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Therapie einer Schizophrenie

Einleitung

Die Schizophrenie ist eine Form der Psychose, bei der zum einen die Sinneswahrnehmungen gestört sein können und es zu Halluzinationen kommen kann, zum anderen kann auch das Denken an sich schwer gestört sein. Die Verarbeitung von Wahrnehmungen können z.B. zu Wahnvorstellungen führen.
Alles in allem verlieren Menschen in einem psychotischen Zustand nach und nach den Bezug zur Realität und somit auch zu ihrem Leben. Zur Behandlung der Schizophrenie stehen diverse Medikamente und Psychotherapeutische Ansätze zur Verfügung, die in der Regel zu einer Abschwächung oder Linderung der Symptome führen. 

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Therapie

Die moderne Therapie der Schizophrenie berücksichtigt die verschiedenen ursächlichen Ansätze ihrer Entstehung. Man unterscheidet somit die medikamentöse (pharmakologische) von der sog. sozialtherapeutischen Therapie. Eine Therapie sollte immer durch einen Psychiater eingeleitet und kontrolliert werden. 
Da die Schizophrenie eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung ist, sind Medikamente zur Behandlung unerlässlich. Der Oberbegriff der Medikation zur Behandlung der schizophrenen Symptomatik ist Neuroleptika. Neben der Behandlung der akuten Erkrankung schützen Neuroleptika auch vor Rückfällen in die Erkrankung. Neuroleptika sind bei vielen Patienten äußerst unbeliebte Medikamente, da sie eine Reihe von Nebenwirkungen aufweisen können.
Man unterteilt Neuroleptika in hochpotente, mittelpotente und schwach potente (potent = wirksam). Je potenter die Neuroleptika, desto größer die antipsychotische Wirkung (jedoch auch die Nebenwirkung). Nicht selten weigern sich Patienten wegen zu starker Nebenwirkungen Tabletten einzunehmen und riskieren somit häufige Krankheitsrückfälle und Zwangsunterbringungen (siehe auch Thema Betreuungsrecht).
Bei solchen Patienten eignen sich sog. Depotmedikamente, die per Spritze verabreicht werden und deren Wirkung mehrere Wochen anhalten kann.
Insgesamt empfiehlt man schizophrenen Patienten Medikamente über einen Zeitraum zwischen 3-5 Jahren einzunehmen, um den größtmöglichen Schutz vor einem Rückfall zu haben.
Ergänzend zu den Neuroleptika kann man zur Behandlung noch weitere Medikamentengruppen einsetzen. Da Neuroleptika in den meisten Fällen erst nach Tagen bis Wochen wirken, setzt man die Gruppe der Benzodiazepine (z.B. Valium) ein, um dem Patienten rasche Hilfe zukommen zu lassen. Benzodiazepine eigenen sich jedoch keineswegs für eine Dauerbehandlung, da sie bei Dauergebrauch abhängig machen.
Darüber hinaus setzt man bei Depression, wie sie als Begleiterscheinung der Schizophrenie auftreten können, die Gruppe der Antidepressiva ein.
Ferner gibt man zum Schutz vor Rückfällen verschiedene Medikamente aus der Gruppe der sog. Antiepileptika.

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Welche Medikamente werden eingesetzt?

Die sogenannten Antipsychotika, die früher als Neuroleptika bezeichnet wurden, sind die Medikamente, die bei ausgeprägten Formen der Schizophrenie den besten Effekt erzielen. Halo- und Benperidol sind wichtige Vertreter der „typischen“ Neuroleptika, bei den neueren „Atypischen“ Substanzen kommen v.a. Clozapin oder Risperdal zum Einsatz. Diese Medikamente dämpfen die sogenannten Plus-Symptome einer schizophrenen Episode, wie beispielsweise Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder Manie. Neben Antipsychotika kommen häufig noch Bezodiazepine wie Lorazepam (®Tavor) oder Diazepam (®Valium) zum Einsatz, um den Patienten im akuten schizophrenen Schub zu beruhigen.
Bei einer begleitenden Depression können außerdem Antidepressiva verabreicht werden, z.B. Citalopram.
Auf die sogenannte Minus-Symptome wie Apathie, Müdigkeit oder Emotionsabflachung wirken die genannten Medikamente aber leider so gut wie nicht und es ist noch nicht möglich, diese Symptome zufriedenstellend zu behandeln.

Neuroleptika zur Behandlung einer Schizophrenie

Die erste Wahl zur Behandlung der Schizophrenie sind die bereits erwähnten Neuroleptika oder auch Antipsychotika genannt. Dabei unterschiedet man typische Antipsychotika, die einen wichtigen Dopamin-Rezeptor im Gehirn blockieren, von atypischen Antipsychotika, die noch weitere Botenstoffe beeinflussen. Da Dopamin auch eine wichtige Rolle in der Motorik spielt, haben die typischen Neuroleptika sehr unangenehme Nebenwirkungen, wie unfreiwillige Bewegungen und Zuckungen. Diese unerwünschten Effekte sind nur schwer zu behandeln und können auch nach Absetzen des Neuroleptikums bestehen bleiben.
Daher verwendet man heutzutage lieber die neueren, atypischen Antipsychotika, die ihre Wirkung über eine sehr komplexe Beeinträchtigung mehrerer wichtiger Botenstoffe im Gehirn entfalten. Das führt zwar auch zu zahlreichen Nebenwirkungen, diese sind aber besser zu beherrschen und so zu behandeln, dass sie den Patienten nicht dauerhaft beeinträchtigen.

Rückfallquote bei Betroffenen ohne Therapiemaßnahme

Ohne Neuroleptika liegt die Wahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahre erneut zu erkranken bei fast 90%.

Kann man eine Schizophrenie ohne Medikamente behandeln?

Bei einer ausgeprägten Schizophrenie auf Medikamente zu verzichten, ist sehr riskant und in der Regel nicht empfehlenswert. Gerade im akuten Schub hat der Patient keine Krankheitseinsicht und bringt womöglich sich selbst und andere in Gefahr. Kein Arzt wird daher einen akut psychotischen Patienten ohne Medikamente wieder nach Hause gehen lassen.
Lediglich in sehr leicht ausgeprägten Fällen kann man, wenn der Patient eine Medikation entscheidend ablehnt auf diese verzichten. Allerdings sollte man sich darüber im Klaren sein, dass die Chance auf ein vollkommenes Abklingen der Symptome und somit auf eine Heilung deutlich höher sind, wenn erste Schizophrenie-Symptome sofort behandelt wurden. 
Ist die schizophrene Episode vorbei, kann eine gute Einstellung mittels Psycho- und Verhaltenstherapie eine Medikation ersetzen. Dabei sollte man aber sehr vorsichtig sein und die Medikamente ausschleichen lassen, um einen Rückfall zu verhindern.

Psychotherapie

Eine Psychotherapie ist bei den meisten schizophrenen Patienten sinnvoll, um ihnen den Umgang mit ihrer Erkrankung zu ermöglichen. Dazu gehört zuallererst die sogenannte Psychoedukation, also die Aufklärung des Betroffenen über seine Krankheit, die Therapie und mögliche Folgen. Dem Patienten muss klar sein, dass er von einer Behandlung profitiert, um die nötige Motivation für eine langjährige Medikamenteneinnahme und Psychotherapie aufzubringen.
Neben der Psychoedukation spielt die kognitive Verhaltenstherapie eine große Rolle, bei der der Patient lernt, welche Verhaltensweisen im Rahmen der Schizophrenie nützlich und welche schädlich für ihn sind. Bei keiner dieser Methoden geht es darum, dem Patienten seine Schizophrenie auszureden. Leidet der Mensch beispielsweise an Wahnvorstellungen, kann man diese in der Regel nicht mit logischen Argumenten entkräften, denn sie sind für den Patienten vollkommen real. Allerdings muss dem Betroffenen klar werden, dass er durch die Symptome seiner Schizophrenie Nachteile hat und es ihm mit einer Behandlung besser gehen würde. 

Sozialtherapeutischer Therapieansatz

Informationsvermittlung (Psychoedukation)
Es hat sich als günstig herausgestellt, neben Einzeltherapie auch Angehörige und Partner mit einzubeziehen.

Inhalt der Informationsvermittlung sollte sein: eine Vorstellung davon zu vermitteln, wie durch Mitarbeit (Medikamenteneinnahme) auf der einen Seite, sowie Abbau von Stress auf der anderen Seite, zur Besserung beigetragen werden kann. Ziele der Informationsphase sind:

  • Den Betroffenen eine Erklärung für das kombinierte Vorgehen aus Neuroleptikatherapie und Familienbetreuung / Psychotherapie geben.
  • Die „Selbstmanagementfähigkeiten“ fördern z.B. indem den Betroffenen eine aktive Rolle zugeteilt wird und der Pat. zum Experten für seine Erkrankung gemacht wird (Theorien zur Entstehung, Häufigkeit, Verlauf, Symptome...)
  • Abbau von Missverständissen, Vorurteilen und Schuldgefühlen.
  • Informationen über Neuroleptika

Verhaltenstherapeutische Familienbetreuung

Der von Falloon, Boyd und McGill 1984 entwickelte Therapieansatz stellt eine an die speziellen Bedürfnisse schizophrener Patient und ihrer Familien angepasste Version verhaltenstherapeutischer Familienbetreuung dar.
Die zentralen Komponenten sind:

  • Neuroleptikamedikation
  • Diagnostik, Analyse familiärer Konflikte und Belastungen
  • Informationen über Schizophrenie und Medikation
  • Kommunikationstraining (direkter Ausdruck positiver und negativer Gefühle, aktives Zuhören)
  • Problemlösetraining
  • Bei Bedarf: Einzeltherapie

Die Familienbetreuung sollte als ambulante Nachbetreuung durchgeführt werden und sich- wenn möglich- an die stationäre Behandlung anschließen.
Der Patient sollte soweit symptomfrei sein, dass er in der Lage ist, ca. 45 Min. konzentriert mitzuarbeiten.
Es ist zu empfehlen, ca. jede 4. Sitzung im Haushalt der Familie durchzuführen.
Die Dauer beträgt ca. 25 Sitzungen innerhalb des ersten Jahres, Frequenz wird dabei der Familie angepasst. Die Betreuung sollte etwa auf einen zwei-Jahres-Zeitraum angelegt sein. In Krisenfällen ist schnell eine außerplanmäßige Sitzung zu vereinbaren.

Training sozialer Kompetenzen

Bei diesem therapeutischen Ansatz geht es um die Verbesserung der sozialen Kompetenz, d.h. der Fähigkeit, mit anderen Menschen umzugehen und zwischenmenschliche Probleme zu lösen. Diese Therapie wird in Gruppen durchgeführt und beinhaltet Übungen zur Verbesserung der sozialen Wahrnehmung und des sozialen Verhaltens. Geübt werden:

  • Empfänger-Fertigkeiten (Wahrnehmungsübungen, aktives Zuhören, Zusammenfassen der Sprecher-Äußerungen)
  • Einleiten, Aufrechterhalten und Beenden von kurzen Gesprächen
  • Ausdrücken von positiven Gefühlen wie Lob und Anerkennung
  • Ausdrücken negativer Gefühle
  • Einstehen für die eigenen Rechte und Zurückweisen ungerechtfertigter Forderungen
  • Problemlösetraining

Soziotherapie und Rehabilitation

Eine Schizophrenie begleitet den Betroffenen jahre-, wenn nicht lebenslang. Diese Personen scheiden daher erstmal längere Zeit aus dem beruflichen und gesellschaftlichen Leben aus und müssen im Rahmen einer erfolgreichen Therapie wieder eingegliedert werden. In den meisten Fällen gelingt das, selbst wenn die Schizophrenie bestehen bleibt. Dabei müssen die Ärzte und Therapeuten, Sozialarbeiter, Angehörigen und selbstverständlich der Patient eng zusammen arbeiten. Die wichtigsten Aspekte hierbei sind die Fortführung der medikamentösen und/oder psychotherapeutischen Behandlung, die Versorgung im häuslichen Umfeld und das Finden einer geeigneten Arbeitsstelle, wenn der Patient denn arbeitsfähig ist.
In vielen Fällen finden die Betroffenen mit der richtigen Hilfe wieder in ihr eigenes Leben, können selbstständig wohnen und einem Beruf nachgehen. Schwerer betroffene Patienten brauchen Unterstützung im Alltag, da sie alleine nicht zurecht kommen. In diesem Fall wäre eine betreute Wohnsituation anzustreben und ein Beruf, in dem Kollegen ein Auge auf sie werfen können, wie beispielsweise als Stationshilfe im Klinikum. In Fällen, bei denen der Patient eine Gefahr für sich oder andere darstellt, ist eine Wiedereingliederung nicht möglich und ggf. die Unterbringung in einer geschlossenen Anstalt nötig.

Wie lange dauert die Therapie einer Schizophrenie?

Eine Schizophrenie ist keine durch Medikamente heilbare Krankheit, sondern eine schwere psychische Störung, die episodenhaft mal mehr, mal weniger ausgeprägt ist. In vielen Fällen legt sich die Symptomatik nach einiger Zeit wieder, bei anderen bleibt sie aber ein Leben lang bestehen.
Die Therapie ist daher so lange nötig, wie Symptome vorhanden sind, und noch einige Zeit darüber hinaus, um Rückfälle zu vermeiden. Man kann daher erst nach Monaten bis Jahren ohne Symptome einen ersten Auslassversuch starten. Kehrt die Schizophrenie dann nicht zurück, braucht der Patient keine Medikamente mehr. Tritt wieder eine schizophrene Phase auf, ist der Betroffene womöglich lebenslang auf eine Behandlung angewiesen. Aber auch ohne Rückfall ist bei vielen Patienten zumindest eine psychologische Therapie noch lange nach Rückgang der Symptome erforderlich.
Je nach individuellem Krankheitsbild dauert die Therapie der Schizophrenie daher von wenigen Jahren bis zu lebenslang, je nachdem wie sich die Erkrankung entwickelt und wie stabil der Patient ohne Medikamente bleibt.

Kann ich eine Schizophrenie mit Homöopathie unterstützen?

Es gibt einige homöopathische Substanzen, die je nach Erscheinungsbild der Schizophrenie eine psychiatrische Behandlung ergänzen können. In psychotischen Phasen kämen hierfür beispielsweise beruhigende Wirkstoffe in Betracht, in apathischen Episoden eher anregende Substanzen.
Eine homöopathische Mitbetreuung sollte jedoch mit dem behandelnden Psychiater abgesprochen sein, da manche Mittel Wechselwirkungen mit den anderen Medikamenten haben können.

Insulintherapie- ein veraltetes Behandlungskonzept

Mit einem sogenannten Insulinschock wurden psychiatrische Patienten Mitte des 20. Jahrhunderts behandelt. Dabei wird mit einer Insulingabe eine massive Unterzuckerung bewirkt, der u.a. zu Krampfanfällen führt. Aufgrund massiver Nebenwirkungen, einigen Todesfällen und einem lediglich fragwürdigen Effekt ist diese Form der Behandlung schnell wieder in Vergessenheit geraten.
Das Prinzip eines künstlich herbeigeführten Krampfanfalls, also gewissermaßen einem „Reboots des Gehirns“, und den resultierenden positiven Effekt auf psychiatrische Erkrankungen macht sich heutzutage die weitaus sicherere Elektrokonvulsionstherapie (EKT) zu Nutze, die auch bei der Schizophrenie Anwendung findet.

Wie schnell ist eine Besserung der Symptome zu erwarten?

Wie schnell die Wirkung einer Therapie eintritt, hängt von der Art der Behandlung ab. Antipsychotische und dämpfende Medikamente wirken in der Regel sehr schnell, um die akuten Symptome einer Schizophrenie abzufangen. Andere psychiatrische Medikamente brauchen einige Wochen, bis sie ihren vollen Effekt zeigen. Psychotherapeutische Maßnahmen brauchen Monate, bis sie wirklich greifen. Somit sind die verschiedenen Therapiemöglichkeiten für unterschiedliche Aspekte der Erkrankung sinnvoll.

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Wie werden begleitende Symptome behandelt?

Häufige Begleiterscheinungen schizophrener Patienten sind Depressionen, Angststörungen und andere psychische Probleme, die häufig erst nach der schizophrenen Episode auftreten. Diese sind allerdings mit Antidepressiva und psychotherapeutischen Maßnahmen gut zu behandeln, wenn sie rechtzeitig erkannt werden.
Jedoch kann eine Schizophrenie prinzipiell alle möglichen Beschwerden auslösen, von Kopf- und Bauchschmerzen bis Schlaf- und Konzentrationsstörungen, da es sich um eine sehr komplexe Erkrankung handelt. Viele dieser Begleitsymptome sind psychosomatischer Natur, also auf eine psychische Belastung zurückzuführen. Aber auch die eingesetzten Medikamente können Nebenwirkungen haben, die ggf. zu behandeln sind.
Jeder Patient hat daher ganz individuelle begleitende Symptome, die unterschiedlich therapiert werden müssen. Es ist daher wichtig, ein konstantes Team aus Ärzten und Therapeuten zu haben, die auf jedes Problem individuell eingehen können. Der Patient muss Vertrauen zu diesem Team haben, um von begleitenden Symptomen zu berichten und sich Hilfe zu suchen. Größere psychiatrische Kliniken ermöglichen eine solche ganzheitliche Behandlung.

Diagnose

Jede Diagnose, die in diesem Lande gestellt wird, muss, so man es professionell und nicht einfach aus dem Bauch heraus machen will, “verschlüsselt” werden. Dies bedeutet, dass es Systeme gibt, in denen alle Krankheiten, die die Medizin kennt, mehr oder weniger gut erfasst werden. Ein Arzt kann also nicht einfach hergehen und Diagnosen verteilen, solange nicht bestimmte Kriterien erfüllt sind, die das Verschlüsselungssystem verlangt. Nach den Diagnostischen Kriterien der Schizophrenie nach ICD - 10 - Kriterien gilt:
Die schizophrenen Störungen sind im allgemeinen durch grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadäquate oder verflachte Affekte gekennzeichnet. Die Bewusstseinsklarheit und intellektuellen Fähigkeiten sind in der Regel nicht beeinträchtigt, obwohl sich im Laufe der Zeit gewisse kognitive Defizite entwickeln können.
ie wichtigsten krankheitsspezifischen Phänomene sind Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Wahnwahrnehmung, Kontrollwahn, Beeinflussungswahn oder das Gefühl des Gemachten, Stimmen, die in der dritten Person den Patienten kommentieren oder über ihn sprechen, Denkstörungen und Negativsymptome. Der Verlauf der schizophrenen Störungen kann entweder kontinuierlich, episodisch mit zunehmenden oder stabilen Defiziten sein, oder es können eine oder mehrere Episoden mit vollständiger oder unvollständiger Remission auftreten.
Die Diagnose Schizophrenie soll bei ausgeprägten depressiven oder manischen Symptomen nicht gestellt werden, es sei denn, schizophrene Symptome wären der affektiven Störung vorausgegangen. Ebenso wenig ist eine Schizophrenie bei eindeutiger Gehirnerkrankung, während einer Intoxikation oder während eines Entzugssyndroms zu diagnostizieren.

Besondere Formen der Schizophrenie

Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie (ICD-10 F20.0)
Die paranoide Schizophrenie ist durch beständige, häufig paranoide Wahnvorstellungen gekennzeichnet, meist begleitet von akustischen Halluzinationen und Wahrnehmungsstörungen. Störungen der Stimmung, des Antriebs und der Sprache, katatone Symptome fehlen entweder oder sind wenig auffallend.

Hebephrene Schizophrenie (ICD-10 F20.1)
Eine Form der Schizophrenie, bei der die affektiven Veränderungen im Vordergrund stehen, Wahnvorstellungen und Halluzinationen flüchtig und bruchstückhaft auftreten, das Verhalten verantwortungslos und unvorhersehbar ist und Manierismen häufig sind. Die Stimmung ist flach und unangemessen. Das Denken ist desorganisiert, die Sprache zerfahren. Der Kranke neigt dazu, sich sozial zu isolieren. Wegen der schnellen Entwicklung der Minussymptomatik, besonders von Affektverflachung und Antriebsverlust, ist die Prognose zumeist schlecht. Eine Hebephrenie soll in aller Regel nur bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen diagnostiziert werden.

Katatone Schizophrenie (ICD-10 F20.2)
Die katatone Schizophrenie ist gekennzeichnet von den im Vordergrund stehenden psychomotorischen Störungen, die zwischen Extremen wie Erregung und Stupor sowie Befehlsautomatismus und Negativismus alternieren können. Zwangshaltungen und -stellungen können lange Zeit beibehalten werden. Episodenhafte schwere Erregungszustände können ein Charakteristikum dieses Krankheitsbildes sein. Die katatonen Phänomene können mit einem traumähnlichen (oneiroiden) Zustand mit lebhaften szenischen Halluzinationen verbunden sein.

Schizophrenes Residuum (ICD-10 F20.5)
Ein chronisches Stadium in der Entwicklung einer schizophrenen Krankheit, bei welchem eine eindeutige Verschlechterung von einem frühen zu einem späteren Stadium vorliegt und das durch langandauernde, jedoch nicht unbedingt irreversible "negative" Symptome charakterisiert ist. Hierzu gehören psychomotorische Verlangsamung, verminderte Aktivität, Affektverflachung, Passivität und Initiativemangel, qualitative und quantitative Sprachverarmung, geringe nonverbale Kommunikation durch Gesichtsausdruck, Blickkontakt, Modulation der Stimme und Körperhaltung, Vernachlässigung der Körperpflege und nachlassende soziale Leistungsfähigkeit.

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