Hepatitis B Virusinfektion, Leberentzündung, Leberparenchymentzündung, akute und chronische Virushepatitis B, Hepatitis-B-Virus (HBV), Infektiöse Gelbsucht vom Virustyp B.

Die vom Hepatitis-B-Virus verursachte Leberentzündung ist meldepflichtig und ist weltweit die häufigste Ursache für eine Virushepatitis.

Bei ca. 90% der Infizierten heilt  die Erkrankung  folgenlos aus. Bei den übrigen 10% wird die Infektion chronisch und bei ca. 1% der chronisch Hepatitis B Erkrankten entsteht eine Leberzirrhose und / oder Leberzellkarzinom (Leberkrebs, (Hepatozelluläres Karzinom, HCC) als Folge der dauerhaften Entzündung. Die Therapie einer chronischen Hepatitis B ist durch so genannte Virusstatika möglich, aber nicht immer erfolgreich. Somit stellt die vorbeugende Impfung die wichtigste und sicherste Maßnahme zur Vermeidung einer  Hepatitis B -Infektion und Dezimierung der Virusträger als beständige Infektionsquelle dar.

In Deutschland sind 55% aller Virushepatitiden durch HBV verursacht und die Durchseuchung der Bevölkerung beträgt 0,2%. Weltweit sind 300 bis 420 Millionen Menschen sind mit dem HBV chronisch infiziert, was ca. 5 bis 7% der gesamten Weltbevölkerung entspricht.

Die Zahl der Infizierten und somit potentiellen Überträger von Hepatitis B wird in Deutschland auf schätzungsweise 600.000 geschätzt. Jedes Jahr kommen ca. 50-60.000 Neuerkrankungen hinzu. An den Folgen von Hepatitis B versterben ca. 2000 Infizierte pro Jahr.

Pro Jahr erkranken durchschnittlich 0, 5% aller Patienten mit chronischer Hepatitis B an Leberzellkrebs.

Erreger und Übertragung:

Der Hepatitis-B-Erreger gehört zur Familie der Hepadnaviridae.

Der Aufbau des Viruspartikels ist für die Diagnosestellung und für den Verlauf der Infektion von großer Bedeutung. Das Virus besteht aus mehreren antigen wirksamen Komponenten. Antigen wirksam bedeutet, dass der menschliche Körper diese Strukturen als fremd erkennt und gegen diese spezifische Antikörper bilden kann (S. Immunsystem).

Der Aufbau und die Virusbestandteile sind:

• Oberflächliche Hülle => HBs-Antigen („s“ wie surface=Oberfläche)
• Kern aus zirkulären HBV-DNA
• DNA-Polymerase (DNA-Vervielfältigungsenzym)
• Hepatitis-B-core-Antigen => HBc-Antigen  („core“ wie Kern)
• Hepatitis-B-envelope-Antigen => HBe-Antigen („envelope“ wie Hülle)

Der Infizierte scheidet den Virus in nahezu allen Körperflüssigkeiten aus, wie zum Beispiel Blut, Speichel, Urin, Sperma, Vaginalschleim, Tränen, Hirnwasser (Liquor), und in der Muttermilch. Durch diese potenziellen Infektionsquellen kommt es zu parenteralen (durch den Magen-Darm-Trakt), perinatalen (zwischen der 28. Schwangerschaftswoche bis zum Ende der ersten Lebenswoche) und sexuell übertragbaren Infektionen. Der weltweit häufigste Übertragungsweg ist der von der Infizierten Mutter auf das Kind (perinatal).

Heutzutage ist in der „westlichen Welt“ durch prophylaktische Maßnahmen dieser Infektionsweg reduziert worden. Dagegen überwiegen andere Übertragungswege, von denen verschiedene Risikogruppen besonders betroffen sind. Dazu gehören transfusionspflichtige Patienten (Empfänger von Blut und Blutprodukten), dialysepflichtige Patienten, medizinisches Personal, Personen mit häufigem und ungeschütztem Sex (Promiskuität) und i.v. Drogenabhängige. Es wird geschätzt, dass in Deutschland mehr als die Hälfte der Infektionen sexuell übertragen werden. Die Infektiosität (Ansteckbarkeit) des Virus ist enorm hoch, sie übersteigt sogar die Infektiosität von HIV. Bereits 1µl Blut kann als Infektionsquelle dienen.

Eine wichtige Besonderheit des Hapatitis-B-Virus ist die Tatsache, dass das HBV seine „Gene“ (DNA, Genom) mithilfe eines besonderen Enzyms, der Reversen Transkriptase, vermehrt und in die DNA der gesunden Leberzelle (Hepatozyt) einbauen kann. Das HBV ist demgemäß eng mit den eigentlichen Retroviren (z.B.:HIV) verwandt.

In extrem seltenen Fällen, wenn sich z.B. der Körper in einer starken Immunschwäche (Immunsuppression) befindet, kann die Infektion wieder aufflammen. So ein immundefizienter Zustand besteht bei Gabe von starken immunsuppresiven  Medikamenten nach Organtransplantationen, nach Chemotherapien oder bei einer HIV-Infektion im Spätstadium.

Sonderfall: Hepatitis D-Virusinfektion

Das Hepatitis D Virus kann nur mithilfe einer Hepatitis B infektiös aktiv werden. Das Hepatitis D-Virus (HDV) hat einen Defekt und kann sich nur mithilfe des Hepatitis-B-Virus Oberflächenantigens (HBs-Ag) vermehren. Die Hepatitis B Virusinfektion (HBV) wird durch das zusätzliche zweite Virus wesentlich erschwert.  Es ist möglich sich simultan mit HBV und HDV zu infizieren, das HDV kann aber auch aufpfropfend zum HBV dazukommen. Die Impfung gegen Hepatitis-B-Virus schützt immer auch gegen das Hepatitis-D-Virus.

Das Virus hat an sich keine zellzerstörenden (zytopathogene) Eigenschaften. Es ist die Immunreaktion, die sich gegen die vom Virus befallenen Leberzellen richtet und diese zerstört. Der Verlauf der Erkrankung ist nicht vorhersehbar und kann in allen Ausprägungen erscheinen.

Bei 90% der Patienten mit einer Hepatitis-B-Virus Infektion kommt es zu einer spontanen folgenlosen Ausheilung der Leberzellentzündung. Von diesen Erkrankten zeigen etwa zwei Drittel, die klinische Symptomatik einer akuten Virushepatitis, der Rest der Betroffenen, besonders Kinder, durchlaufen die Erkrankung symptomlos. Diese Menschen stellen somit eine versteckte Infektionsquelle dar und können unbemerkt andere infizieren.

Die Zeit zwischen Ansteckung und Ausbruch der ersten Symptome (Inkubationszeit) kann bis zu 6 Monate dauern.

Bei einer akuten Virushepatitis, klagt der Patient zunächst über unspezifische Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkbeschwerden, ggf. leichtes Fieber.

Ein Druckgefühl im rechten Oberbauch kann durch eine Lebervergrößerung bei Wassereinlagerung in die Leber (Leberödem), und durch die damit einhergehende Organkapselspannung verursacht sein.

Im Anschluss daran können eine Gelbsucht (Ikterus) und deren Begleitsymptome entstehen. Das Billirubin (Gallenfarbstoff) kann von den betroffenen Leberzellen (Hepatozyten) nicht mehr in die Gallengänge ausgeschieden werden. Es entsteht ein typischer Symptomkomplex des Ikterus. Zu diesem Komplex gehört eine Gelbfärbung der Haut und der weißen Augenfarbe (Lederhaut, Sklera), welche die auffälligsten und augenscheinlichsten Symptome des Ikterus sind. Ein quälender Juckreiz infolge von abgelagerten Gallensalzen in der Haut ist für den Patienten besonders quälend. Außerdem besteht eine lehmartige Entfärbung des Stuhls, durch das Fehlen des Gallenfarbstoffs im Stuhl und eine Dunkelfärbung des Urins, da die Niere die Ausscheidung der Gallenfarbstoffe übernimmt. Durch das Fehlen der Gallensäuren im Dünndarm können Fette schlechter verdaut werden, sodass es zu Unverträglichkeit gegenüber fettreichen Mahlzeiten und zu Fettstühlen (Steatorrhoe) kommen kann.

In seltenen Einzelfällen (ca. 1%) kann es zu einer lebensbedrohlichen fulminanten Leberzerstörung mit Leberversagen (S. auch Funktion der Leber) kommen, sodass den Betroffenen nicht selten nur durch eine Lebertransplantation zu helfen ist.

In 10% der Fälle kommt es zu einer Persistenz des Virus, und der nicht selten ahnungslose Patient wird zu einem nicht selten asymptomatischen Virusträger (sog. Ausscheider). Von einer chronischen Hepatitis B spricht man bei Persistenz der Symptome und/oder der entsprechenden viralen Marker über 6 Monate. Die Chronifizierungsrate der Infizierten steigt mit sinkendem Alter und ist bei Neugeborenen (ca. 90%) besonders hoch. Dieser chronische Infektionszustand der Leber mündet früher oder später in eine Leberzirrhose (bindegewebiger Umbau der Leber/Verlust der Leberfunktionen). Grundsätzlich besteht bei einer chronischen Hepatitis B Virusinfektion auch ein deutlich erhöhtes Risiko ein Leberzellkarzinom (Hepatozellulären Karzinom) auszubilden. Eine bereits bestehende Leberzirrhose erhöht dieses Risiko noch zusätzlich.  

Ein wichtiger Co-Faktor bei der Entstehung der Leberzirrhose und des Leberkrebses ist eine gleichzeitig bestehende Alkoholabhängigkeit (Alkoholabusus) des Patienten und eine Zweitinfektion mit dem Hepatitis-C und D-Virus.

Im Patientengespräch (Anamnese) lassen sich die wegweisenden Symptome und Ursachen erheben oder andere Ursachen ausschließen. So können gezielte Fragen bezüglich bereits erfolgter Impfungen gegen Hepatitis B, frühere Transfusionen oder i.v. Drogenabhängigkeit Hinweise ergeben. In der körperlichen Untersuchung fallen bei einer akuten Hepatitis nicht selten ein schmerzhafter Druck in dem rechten Oberbauch und eine tastbare Vergrößerung der Leber auf.

Die akute Infektion mit dem Hepatitis B Virus wird durch den Nachweis von Immunglobulin M im Blut, welches gegen das Antigen der Kernhülle („core“) (IgM-Anti-HBc) gerichtet ist, nachgewiesen. Dieses Immunglobulin ist bei einer Hepatitis B Infektion zu 100% bei Erkrankungsbeginn nachweisbar. IgM ist ein Immunglobulin, das als frühester  Antikörper im Verlauf einer Immunantwort produziert wird. Dieses dient zur Aktivierung des zur Immunabwehr dazugehörigen Komplementsystems.  Im späteren Verlauf der Erkrankung wird das IgM durch das Immunglobulin G (IgG) ausgetauscht, welches von den B-Lymphozyten bzw. Plasmazellen produziert wird und ein Leben lang im Körper verbleibt. Das IgG zeigt sich entweder als Zeichen einer abgelaufenen Hepatitis B oder bei einem chronischen Verlauf der Hepatitis.

Das HBe-Antigen ist auch regelhaft nachweisbar, jedoch nur für eine recht kurze Zeit. Das typische Muster einer Infektion zeigt sich in einem Verschwinden der Antigene (HBs-Ag und HBe-Ag) und einem Auftreten der Antikörper gegen diese Antigene (Anti-HBs und Anti-HBe), welche als Ausdruck der lebenslangen Immunität für immer im Blut nachweisbar bleiben. Dieses Phänomen wird Serokonversion genannt und zeigt sich meistens bei einem blanden Verlauf der Erkrankung.

In einigen Fällen ist es sinnvoll die Virus-DNA (HBV-DNA) zu bestimmen, zum Beispiel um zu beurteilen, wie aktiv eine chronische Infektion gerade ist oder wie effektiv eine gerade durchgeführte antivirale Therapie ist. Viel DNA spricht für eine aktive, wenig DNA für eine ruhende Hepatitis.

Einzelne Konstellationen der verschiedenen Marker und deren Bedeutung:

Sonographie:

Bei einer Ultraschall-Untersuchung werden das Abdomen (Akutes Abdomen) und deren Organe mit Hilfe von Ultraschallwellen bildlich dargestellt. Der Schallkopf sendet Ultraschallwellen, die von den verschiedenen Geweben, auf die er trifft, absorbiert oder reflektiert werden. Der Schallkopf empfängt die reflektierten Wellen, die in elektrische Impulse umgewandelt werden und auf einem Bildschirm in verschiedener Grauabstufung dargestellt werden.

Bei einer symptomatischen akuten Hepatitis B kann die Leber vergrößert sein und etwas echoärmer (das heißt dunkler) durch eine Flüssigkeitsansammlung in der Leber (Ödem) erscheinen.

Eine chronische Hepatitis B zeigt sich meist mit untypischen Veränderungen, die einer fettleberartigen Beschaffenheit ähneln. Das heißt die Leber wirkt vergrößert, sie ist echoreicher (das heißt heller) und erscheint glatter und abgerundeten Rändern.

Bei längerem Bestehen der chronischen Hepatitis zeigen sich vermehrt auch die Zeichen einer Leberzirrhose. Dabei zeigen sich je nach Stadium der Zirrhose

unterschiedlich ausgeprägte Veränderungen. Das Kaliber der Lebergefäße nimmt im Prozess der Erkrankung ab. Mit Fortschreiten der Erkrankung schrumpft die Leber und kann im späten Stadium manchmal nur noch 10 cm groß sein. Sie erscheint dann auch sehr hell, besteht scheinbar nur noch aus Knötchen und der Leberrand wirkt uneben und höckerig.

Die Sonographie dient nicht der Diagnosefindung, weil sie zwischen verschiedenen Ursachen für die Hepatitis nicht unterscheiden kann, sondern hilft bei der Abschatzung des Erkrankungsausmaßes.

Leberpunktion/Leberbiopsie:

Eine Leberpunktion erlaubt eine Gewinnung von Lebergewebe, welches dann durch den Pathologen mit dem Mikroskop feingeweblich (histologisch) untersucht werden kann.

Es gibt verschiedene Arten wie Lebergewebe gewonnen werden kann.

Die einfachste Art ist eine Leberblindpunktion, bei welcher, wie der Name schon sagt, die Leber „blind“ mit einer Hohlnadel angestochen wird. So wird ein Gewebezylinder gewonnen. Diese Methode ist mit etwas Übung relativ einfach und ohne große Hilfsmittel durchzuführen und eignet sich besonders gut, wenn diffuse Lebererkrankungen, z.B. eine Hepatitis oder Leberzirrhose, welche die gesamte Leber betreffen, diagnostiziert werden müssen.

Die gezielte Punktion der Leber wird mithilfe eines bildgebenden Verfahrens, wie der Sonographie oder der Computertomographie unterstützt. Die Nadel wird sozusagen unter Sichtkontrolle in die Leber hineingestochen, sodass ein ganz bestimmter Leberabschnitt punktiert werden kann. Die gezielte Punktion ist immer indiziert bei Erkrankungen, welche einen umschriebenen Leberabschnitt betreffen, zum Beispiel bei unklaren Raumforderungen (z.B. V.a. Tumoren/Metastasen etc.). Bei solchen lokalisierten Befunden wird nicht selten eine Stanzbiopsie genutzt, weil damit mehr Gewebe gewonnen werden kann. Beide Punktionsarten werden in Lokalanästhesie durchgeführt.