle bricht das Schlüsselbein / Clavicula im mittleren Schaftbereich, weil dort der Durchmesser des Schlüsselbeins am geringsten ist. In ca. 15% der Fälle ist das laterale (seitliche, schulternahe), in ca. 5% das mediale (brustbeinnahe) Schlüsselbeinende betroffen. Der Knochen hat in diesen Bereichen einen größeren Durchmesser, ist also stabiler und wird darüber hinaus von zahlreichen Bändern zusätzlich stabilisiert.

Symptome

Klassische Anzeichen für einen Schlüsselbeinbruch / Claviculafraktur sind:

Der betroffene Arm wird vom Patienten in einer Schonhaltung nah am Körper getragen, eine eigentätige Bewegung im Schultergelenk findet nicht mehr statt (Funktio laesa).

Bei der Betrachtung des Patienten fällt eine Schwellung und häufig auch eine Stufenbildung im Verlauf des Schlüsselbeines auf. Die Haut ist meistens unverletzt; offene Schlüsselbeinbrüche mit freiliegenden oder durchspießenden Knochenanteilen sind die Ausnahme.

Über der Fraktur beklagt der Patient einen erheblichen Druckschmerz.

Jeder Versuch der Schultergelenksbewegung wird als extrem schmerzhaft empfunden, oft lassen sich dabei Reibegeräusche des gebrochenen Knochens erzeugen (Krepitationen).

Zusammen mit einer deutlichen Fehlstellung des Schlüsselbeins und offenen Schlüsselbeinbrüchen, ist die Crepitatio ein sicheres Hinweiszeichen für das Vorliegen einer Fraktur.

Bei der Untersuchung darf nie vergessen werden nach begleitenden Gefäß- und Nervenverletzungen zu fahnden, um durch evtl. frühzeitiges Eingreifen Folgeschäden zu vermeiden und um im Zweifelsfall zwischen unfallursächlicher und therapeutischer (iatrogener) Genese bei evtl. Komplikationen unterscheiden zu können.

Auch sollte immer auch nach weiteren Verletzungsfolgen gesucht werden:

Verletzungen der Schulter

Diagnostik

Bei begründetem Verdacht auf eine Fraktur sollte in jedem Fall eine Röntgenaufnahme des Schlüsselbeines in zwei Ebenen (von vorne (a.p.-Aufnahme) und 45° gekippt) durchgeführt werden. Wichtig ist dies zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose, Einschätzung des Frakturausmaßes, der Frakturart und zum Planen der Therapiemaßnahmen. Bei den kompletten Schlüsselbeinschaftfrakturen zeigt sich eine typische Fehlstellung mit hochstehendem medialen Fragment und tiefstehendem lateralen Fragment, verursacht durch verschiedene Muskelzüge an den Fragmenten und dem Eigengewicht des Armes.

Besonders mediale Schlüsselbeinbrüche werden auf den Röntgenstandardaufnahmen wegen Überlagerungseffekten häufig übersehen. In diesem Fall kann eine Computertomographie (CT) angezeigt sein, bei der es diese Überlagerungseffekte nicht gibt und auch unscheinbare, kleine Frakturen diagnostiziert werden können.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) bleibt der Fragestellung nach Kapsel- Bandverletzungen der Schulter vorbehalten. Für die Beurteilung klassischer Schlüsselbeinbrüche sind CT und MRT nicht notwendig.

Einteilung

Im klinischen Alltag wird gewöhnlich rein beschreibend zwischen medialen, lateralen und Schaftbrüchen des Schlüsselbeines unterschieden (Brüchen des Brustbein - nahen Anteils, Brüchen des Schulter - nahen Anteils oder des Schlüsselbeinschaftes). Die Schlüsselbeinschaftfrakturen werden unterteilt in einfache Brüche mit zwei Fragmenten und mehrfragmentäre Brüche. Häufig liegt ein Schlüsselbeinbruch mit zwei Hauptfragmenten plus einem Biegungskeil (3. Fragment) vor.

Therapie

Der Schlüsselbeinbruch / Claviculafraktur kann grundsätzlich konservativ oder operativ therapiert werden. Die Entscheidung wird anhand des Röntgenbildes gestellt.

Konservative Therapie:
Die meisten Schlüsselbeinbrüche können konservativ behandelt werden.
Dazu gehört der unverschobene Schlüsselbeinbruch, bei dem es lediglich zu einem Achsknick im Bereich des Schlüsselbeines gekommen ist und der wenig verschobene (gering dislozierte) Schlüsselbeinbruch, wenn es zu keiner wesentlichen Verkürzung der Schlüsselbeinlänge gekommen ist. Auch stärker verschobene Schlüsselbeinbrüche können theoretisch konservativ behandelt werden, allerdings kommt es dann gehäuft zu Falschgelenkbildungen (Pseudarthrosen) und / oder einer überschießenden Knochenkallusbildung. Eine verbleibende Falschgelenkbildung führt zu verbleibenden Schmerzen im Frakturbereich, eine überschießende Kallusbildung kann die unter dem Schlüsselbein verlaufende Gefäß- / Nervenstrasse komprimieren und z.B. zu Durchblutungsstörungen und Gefühlsstörungen des Armes führen.

Bei der konservativen Behandlung wird ein Spezialverband angelegt, der sich wie ein Rucksack um beide Schultern legt („Rucksackverband“). Am Rücken des Patienten wird der Verband straff gezogen und befestigt, so dass die Schultern nach hinten gezogen werden. Durch das Zurückziehen der Schultern wird der Schlüsselbeinbruch eingerichtet (reponiert) und gehalten. Durch die Ruhigstellung im Frakturbereich reduzieren sich die Schmerzen und die Knochenbruchheilung wird beschleunigt.

Keinesfalls darf der Rucksackverband so straff angelegt werden, dass in den Armen ein venöser Rückstau entsteht oder es zu Gefühls- und Bewegungsstörungen des Armes kommt.

Erwachsene tragen den Rucksackverband je nach Frakturart / Bruchart für wenigstens 3-4 Wochen, Kinder bis 6 Jahre für 2-3 Wochen. Die Tragedauer wird letztendlich individuell anhand der Röntgenverlaufskontrollen bestimmt. Mit Hilfe des Röntgenbildes lässt sich die Bruchheilung (Frakturkonsolidierung) und die Fragmentstellung kontrollieren. Bei einer zunehmenden Fragmentverschiebung des Schlüsselbeinbruches (sekundäre Dislokation) trotz Rucksackverband, muss der Bruch ggf. doch noch operativ stabilisiert werden.

Problematisch bei der Röntgenbeurteilung ist ein mitunter monatelang sichtbarer Bruchspalt trotz klinisch stabiler knöcherner Bruchdurchbauung. Deshalb sollte man bei der Entscheidung über die Tragedauer des Rucksackverbandes auch den klinischen Untersuchungsbefund mit berücksichtigen. Weigel und Nerlich (2004) empfehlen folgendes vorgehen: Wenn der Patient die Schulter schmerzfrei bewegt und im Bruchbereich kein Druckschmerz mehr besteht, kann von einer übungsstabilen (keine belastungsstabile!) Bruchstabilisierung ausgegangen werden, auch wenn dies nicht mit dem radiologischen Befund im Einklang steht.

Probleme mit dem Rucksackverband sind häufig:

All diese Probleme wirken sich negativ auf die Mitarbeit (Compliance) des Patienten aus und können das Ergebnis der konservativen Therapie gefährden.

Die Weiterbehandlung sieht zunächst ein tägliches Nachspannen des Rucksackverbandes in der ersten Woche vor. Eine erste Röntgenkontrolle sollte nach ca. 1 Woche durchgeführt werden, anschließend abhängig von der Bruchart und der Gefahr einer evtl. Bruchverschiebung. Spätestens bei Abnahme des Rucksackverbandes sollte erneut eine Röntgenkontrolle durchgeführt werden. Nach 6-8 Wochen sollte die Schlüsselbeinfraktur belastungsstabil verheilt sein.

 

Operative Therapie

Die Indikation zur operativen Therapie sollte zurückhaltend gestellt werden, weil die Ergebnisse bei sachgerecht durchgeführter konservativer Therapie zumeist gut sind und die Risiken (s.u.) der konservativen Therapie vermieden werden können.

Die Indikation zur operativen Therapie besteht bei:

 

Plattenosteosynthese:
Die überbrückende Bruchverplattung (Plattenosteosynthese) ist das Standardverfahren zur operativen Stabilisierung beim Schlüsselbeinbruch.

Durch einen längs über dem Schlüsselbein oder senkrecht über der Bruchzone verlaufenden Hautschnitt („Säbelhiebschnitt“) wird der Bruch erreicht. Die Bruchzone wird knochen- und weichteilschonend eingerichtet und mit einer Metallplatte überbrückt. Wenigstens 3 Schrauben sollten ober- und unterhalb der Platte zur ausreichenden Bruchstabilisierung eingebracht werden.

Mit einer abschließender Röntgenkontrolle, Einlage eines Wundschlauches (Redondrainage) und schichtweisem Wundverschluss wird die Operation beendet.

Prevot-Nagelung
Die Prevot-Nagelung ist ein relativ neues Verfahren zur operativen Stabilisierung von Schlüsselbeinbrüchen. Über einen brustbeinnahen Hautschnitt wird die Knochenhöhle (Markraum) des Schlüsselbeines eröffnet und ein Nagel über die geschlossen oder offen eingerichtete Bruchzone bis in das seitliche (laterale) Schlüsselbeinende eingebracht. Der Nagel fungiert als interne Bruchschienung. In der Literatur wird über gute Ergebnisse mit dieser Operationsmethode berichtet.Da verschiedene Hersteller diese Nägel inzwischen Anbieten, wird auch synonym der Name TEN (titanic elastic nail) verwendet.

Bei beiden Operationsverfahren kann frühfunktionell physiotherapeutisch (krankengymnastisch) nachbehandelt werden. Ein Rucksackverband ist nicht notwendig. Eine Belastung des Armes (Abstützen, Heben etc.) darf je nach Röntgenverlaufskontrolle für 6-8 Wochen nicht erfolgen. Das eingebrachte Osteosynthesematerial (Platte, Schrauben oder Nagel) kann nach ca. 18-24 Monaten (Platte) bzw. 8-12 Monaten (Nagel) entfernt werden.

Komplikationen

Komplikationen können bei der konservativen wie bei der operativen Therapie vorkommen.

Komplikationen bei konservativer Therapie:

Komplikationen bei operativer Therapie:

Prognose

Die Prognose bei konservativer Therapie eines Schlüsselbeinbruch / Claviculafraktur ist gut. Auch wenn sich eine gewisse Verkürzung oder Fehlstellung des Schlüsselbeines nach Therapieabschluss einstellen sollte, wirkt sich diese funktionell (Funktion des Schultergelenks) meist nicht negativ aus. Bei stärkerer Verkürzung (ca. >1,5 cm) muss jedoch mit funktionellen Defiziten (Bewegungseinschränkung) gerechnet werden.

Auch die Ergebnisse nach operativer Therapie sind gut, jedoch sind die operativen Risiken nicht zu unterschätzen. So fanden Poigenfürst und Mitarbeiter (1988) eine Komplikationsrate von bis zu 10 % nach operativer Stabilisierung.

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