Intubationsnarkose

Eine Intubationsnarkose ist eine Vollnarkose, bei welcher der schlafende Patient über einen Beatmungsschlauch (Tubus), der in die Luftröhre eingeführt wird, beatmet wird. Die Intubation ist der Goldstandard der Atemwegssicherung mit dem höchsten Aspirationsschutz, das heißt durch einen Ballon der um den Tubus herum aufgeblasen wird, wird die Luftröhre dicht verschlossen, um Rückfluss von Mageninhalt in die Lunge zu verhindern.

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Die wichtigste Indikation für eine Intubationsnarkose ist das erhöhte Aspirationsrisiko. Unter Aspiration versteht man den Rückfluss von Mageninhalt über die Speiseröhre in die Luftröhre. Wird ein Patient narkotisiert werden durch die verabreichten Medikamente alle Schutzreflexe ausgeschalten, das heißt Mageninhalt, der in die Luftröhre gelangt kann nicht abgehustet werden, sondern fließt still in die Lunge. Dies kann zu erheblichen Schäden und Entzündungen in der Lunge führen. Aspirationsgefährdet sind alle nicht-nüchterne Patienten, d.h. jeder der 6 Stunden vor der Operation noch etwas gegessen oder 2 Stunden vor der Operation noch etwas getrunken hat. Genauso alle Notfallpatienten, Menschen mit Schädel-Hirn-Trauma und/oder Bewusstlose, da auch hier keine Schutzreflexe vorhanden sind.

Zusätzlich müssen alle Patienten mit einem erhöhten intraabdominellen Druck (Druck im Bauchraum) intubiert werden. Dies ist bei besonders dicken (adipösen) und Schwangeren der Fall. Durch den Druck wird der Magen nach oben verlagert und das Risiko für einen Rückfluss von Mageninhalt steigt. Der Druck im Bauchraum wird zudem bei allen Operationen im Bauch erhöht, sowohl laparoskopische als auch offene Operationen sind betroffen. Bei laparoskopischen Operationen wird über kleine Hautschnitte Kamera und Operationswerkzeug in den Bauchraum eingeführt. Für eine bessere Sicht wird der Bauch mit Kohlenstoffdioxid gefüllt und aufgebläht, somit wird der Druck auf den Magen deutlich erhöht.

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Weitere Operationen, die eine Intubation erfordern sind Eingriffe im Nasen-, Rachen-, Mundbereich z.B. Rachenmandelentfernung oder großen Gesichtsschädelverletzungen, da von dort Blut in die Lunge laufen kann. Der geblockte Tubus (aufgeblasener Ballon um den Tubus) verhindert dies.

Lange andauernde Operationen >3-4 Stunden sollten ebenfalls besser in Intubationsnarkose durchgeführt werden. Genauso Operationen bei welcher der Patienten in Bauchlage gebracht oder im Sitzen operiert wird. Weitere Indikationen sind großflächige Verbrennungen, Inhalationstrauma, Reanimation, anaphylaktische Reaktionen und nicht zu durchbrechender Status epileptikus.

Eine Intubation birgt auch einige Risiken, wie Verletzung der Stimmbänder oder anderer Strukturen im Mund-, Rachenbereich, die Schluck-, und Sprechstörungen bis hin zum Stimmverlust führen kann. Demnach sollten nur bei oben genannten Indikationen eine Intubation durchgeführt werden.
Kurze Operationen an den Extremitäten, am Urogenitaltrakt (außer laparoskopische Eingriffe) oder der Haut können in Vollnarkose und Gebrauch einer Larynxmaske oder evtl. sogar in Regionalanästhesie durchgeführt werden.

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Der Patient wird in Rückenlage, der Kopf leicht erhöht auf einem kleinen Kissen gelagert. Zur Verabreichung der notwenigen Medikamente wird vorab ein venöser Zugang gelegt. Darüber wird als erstes ein starkes Schmerzmittel (z.B. Sufentanil oder Fentanyl) verabreicht. Als nächstes wird das Narkosemittel (meist Propofol) gespritzt. Wenn der Patient schläft und die Atmung aussetzt, wird zuerst mit einem Maske die fest auf das Gesicht aufgesetzt wird beatmet.

Im Anschluss wird ein Muskelrelaxans gespritzt (z.B. Cis-Atracurium oder Succinylcholin), dadurch erschlafft die gesamte Muskulatur am Körper und vor allem die Muskeln des Kehlkopfes. Die Stimmritze öffnet sich und der Tubus (Beatmungsschlauch) kann mit Hilfe eines Spatels (Laryngoskop) in die Luftröhre eingeführt werden. Über einen kleinen Schlauch wird der Ballon um den Tubus aufgeblasen (=geblockt), somit wird die Luftröhre verschlossen.

Luft kann nun nur noch über das Lumen des Tubus verabreicht werden. Der Beatmungsschlauch wird über ein Schlauchsystem an die Beatmungsmaschine angeschlossen, die für den schlafenden Patienten die Atmung übernimmt.

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Unter Einleitung versteht man das Überführen des wachen Patienten in den tief schlafenden Patienten. Dabei werden Schmerzen, Bewusstsein und Muskelkraft ausgeschaltet. Dazu werden drei Medikamentengruppen benötigt – starkes Schmerzmittel (z.B. Sufentanil), Narkotikum (Propofol) und Muskelrelaxans (z.B. Cis-Atracurium).
Zur Einleitung gehört auch der Vorgang der Intubation und Einstellung der Beatmungsmaschine. Am Ende der Einleitung wird der Patient für die Operation gelagert, dabei ist auf eine achsengerechte, schonende Stellung der Körperteile zu achten, um Lagerungsschäden zu vermeiden.

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Zur Aufrechterhaltung der Intubationsnarkose muss kontinuierlich ein Narkotikum verabreicht werden. Hierbei stehen zwei verschiedenen Prinzipien zur Verfügung. Man kann weiter intravenöse Medikamente über einen Perfusor spritzen (z.B. Propofol, Thiopental, Etomidat, Barbiturate) oder man wechselt auf inhalative Narkotika wie z.B. Desfluran oder Sevofluran.

Zusätzlich müssen bei längeren oder besonders schmerzhaften Operationen Schmerzmittel nachgespritzt werden, hier stehen verschieden Wirkstoffgruppen zur Verfügung (Opiate, nicht-steroidale-Antirheumatika). Im Rahmen einer Vollnarkose kann es zu Blutdruck-, oder Herzfrequenzschwankungen kommen, eventuell muss medikamentös gegengesteuert werden. Zusätzlich wird immer Flüssigkeit durch Infusionen verabreicht.

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Als Ausleitung bezeichnet man das Ende der Narkose und aufwachen des Patienten. Gegen Ende der Operation wird die Zufuhr des Narkosemittels gestoppt, je nach Narkosemittel dauert es 5-15 Minuten, bis der Patient wieder das Bewusstsein erlangt, selbständig atmet, die Augen öffnet und auf Ansprache reagiert. Hierbei muss unbedingt darauf geachtet werden, dass das Muskelrelaxans vollständig vom Körper abgebaut wurde, da der Patient sonst nicht selbständig atmen kann.

Ist der Patient in der Lage selbständig tiefe Atemzüge zu tätigen kann der Beatmungsschlauch entfernt werden. Vorher sollte der Magen abgesaugt werden, denn auch beim aufwachen kann Mageninhalt verschluckt werden. Nach der Ausleitung wird der Patient in den Aufwachraum gebracht und mindestens eine Stunde überwacht.

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Bei jeder Vollnarkose bestehen einige Risiken, wie allergische Reaktionen auf verabreichte Medikamente bis hin zum anaphylaktischen Schock. Kreislaufstörungen in Form von zu niedrigem oder zu hohem Blutdruck bzw. Herzfrequenz. Außerdem kann es zu Beatmungsproblemen kommen, vor allem Patienten mit Lungenerkrankungen (Asthma, COPD) und Raucher sind besonders gefährdet einen Bronchospasmus (Verengung/Verkrampfung der Luftwege) zu erleiden.

Spezielle Risiken der Intubation sind Zahnschäden, die durch den starren Spatel verursacht werden können, Weichteilverletzungen im Mund und Rachenbereich mit Blutungen und Schwellungen. Durch das Einführen des Tubus durch die Stimmritze in die Luftröhre, können die Stimmbänder gereizt oder beschädigt werden. Nach einer Intubation klagen viele Patienten über leichte Halsschmerzen und Heiserkeit, die aber nach wenigen Stunden von selbst verschwinden.

In seltenen schweren Fällen können schwerwiegende Sprechstörungen bis hin zum Stimmverlust kommen. Wie oben bereits beschrieben kann es durch den Verlust der Schutzreflexe zum Verschlucken von Mageninhalt in die Lunge (Aspiration) kommen. Durch den sauren Magensaft wird Lungengewebe zerstört und Entzündungen ausgelöst. Es kann zu schweren Lungenentzündungen kommen, die intensivmedizinisch behandelt werden müssen.

Während der Narkose ist der Muskeltonus des Körpers herabgesetzt, es muss daher auf eine schonende Lagerung aller Körperteile geachtet werden, um Nervenschäden vorzubeugen (Lagerungsschaden). Eine sehr seltene Komplikation während der Narkose ist die maligne Hyperthermie ausgelöst durch Narkosegas. Die Körpertemperatur steigt dabei schnell und unkontrolliert an, was zum Tode führen kann.

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Unmittelbar nach einer Intubationsnarkose ist man noch einige Zeit müde, Patienten können sich im Aufwachraum ausschlafen. Viele Patienten sind zusätzlich etwas verwirrt, die verabreichten Medikamente können eine kurze retrograde Amnesie hervorrufen, somit stellen Patienten oft die gleichen Fragen bis sie wieder ganz klar im Kopf sind. Bei älteren Patienten kann dieser Zustand evtl. etwas länger andauern und ausgeprägter sein (Delir, Durchgangssyndrom).

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Zusätzlich sind manche Menschen durch die Medikamente etwas enthemmter, reden viel und offen, oder sind weinerlich. Eine häufige Nachwirkung einer Narkose, vor allem bei Frauen, ist Übelkeit und Erbrechen – man spricht von postoperative Nausea and Vometing (PONV). Ist dies bereits vor der Narkose bekannt werden gegen Ende der Narkose schon Medikamente verabreicht, die Übelkeit verhindern. Wie unter Risiken bereits erwähnt kann es nach der Intubation zu Heiserkeit und Schluckbeschwerden kommen. In der Aufwachphase kann es außerdem zum sogenannten Shivering kommen (unwillkürliches Zittern).

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Eine mögliche Komplikation nach einer Intubationsnarkose ist die Atemdepression durch Opiatüberhang. Wird während der Narkose zu viel von dem starken Schmerzmittel verabreicht kann die Atmung auch nach der Narkose aussetzten bzw. Betroffene atmen langsam und vertieft. Es kommt zur sogenannten Kommando Atmung – der Patient muss immer wieder ans atmen erinnert werden. Deshalb werden alle Patienten nach einer Vollnarkose im Aufwachraum überwacht. Im schlimmsten Fall muss der Patient erneut intubiert und beatmet werden.

Durch Übelkeit und herabgesetzte Schutzreflexe kann es auch nach der Operation zum Verschlucken von Mageninhalt kommen. Patienten werden daher nach der Narkose immer Oberkörper hoch gelagert. Durch die verabreichten Medikamente oder Kreislaufschwankungen während der Narkose, kann es vor allem bei älteren Patienten zu Verwirrtheitszuständen mit teils aggressivem Verhalten (Delir, Durchgangssyndrom) nach der Narkose kommen. 

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Eine Intubationsnarkose besteht hat drei Funktionen nämlich die Ausschaltung der Schmerzen, des Bewusstseins und der Muskelkraft. Es wird zuerst ein starkes Schmerzmittel verabreicht – hier kommen immer starke Opiate zum Einsatz, wie z.B. Sufentanil (1000 Mal stärker als Morphin) oder Fentanyl (100 Mal stärker als Morphin).

Als nächstes wird ein Narkotikum („Schlafmittel“) gespritzt. Am gebräuchlichsten ist Propofol, eine weiße Flüssigkeit, die einen in wenigen Sekunden zum einschlafen bringt. Andere Möglichkeiten sind Thiopental, Etomidat oder Benzodiazepine. Zum aufrechterhalten der Narkose können inhalative Narkosegase, wie Sevofluran oder Desfluran verwendet werden bzw. mit Propofol weiter gearbeitet werden.

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Zum Ausschalten der Muskelkraft werden Muskelrelaxantien wie Cisatracurium, Mivacurium, Rocuronium oder Succinylcholin verwendet. Je nachdem wie schnell die Wirkung eintreten soll oder wie lange der Eingriff geplant ist müssen unterschiedliche Medikamente verwendet werden.

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Ist der Patient eigentlich gesund, hat keine vorbestehende Herz-Kreislauf- oder Lungenerkrankung und besteht nur ein leichter Husten/Schnupfen ohne Fieber, kann eine Intubationsnarkose trotzdem erwogen werden. Dennoch ist es möglich, dass sich nach der Narkose die Symptome verschlechtern. Durch den Eingriff wird das Immunsystem zusätzlich belastet und kann sich gegen Erreger nicht so gut zur Wehr setzten.
Besteht jedoch starker Husten oder Husten mit Auswurf, sowie Schnupfen mit gelblichen Sekret oder Fieber sollte die Operation, wenn möglich verschoben werden. Eine Intubationsnarkose ist eine starke Belastung für den Körper und auch für die Heilung nach der Operation ist ein starkes Immunsystem wichtig.

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