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Rückenmarksnarkose

Allgemein

Unter dieser Form der Betäubung versteht man das Einbringen eines Anästhetikums (Substanz, welche dazu führt, dass die betreffende Region taub wird) in den Bereich zwischen Wirbelsäulenknochen und dem Rückenmark. dem sogenannten Liquorraum oder Spinalkanal.

Anwendung findet diese Art der Betäubung bei der Durchführung eines größeren Eingriffs und bei Eingriffen bei der eine örtliche Betäubung unzureichend oder nicht möglich ist.

Beispiele hierfür können sein: Operationen im Hüftbereich, in der Leistenregion, im Unterbauchbereich ( zum Beispiel der Kaiserschnitt) und Patienten mit Lungenproblemen zur Umgehung der Narkose.

Eine Rückenmarknarkose darf nicht durchgeführt werden bei Erkrankungen im Rückenmark, bei starker Fehlstellung der Wirbelsäule, Entzündungen im Bereich der Wirbelsäule, oder des umgebenden Gewebes, Allergien gegen das Anästhetikums, bei unkooperativen Patienten oder bei Nichtvorliegen der Einverständniserklärung des Patienten für diese Form des Eingriffes.



Anatomie

Das Rückenmark wird knöchern von der Wirbelsäule umgeben. Die Wirbelsäule selbst besteht aus 24 Einzelknochen. Ein einzelner Wirbelknochen besteht aus dem Wirbelkörper, den Dornfortsätzen und den Wirbelbögen, die zusammen mit dem Wirbelkörper eine runde Öffnung bilden durch die das Rückenmark verläuft.

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Umgeben wird das Rückenmark von mehreren Hirnhäuten.

Als erste Haut, welche man sich wie eine Art Umhüllung des Rückenmarks vorstellen kann, kommt die weiche Hirnhaut auch Pia mater genannt. Gefolgt von der Spinnenhaut ( = Arachnoidea) und als äußerste Haut, welche wiederum von innen der bogenförmigen,runden Öffnung des Wirbelknochens anliegt, die harte Hirnhaut, auch Dura mater genannt.

Zwischen der weichen Hirnhaut und der Spinnenhaut befindet sich ein mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum, den man Liquorraum oder auch Subarachnoidalraum nennt.

In diesem Zwischenraum zirkuliert das Hirnwasser oder auch Liquorflüssigkeit. In diesen Bereich wird das Anästhetikum zur Betäubung der Nerven hineingespritzt und wirkt somit direkt auf das Rückmark und seine angrenzenden Spinalnerven.

Vorteil bietet damit die eingeschränkte Unterbindung jeglicher Gefühle in einem bestimmten Areal, ohne den gesamten Organismus durch eine Vollnarkose belasten zu müssen.

Vorbereitung/ Durchführung

Vor jeder Rückenmarksnarkose wird der Patient von einem Narkosearzt (Anästhesisten) aufgeklärt. Dieser erklärt dem Patienten im Vorfeld was genau bei solch einem Eingriff passiert, klärt über mögliche Komplikationen auf und erfragt für den Eingriff bedeutende Aspekte wie Unverträglichkeiten auf Medikamente, Allergien, Medikamenteneinnahme und schwerwiegende, der Rückenmarksnarkose im Wege stehende Erkrankungen.

Zeitnah vor dem eigentlichen Eingriff wird die Rückenmarksnarkose durchgeführt.

In sitzender und nach vorn gebeugter Haltung beziehungsweise in liegender und vorgebeugter Haltung wird das Anästhetikum eingebracht.

Zur Vermeidung von Infektionen wird das Hautareal desinfiziert und das umgebende Areal des Patienten steril abgedeckt.

Zur Punktion wird der Bereich ungefähr auf Höhe des 3. bis 4. Lendenwirbelkörpers (LWK) oder 4. und 5. LWK bevorzugt.

Die Stelle lässt sich auffinden, indem man sich mit beiden Händen etwas unterhalb der Taille nach hinten fasst. Auf Höhe der Wirbelsäule ist ungefähr die richtige Stelle für die Rückenmarkspunktion.

Der Bereich in der unteren Lende oberhalb des Gesäßes ist aufgrund der anatomischen Besonderheit der Wirbelknochen besonders gut geeignet, um relativ problemlos in den Spinalraum zu gelangen.

Man macht sich hierbei zu nutze, dass die Dornfortsätze während der Patient einen Katzenbuckel macht, in diesem Bereich gut auseinanderweichen können.

Nachdem die richtige Position des Patienten eingenommen, sterile Verhältnisse hergestellt und die Punktionstelle ausfindig gemacht wurde, geht man mit einer langen hauchdünnen Nadel durch die Haut, zwischen den Dornfortsätzen in den Spinalkanal.

Diese Spinalnadel ist innen hohl. Nach der Punktion überprüft man als erstes den richtigen Sitz der Nadel. Dies kann bestätigt werden durch ein paar Tropfen durchsichtiger Flüssigkeit (der Liquor) aus der hinteren Öffnung der Nadel. Nun erfolgt das Einbringen des Anästhetikums.

Es besteht des Weiteren die Möglichkeit das Medikament einzubringen oder einen dünnen Katheter in den Subarachnoidalraum entlang der Nadel vorzuschieben, um so eine permanente Abgabe des Medikaments zu ermöglichen.

Dieser Katheter kommt meist bei längeren operativen Eingriffen zum Einsatz beziehungsweise kann nach der Operation zur Schmerztherapie auch weiter verwendet werden.

Wirkdauer

Zu den rückenmarksnahen Narkoseverfahren zählen einerseits die Spinalanästhesie und andererseits die Periduralanästhesie (PDA). Mit beiden wird eine gezielte Ausschaltung von Schmerzempfinden und Sensibilität in bestimmten Körperpartien erreicht.

Ein großer Unterschied zwischen den Verfahren ist jedoch ihre Wirkdauer. Während bei der Spinalanästhesie Einmaldosen in den Liquorraum gespritzt werden, wird bei der Periduralanästhesie typischerweise ein Katheter vor die Rückenmarkshaut eingelegt, über welchen kontinuierlich oder im Intervall Schmerzmittel oder Lokalanästhetika verabreicht werden können.

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Die Wirkung der Spinalanästhesie setzt dadurch unmittelbar nach Gabe des Lokalanästhetikums ein und wird, stark abhängig von den verabreichten Pharmaka, über etwa 1,5 bis zu 6 Stunden anhalten. Die PDA hingegen entfaltet ihre Wirkung bedingt durch die Lage des Katheters außerhalb des Liquorraums erst allmählich nach etwa 15 min. Vorteilhafterweise kann der Katheter jedoch bei guter Pflege über einen Zeitraum von einigen Tagen in seiner Position belassen werden, sodass eine Schmerzausschaltung, durch nachspritzen, bei der PDA über eine längere Zeit möglich ist.

Indikation

Die Rückenmarkspunktion ist eine häufig angewendete Maßnahme in der Anästhesie zur Schmerzüberwachung während der Operation.

Vorteil gegenüber einer Vollnarkose ist, dass der Patient wach und ansprechbar ist und nur im betreffenden Gebiet keine Schmerzen mehr verspürt.

Die Spinalanästhesie ist hiermit schonender für das Herz-Kreislauf-System und bietet damit die Möglichkeit Menschen mit schwerwiegenden Nebenerkrankungen zu behandeln.

Diese Nebenerkrankungen können zum Beispiel sein: ein geschwächtes Herz oder schwere Lungenerkrankungen wie die chronische obstruktive Lungenerkrankung (kurz COPD).

Das Verfahren ist leicht durchführbar, es wird eine komplette Schmerzausschaltung erreicht und der rasche Wirkungseintritt ist von Vorteil.

Am häufigsten zur Anwendung dieses Verfahren kommt es bei operativen Eingriffen im Unterbauchbereich.

Zu diesem Bereich zählen gynäkologische Operationen (Bsp.: Gebärmutterentfernung), urologische Eingriffe wie Nieren-OP´s und auch Operationen im Bereich der Leiste und der unteren Extremität , das heißt zum Beispiel beim künstlichen Hüft- & und Knieersatz aber auch bei Leistenbrüchen ist dies meist das Verfahren der Wahl.

In der Geburtshilfe wird die Spinalanästhesie der Beatmungsnarkose vorgezogen. Dadurch, dass die werdende Mutter bei Bewusstsein ist, können Komplikationen wie die Gefahr der Aspiration (Verschlucken) vermieden werden. Weiterer Nebenefffekt ist natürlich, dass ein kurzer Kontakt zwischen Mutter und dem Neugeborenen ermöglicht wird.

Die Spinalanästhesie hat gegenüber der Narkose den Vorteil, dass Substanzen, die eine Hyperthermie des Körpers auslösen können, nicht angewendet werden müssen.

Andere Folgen wie die Gefahr von Thrombosen, Embolien, Allergien gegen Hypnotika (eingesetzte Medikamente während Narkose) oder Immobilität können minimiert werden. Dies wirkt sich alles in allem positiv auf die Verfassung des Patienten aus, der weniger belastet nach der Operation meist auch allein durch die Wahl des Anästhesieverfahrens wieder schneller auf die Beine kommen kann.

Einen weiteren Vorteil der spinalen Anästhesie liegt in der guten Steuerung des Feldes welches je nach Höhe der Wirbelsäule verschiedene Areale betäuben kann.

Daraus folgt, dass auch nur einzelne Extremitäten betäubt werden können ohne bspw. den Bereich des Unterleibes mit einzubeziehen.

Umgekehrt kann speziell nur der Unterbauch betäubt werden, sodass weiterhin Gefühl und Beweglichkeit in den Beinen erhalten bleibt. Positiv ist dieser Effekt vor allem auf die spätere Mobilisierung des Operierten.

Komplikationen

Je nach Höhe der Betäubung kann es hin und wieder zu Beschwerden nach der Operationen oder eventuell selten auch während der Operation kommen.

Durch die Medikation kann es zu einer Herabsetzung der Tätigkeit des Herz-Kreislauf-Systems kommen, in diesem Zusammenhang kann es zu einem Verminderung des Blutdrucks und des Herzschlages kommen.

Abhilfe in dieser Situation schaffen kreislaufstabilisierende und -stärkende Medikamente sowie Flüssigkeitsgabe, die zu einer Stabilisierung des Kreislaufs beitragen.

Bei eine Rückenmarksnarkose auf Höhe der Lunge kann es entsprechend zu einer Verminderung der Atemfunktion kommen, was wiederum zu einer verminderten Atemtiefe mit unzureichender Sauerstoffaufnahme sowie Kohlenstoffdioxidabgabe einhergeht.

Hierbei kann durch Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde nachgeholfen werden, bei weiter schlechter Atemsituation muss an eine Beatmung gedacht werden.

Selten entwickelt sich durch die Punktion des Spinalkanals ein Unterdruck, der Kopfschmerzen auslösen kann.

Hier hilft es eine flache Liegepostion einzunehmen, um den Zug auf die Punktionstelle und die Hirnhäute als solches zu vermindern, eventuelle Einahme schmerzstillender Medikation und reichliche Füssigkeitszufuhr können Besserung der Beschwerden bringen.

Bei Verletzung des Rückenmarks während der Punktion des Spinalkanals kann es zu Ausfällen kommen, die mit Taubheit oder Muskellähmung einhergehen.

Diese Symptome können rückläufig und selbstlimitierend sein.

Im Fall der Bildung eines Hämatoms im Spinalkanal muss dieses operativ entfernt werden. Diese Komplikationen sind sehr selten.

Lesen Sie mehr zum Thema: Komplikationen in der Anästhesie

Nebenwirkungen und Risiken

Wie bei allen medizinischen Prozeduren, kann es auch bei Rückenmarksnarkosen zu Komplikationen und Nebenwirkungen kommen. So kann die Anlage der Spinal- oder Periduralanästhesie unvorhergesehener weise misslingen und so möglicherweise zu Schmerzen führen oder ihre Wirkung nicht korrekterweise entfalten.

Daneben kommt es bedingt durch eine Ausschaltung der entsprechenden Nerven zu einer Weitstellung der Gefäße der unteren Körperhäfte, was einen deutlichen Blutdruckabfall nach sich ziehen kann. Abhilfe in dieser Situation schaffen kreislaufstabilisierende und -stärkende Medikamente sowie Flüssigkeitsgabe, die zu einer Stabilisierung des Kreislaufs beitragen.

Lesen Sie mehr zum Thema: Medikamente gegen niedrigen Blutdruck

Bei eine Rückenmarksnarkose auf Höhe der Lunge kann es entsprechend zu einer Verminderung der Atemfunktion kommen, was wiederum zu einer verminderten Atemtiefe mit unzureichender Sauerstoffaufnahme sowie Kohlenstoffdioxidabgabe einhergeht. Hierbei kann durch Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde nachgeholfen werden, bei weiter schlechter Atemsituation muss an eine Beatmung gedacht werden.

Eine typische Nebenwirkung ist zudem der sogenannte postspinale Kopfschmerz, von welchem je nach Prozedur mehr oder weniger Patienten einige Tage nach der Prozedur betroffen sein können. Hier hilft es eine flache Liegepostion einzunehmen, um den Zug auf die Punktionstelle und die Hirnhäute als solches zu vermindern, eventuelle Einahme schmerzstillender Medikation und reichliche Füssigkeitszufuhr können Besserung der Beschwerden bringen.

Ein von vielen Patienten gefürchtetes Risiko – die Verletzung des Rückenmarks – tritt extrem selten auf. Bei Verletzung des Rückenmarks während der Punktion des Spinalkanals kann es zu Ausfällen kommen, die mit Taubheit oder Muskellähmung einhergehen.Diese Symptome können rückläufig und selbstlimitierend sein. Ebenfalls selten sind Infektionen oder Blutergüsse der Punktionsstelle, sowie die systemische – also die den ganzen Körper betreffende – Wirkung des Lokalanästhetikums. Im Fall der Bildung eines Hämatoms im Spinalkanal muss dieses operativ entfernt werden. 

Lesen Sie mehr zum Thema: Komplikationen in der Anästhesie

Schlussendlich muss bei Betrachtung aller möglichen Risiken jedoch festgehalten werden, dass durch die kontinuierliche Überwachung durch den Anästhesisten und durch eine gründliche Pflege der Punktionsstelle die meisten Nebenwirkungen schnell erkannt und behandelt, bzw. sogar von vornherein verhindert werden können. Dadurch wird die Rückenmarksnarkose insgesamt zu einem sehr sicheren und vorteilhaften Narkoseverfahren.

Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie

Zu den typischen Nebenwirkungen einer Rückenmarksnarkose gehört leider der sogenannte postspinale oder auch postpunktionelle Kopfschmerz. Die unangenehme Komplikation wird vermutlich durch einen Verlust von Hirnwasser (Liquor) durch ein Leck in der Rückenmarkshaut verursacht, welches im Rahmen der Rückenmarksnarkose entstanden ist.

Da nicht so viel Liquor nachgebildet werden kann, wie verloren geht, kommt es zu einem Unterdruck im Liquorraum, in welchem unser Hirn und Rückenmark schwimmen. Dies hat die typischen Kopfschmerzen zur Folge, welche sich im Liegen bessern und in aufrechter Haltung verstärken. Zur Behandlung des postspinalen Kopfschmerzes werden Bettruhe und eine Ausreichende Flüssigkeitszufuhr empfohlen. Hierunter bessern sich die Beschwerden meist innerhalb weniger Tage.

Sollte dies nicht der Fall sein, kann davon ausgegangen werden, dass sich das Leck nicht von allein verschlossen hat. In diesem Fall kann ein sogenannter Blut-Patch aus wenigen Millilitern Eigenblut in die Punktionsstelle eingebracht werden. Das hier gerinnende Blut verschließt das Liquorleck, sodass die Kopfschmerzen bald abklingen werden.

Wie schmerzhaft ist eine Rückenmarksnarkose?

Wie schmerzhaft die Anlage einer rückenmarksnahen Anästhesie sein wird, hängt stark von der Erfahrung des durchführenden Anästhesisten ab. Zusätzlich spielt die Anatomie des Patienten eine große Rolle. Hierbei kann es unter Umständen zu unvorhersehbaren Schwierigkeiten kommen, welche die Prozedur verkomplizieren und dadurch schmerzhafter machen. In den meisten Fällen wird die Rückenmarksnarkose von den Patienten jedoch als überraschend wenig schmerzhaft empfunden. Dies ist einer vor der eigentlichen Punktion durchgeführten Lokalanästhesie zu verdanken, welche die Haut und ihre darunter liegenden Schichten betäubt. Der Stich der eigentlichen Punktionsnadel wird hierdurch nur noch als dumpfer Druck empfunden.

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Kann man eine Geburt unter einer Rückenmarksnarkose durchführen?

Rückenmarksnarkosen werden heutzutage bei einer Vielzahl von Operation und Eingriffen verschiedenster Fachbereiche angewendet – so auch auch in der Geburtshilfe. Die Spinalanästhesie hat sich hier mittlerweile tatsächlich sogar als Standartverfahren bei Kaiserschnitten etabliert, da so Komplikationen einer Vollnarkose für Kind und Mutter vermeiden werden können. Auch die Periduralanästhesie wird zur Schmerzausschaltung in der Geburtshilfe angewendet – hier jedoch vor allem um eine schmerzarme vaginale Entbindung zu ermöglichen. Dabei sollte jedoch bedacht werden, dass sich die Dauer der Geburt unter Periduralanästhesie deutlich verlängert. Zudem benötigt die Periduralanästhesie einige Zeit, um ihre Wirkung zu entfalten und ist zeitaufwändiger in der Anlage, weswegen bei dringlichen Entbindungen dennoch meist die Spinalanästhesie zum Einsatz kommt.

Lesen Sie mehr zum Thema: Periduralanästhesie bei der Geburt

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