Lokalanästhesie

Synonyme

lokale Betäubung, Regionalanästhesie, Spinalanästhesie

Englisch: toponarcrosis

Einleitung Lokalanästhesie

Die Lokalanästhesie ist definiert als eine örtliche Schmerzausschaltung von Nerven und Leitungsbahnen, ohne dabei das Bewusstsein zu beeinträchtigen. Außerdem ist die Lokalanästhesie immer reversibel und kann sowohl bei operativen Eingriffen oder schmerzhaften Untersuchungen, als auch zur Schmerztherapie, eingesetzt werden.

Wirkungsweise von Lokalanästhesie

Die Lokalanästhesie ist ein Mittel zur lokalen Betäubung und haben keine suchterzeugende oder euphorisierende Wirkung.

Alle Lokalanästhetika wirken in den Zellen und blockieren dort Natriumkanäle. Durch diese Kanäle strömt Natrium bei einer Zellerregung aus der Zelle und depolarisiert die Zelle. Diese Depolarisation erregt daraufhin die nächste Zelle und über die Nerven kommt es zur Fortleitung des Signals bis in das Gehirn.

Sind diese Kanäle blockiert, kann es keine Weiterleitung und damit keine Schmerzempfindung in dem anästhesierten Bereich geben.

Je nach Dosierung des Anästhetikums können auch die Kalium- Kanäle in den Zellen blockiert werden. Dies führt zusätzlich zur Ausschaltung der Druck- und Temperaturempfindungen.

Neben Ausschaltung der sensiblen Empfindungen wie Schmerz und Temperatur können auch die motorischen Fähigkeiten anästhesiert werden, sodass für einige Zeit die Beweglichkeit in bestimmten Muskelgruppen unmöglich wird.

Regionalanästhesieverfahren

Es gibt verschieden Möglichkeiten, eine Lokalanästhesie durchzuführen. Zum einen die Rückenmarksnahen Anästhesien. Hierzu gehören die Spinalanästhesie und die Epiduralanästhesie (auch Periduralanästhesie/ PDA genannt). Bei diesen Verfahren werden die Nervenfasern direkt an ihrem Austrittspunkt aus den Wirbelkörpern blockiert. Deswegen spricht man auch von einer zentralen Nervenblockade.

Haupteinsatzgebiete dieser Verfahren sind Operationen der Beine, bis zur Leiste, sowie geburtshilfliche oder urologische Eingriffe. Da die Patienten bei einer Regionalanästhesie wach und bei vollem Bewusstsein sind, ist es wichtig, vorher die genauen Abläufe zu erklären.
Die Komplikationen einer rückenmarknahen Anästhesie sind gering, können aber bei falscher Injektion zu Problemen führen.

Abhängig von der Injektionsstelle kann eine Lähmung der Atemmuskulatur und damit zu einem subjektiven Gefühl der Atemnot führen.

Außerdem kann es besonders bei hohen Anästhesien zu einer ausgeprägten Gefäßerweiterung führen, wodurch das Herzzeitvolumen und der Blutdruck stark abnehmen. Dies kann durch Volumengabe und viel Flüssigkeit vor der Anästhesie verhindert, bzw. behandelt werden.

Nach der Behandlung können Kopfschmerzen auftreten. Die genaue Ursache hierfür ist ungeklärt, die Fachwelt diskutiert die Kopfschmerzen in Folge eines Liquorverlustes oder in Folge einer entzündlichen Hirnnervenreizung. Neurologische anhaltende Schäden sind hingegen sehr selten.

Lesen Sie mehr zum Thema: Regionalanästhesie

Spinalanästhesie

Bei der Spinalanästhesie der Lokalanästhesie wird das Anästhetikum in den Liquorraum nahe des Rückenmarks injiziert. Um Verletzungen des Rückenmarkes zu vermeiden, wird das Anästhetikum unterhalb des 3. Lendenwirbels gespritzt.

Da das Rückenmark beim Menschen langsamer wächst als die Wirbelkörper, befinden sich im Bereich unterhalb des 1. Lendenwirbelkörpers in der Regel nur noch die Nervenwurzeln im Liquor.
Um unter keinen Umständen das Rückenmark zu verletzen, sollte das Anästhetikum in den Zwischenwirbelbereich L3/4 injiziert werden.
Die Punktion dieser Lokalanästhesie kann am sitzenden oder auf der Seite liegenden Patienten durchgeführt werden.

Zur Anästhesie gibt es dann zwei Möglichkeiten. Es kann direkt eine Gabe Anästhetikum gespritzt und die Nadel anschließend wieder entfernt werden, oder es wird ein Dauerkatheter angelegt. Dies ist ein dünner Kunststoffkatheter, der über die Nadel in den Liquorraum eingeführt wird.
Der Vorteil eines liegenden Katheters ist die Möglichkeit der Nachinjektion bei Operationen und die postoperative Analgesie.

Die Medikamente sind für gewöhnlich schwerer als der Liquor und breiten sich deswegen lagerungsabhängig aus. So kann über die Patientenlagerung, aber auch über die Höhe des Injektionsortes und über Menge und Dichte des Anästhetikums die Betäubung der Lokalanästhesie gesteuert werden.

Lesen Sie mehr zum Thema: Spinalanästhesie

Epiduralanästhesie

Auch die Epiduralanästhesie gehört zu den rückenmarksnahen Anästhesien der Lokalanästhesie. Anders als bei der Spinalanästhesie wird hier das Anästhetikum nicht direkt in den Liquorraum, sondern in den Duraraum gespritzt.

Da das Anästhetikum vor Wirkeintritt durch die harte Hirnhaut diffundieren muss, dauert es 20-30 min, bevor eine Betäubung eintritt. Zudem muss mehr Anästhetikum injiziert werden. Wie bei der Spinalanästhesie wird das Anästhetikum in den Zwischenwirbelraum L3/4 injiziert.
Sie kann aber auch in den anderen Bereichen der Wirbel durchgeführt werden, da nicht direkt in den Liquorraum gestochen wird, und damit für das Rückenmark keine Gefahr besteht.

Dennoch sollte nach dem Einstich die korrekte Lage des Katheters/ der Nadel kontrolliert werden um eine spinale Lage auszuschließen. Die Dosis Anästhetikum, die bei der Epiduralanästhesie gegeben wird kann bis zu 5mal so hoch sein und würde bei einer Fehllage zu einer viel zu starken Spinalanästhesie führen. Indikation für eine Epiduralanästhesie sind länger dauernde Eingriffe, eine längere postoperative Schmerztherapie und die Geburtshilfe.

Neben den rückenmarksnahen Anästhesien gibt es auch noch die Möglichkeit der peripheren Nervenblockade. Dabei wird das Anästhetikum in unmittelbare Nähe des Nervengeflechts oder einzelner Nerven gespritzt und ermöglicht so eine Betäubung, die auf das Operationsgebiet begrenzt ist.

Vorteil einer solchen Lokalanästhesie ist eine geringe Komplikationsrate im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie.

Lesen Sie mehr zum Thema: Anästhesie Komplikationen

Dennoch können Nebenwirkungen auftreten, da relativ große Mengen Lokalanästhetikum injiziert werden müssen. Dies kann zu Nebenwirkungen im Gehirn oder an den Gefäßen und dem Herz führen. Deswegen ist es wichtig, das Anästhetikum langsam in einzelnen kleinen Dosen zu spritzen, um mögliche Nebenwirkungen dieser Lokalanästhesie frühzeitig zu erkennen.

Lesen Sie mehr zum Thema: Lokalanästhesie Nebenwirkungen

Die Gefahr einer Nervenverletzung ist gering, da spezielle atraumatische Nadeln genutzt werden und mit Hilfe eines Ultraschallgeräts oder eines Nervenstimulators die Nervenlage genau bestimmt werden kann. Auch bei einer peripheren Anästhesie ist es möglich einen Dauerkatheter anzulegen. Dies ermöglicht eine postoperative Schmerzbehandlung und eine längere Operation.

Lesen Sie mehr zum Thema: Epiduralanästhesie

Dauer der Betäubung

Die Dauer einer örtlichen Betäubung kann sehr weit variieren. Entscheidend ist hierbei die Menge, die Substanz und die Konzentration des Medikaments, das zur Betäubung eingesetzt wird.

Bei Fingern und Zehen ist die Menge des Betäubungsmittels auf 4 ml begrenzt, da sonst die Durchblutung der Finger gestört werden könnte. Die Wirkung endet im Mittel zwischen 2 und 16 Stunden durch Abbau und Abtransport des Betäubungsmittel im Blut sowie durch Verteilung in das umliegende Gewebe.
Die Wirkung lässt dabei langsam nach und es kommen die Empfindungen wie Schmerz und Temperatur nach und nach zurück.

Bei solchen Eingriffen in lokaler Betäubung ist es wichtig trotz anfänglicher Schmerzfreiheit nach einem Eingriff auf die Rückkehr von Schmerzen vorbereitet zu sein und ausreichend Schmerzmedikamente zur Hand zu haben bzw. diese gegebenenfalls vom Arzt noch verschrieben zu bekommen.

Wie lange ein Lokalanästhetikum wirkt, ist davon anhängig welches Medikament verwendet wird. Außerdem unterscheiden sich die Stoffe auch in ihrem Wirkungseintritt. Zum Beispiel bei Lidocain, einem sehr gebräuchlichen Lokalanästhetikum, kommt es innerhalb weniger Minuten zur Schmerzfreiheit im Anwendungsgebiet. Anschließen wirkt es für ca. ein bis zwei Stunden.

Bupivacain ein weiteres Lokalanästhetikum wirkt dagegen für zwei bis fünf Stunden, braucht aber etwas länger, bis die Wirkung nach der Injektion Eintritt.

Nebenwirkungen der Lokalanästhesie

Wichtige Nebenwirkungen von Lokalanästhetika sind allergische Reaktionen und Störungen des Zentralen Nervensystems, sowie des Herz-Kreislaufsystems.

Im Rahmen von allergischen Reaktionen können Symptome an der Haut (z.B. Urtikaria sog. Nesselsucht) oder auch am ganzen Körper, im Sinne von Asthmaanfällen, Bronchospasmus und Blutdruckabfall, auftreten. Im schlimmsten Fall kann es zu einem anaphylaktischen Schock mit Kreislaufstillstand kommen.

Diese Nebenwirkung treten allerdings vor allem bei Lokalanästhetika vom Estertyp auf, welche heute selten verwendet werden. Durch die Beeinflussung von Nervenzellen kann es zu einem typischen metallischen Geschmack kommen, auch Gefühlsstörungen im Bereich von Mund und Zunge sind möglich. Weitere Nebenwirkungen sind Unruhe und Muskelzuckungen, bis hin zu Krampfanfällen, sowie Veränderungen des Sprach-, Seh- und Gehörsinns.

Durch höhere Dosierungen kann es zur Lähmung der Atmung und zum Kreislaufstillstand kommen. Im Bezug auf das Herz-Kreislaufsystem kann es zu einem verlangsamten Herzrhythmus und Störungen der Erregungsleitung am Herzen kommen. Dies können Gründe für Blutdruckabfall und einen Kreislaufstillstand sein.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Nebenwirkungen in der Lokalanästhesie 

Intoxikation mit Lokalanästhetika

Zu einer Intoxikation mit Lokalanästhetika kann es beispielsweise kommen, wenn das Medikament anstatt in das Gewebe, direkt in die Blutbahn gelangt. Das zentrale Nervensystem kann mit Unruhezuständen, Muskelzittern und Krämpfen, aber auch Schwindel, Übelkeit und Erbrechen reagieren.

Im Bereich der Zunge tritt möglicherweise ein metallischer Geschmack auf und es kommt zu Gefühlsstörungen. Bei stärkeren Intoxikationen wird das Herz geschwächt und der Blutdruck fällt ab. Auch der Herzrhythmus kann verlangsamt werden, was bis zum Kreislaufstillstand führen kann.

Selten kommt es, vor allem durch die inzwischen selten verwendeten Lokalanästhetika vom Estertyp, zu allergischen Reaktionen. Diese können in Form von Hauterscheinungen wie Juckreiz und Nesselsucht, über Astmaanfälle bis hin zum anaphylaktischen Schock mit Kreislaufversagen auftreten.

Lokalanästhesie beim Zahnarzt

Beim Zahnarzt werden die meisten Eingriffe lediglich in Lokalanästhesie durchgeführt. Dafür werden übliche Mittel wie Lidocain verwendet, denen zusätzlich Adrenalin zugesetzt wird.

Adrenalin verlängert die Wirkung des Lokalanästhetikums und vermindert Blutungen. Die örtliche Betäubung bietet sich in der Mundhöhle an, da hier mit Hilfe weniger gezielter Spritzen eine Gefühlslosigkeit im Behandlungsgebiet erreicht werden kann. Je nach Behandlung wird eine Spritze mit dem Lokalanästhetikum in das Zahnfleisch oder bis zum Knochen geführt und dort das Medikament injiziert.

Die betäubten Nerven und ihre weiterführenden Äste leiten dann keine Schmerzimpulse mehr an das Gehirn weiter. Die Wirkdauer und damit Schmerzfreiheit liegt je nach Art des Anästhetikums zwischen einer und fünf Stunden. Außer einem eventuellen kurzen Schmerz bei der Gabe der Spritze, spüren Patienten demnach keinerlei Schmerzen bei zahnärztlichen Eingriffen.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Die Lokalanästhesie beim Zahnarzt

Lokalanästhesie bei Arm und Schulterverletzungen

Der axilläre Zugang bei einer Plexus brachialis Anästhesie (Lokalanästhesie) ist die einfachste Form der Betäubung im Bereich der Schulter. Dabei wird das Anästhetikum nahe der Arterie im Bereich der Achselhöhle gespritzt. Da die Arterie sehr gut zu tasten ist, braucht es hierzu keine Ultraschallkontrolle oder eine Nervenstimulation.
Allerdings laufen die Nerven in diesem Bereich nicht alle zusammen, weshalb eine einzelne Einstichstelle nicht sicher ausreicht um den gesamten Arm zu betäuben.

Durch dieses Verfahren sind Operationen im Bereich des unteren Armes und der Hand möglich. Kontraindikationen für eine solche Blockade sind eine Vorschädigung des Plexus brachialis, eine Entzündung der Lymphbahnen in diesem Bereich, sowie eine vorausgegangene Brustentfernung mit Entfernung der Lymphknoten.

Eine weitere Möglichkeit der Lokalanästhesie in diesem Bereich ist die vertikale infraklavikuläre Blockade, die auch Eingriffe am Oberarm zulässt. Dabei wird unterhalb des Schlüsselbeins eingestochen. Um die Gefahr einer Lungenverletzung zu vermeiden, wird der Einstich unter Ultraschallkontrolle oder mit Hilfe eines Nervenstimulators durchgeführt.
Aufgrund der Lokalisation besteht auch die Gefahr einer Punktion der axillären Arterie. Da in diesem Fall eine Blutstillung schwierig ist, darf die Gerinnung des Patienten nicht beeinträchtigt sein.

Weitere Kontraindikationen sind eine Lungenfunktionsstörung, sowie eine Lähmung des N. phrenicus der anderen Seite. Dieser innerviert das Zwerchfell und würde bei beidseitiger Lähmung zu einer Ateminsuffizienz führen, da das Zwerchfell der Hauptatemmuskel ist.

Die dritte Möglichkeit der Betäubung in diesem Bereich ist die interskalenäre Blockade. Dabei befindet sich die Einstichstelle oberhalb des Schlüsselbeins und erlaubt deswegen auch eine Schulteroperation. Aufgrund der vielen nahe verlaufenden wichtigen Arterien und Nerven ist eine genaue Kontrolle des Einstichs durch Ultraschall oder die Nervenstimulation Voraussetzung für die Durchführung einer solchen Anästhesie.

Diese Lagebedingungen setzen deswegen auch die Funktion der entsprechenden Nerven auf der anderen Seite voraus. Denn auch hier kann der Zwerchfellnerv gelähmt werden und damit die Atmung unmöglich machen.

Auch der Nervus recurrens verläuft in dieser Gegend. Er ist für die Öffnung der Stimmritze verantwortlich und führt bei einseitiger Lähmung zu Heiserkeit.
Ist der Nerv allerdings beidseits gelähmt, ist die Stimmritze geschlossen und behindert so die Atmung.

Auch eine Lungenfunktionsstörung gilt als Kontraindikation für eine solche Betäubung. Des Weiteren besteht bei dieser Lokalanästhesie die Gefahr der Injektion in die A. vertebralis, die das Gehirn mit Blut versorgt und deswegen bei Anästhetikumgabe zu schwersten toxischen Reaktionen und Krampfanfällen führen kann. Ähnlich gefährlich wäre eine Injektion in den Epiduralraum oder den Spinalraum.

Lokalanästhesie am Auge

Das Auge ist im Gegensatz zu anderen Teilen des Körpers sehr einfach örtlich zu betäuben was auch für nahezu jeden Eingriff am Auge notwendig ist und auch standardmäßig durchgeführt wird. Für Kinder und in anderen Sonderfällen wird jedoch eine Vollnarkose für diese Art der Eingriffe empfohlen.

Für einfache Eingriffe gibt es das Betäubungsmittel in Form eines Gels oder Augentropfen, welches auf das Auge aufgetragen wird und die Operation möglich macht. Diese Art der Betäubung wird vom Patienten als sehr angenehm und unkompliziert empfunden und birgt kaum Risiken für den Patienten.

Sind tiefere Eingriffe am Auge notwendig, so kann nach der oben beschrieben örtlichen Narkose noch eine Betäubung des Augapfels notwendig sein. Hierbei wird der Augapfel mit einer Spritze an zwei Stellen seitlich neben dem Augapfel betäubt.
Diese Art der Betäubung mit der Spritze wird entweder in Kurznarkose oder unter örtlicher Betäubung durchgeführt und kann in manchen Fällen unangenehm für den Patienten sein.

Lokalanästhesie am Finger

Finger eigenen sich sehr gut um einzeln betäubt zu werden. Standardverfahren ist hierbei die Oberst Leitungsanästhesie, benannt nach dem Arzt der dieses Verfahren zuerst angewendet hat.

In den Fingern verlaufen 4 Nerven, die die Empfindungen wie Schmerz und Temperatur vom Finger an das Gehirn melden. Sie befinden sich jeweils paarig auf der Ober- und Unterseite der Finger, jeweils rechts und links vom Fingerknochen. Durch Einspritzen von Betäubungsmittel rund um den Knochen werden diese Nerven betäubt und können den Schmerz nicht mehr an das Gehirn weiterleiten und der Patient kann ihn nicht mehr empfinden und Eingriffe am Finger sind schmerzfrei möglich.

Auch Zehen lassen sich sehr gut durch dieses Verfahren betäuben, da die Nerven hier genauso wie an den Fingern um den Knochen verlaufen. Nach dem Einspritzen dauert es nur wenige Minuten und der Finger beginnt taub zu werden bis er schließlich ganz gefühllos ist.
Vor Beginn des Eingriffes des Arztes wird immer nochmals kontrolliert ob auch tatsächlich jedes Gefühl erloschen ist.

Die Beweglichkeit wird durch die Betäubung nicht beeinträchtigt und ist weiterhin möglich, da viele der Muskeln zur Bewegung der Finger im Unterarm sitzen und nur durch lange Sehnen mit den Fingern verbunden sind.

Lokalanästhesie am Ohr

Auch bei Eingriffen am Ohr wird oftmals auf die lokale Betäubung zurückgegriffen. Neben Verletzungen steht hier noch die Anwendung bei kosmetischen Eingriffen zum Anlegen der Ohren bei den klassischen Segelohren im Vordergrund. Die Betäubung erfolgt hierbei durch Einspritzen des Betäubungsmittels hinter den Ohren.

Typische Patienten, die sich für das Anlegen der Ohren entscheiden, sind meist Kinder im Schulalter, aber auch Erwachsene. Bei Kindern ist die lokale Betäubung eher kritisch zu sehen, da Kinder durch eine Operation so nahe am Gesicht traumatisiert werden könnten und auch nicht so lange ohne Bewegung liegen können.
Eine Operation unter lokaler Betäubung wäre für Kinder ein enormer Stress. Aus diesem Grund wird hier auf eine stressfreiere Vollnarkose zurückgegriffen.

Bei Erwachsenen stellt die lokale Betäubung die erste Wahl da, sollten sich die Patienten den Eingriff bei Bewusstsein zutrauen.
Sollte man sich dafür entscheiden, den Eingriff so nahe am Gesicht nicht bei vollem Bewusstsein erleben zu wollen so kann eine leichte Ruhigstellung oder ein Dämmerzustand durch Medikamente erfolgen und es wird durch die zusätzliche lokale Betäubung nicht gleich eine Vollnarkose mit Beatmung notwendig werden.
Vorteil ist, dass man nach einer reinen lokalen Betäubung nach einer kleinen Ruhepause schon nach Hause entlassen werden kann. Auch hier sollte unbedingt daran gedacht werden für das Einsetzen der Schmerzen nach der lokalen Betäubung genügend Schmerzmittel zur Hand zu haben.

Da das Ohr ein sehr sensibles Organ ist könne Operationen an Gebieten im Inneren des Ohres oder Mittelohrs oft nur in Vollnarkose durchgeführt werden.

Lokalanästhesie in der Schwangerschaft

Auch wenn Narkosen in der Schwangerschaft immer sorgfältig abgewogen werden sollten gibt es Situationen in denen eine örtliche Betäubung zwingend notwendig ist wie Verletzungen, die genäht werden müssen oder auch dringliche Zahnoperationen, die nicht bis nach der Entbindung aufgeschoben werden können. (siehe: Lokalanästhesie in der Zahnmedizin)

Auch wenn die örtliche Betäubung als sehr sicher und risikoarm für das ungeborene Kind gilt, gibt es einige Besonderheiten, die beachtet werden sollen um das Risiko für das Kind zu minimieren. In jedem Fall ist es wichtig den behandelnden Arzt über die Schwangerschaft zu informieren, damit er diese Besonderheiten beachten kann.
Im Gegensatz dazu können bei großen Operationen in Vollnarkose, die in den ersten Monaten der Schwangerschaft nicht angewendet werden sollte, Eingriffe in lokaler Betäubung zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft durchgeführt werden.

Bei der Wahl des Betäubungsmedikamentes gibt es jedoch Unterschiede zu Nicht-Schwangeren Frauen. Die üblichen Medikamente (=Anästhetika) sind sehr fettlöslich und können sehr leicht über die Nabelschnur in den kindlichen Kreislauf übergehen sollten doch größere Mengen bei einer örtlichen Betäubung in den Blutkreislauf gelangen, was eigentlich nicht vorgesehen ist. Hier sollten dann die Betäubungsmittel gewählt werden, die nicht so leicht fettlöslich sind und im Falle des Falles nicht in den Kreislauf des Kindes gelangen sollte doch Narkosemittel in den Blutkreislauf gelangen.

Normalerweise ist den Mitteln noch Medikamente zugemischt, die die Gefäße eng stellen. Dies soll übermäßiges Ausbreiten des Medikamentes sowie größere Blutungen verhindern. Hier sollte in der Schwangerschaft auf Adrenalin-Abkömmlinge zurückgegriffen werden, da einige andere Substanzen wehenfördernd wirken können. Beachtet man jedoch all diese Besonderheiten steht Eingriffen unter lokaler Betäubung meist nichts mehr im Wege. Spielt noch eine große Angst vor solchen Eingriffen eine Rolle so können auch hier Beruhigungsmittel zur Anwendung kommen. Als besonders geeignet haben sich die Benzodiazepine wie das Diazepam erwiesen und können auch guten Gewissens kurzzeitig während der Schwangerschaft zur Anwendung kommen um die Stressreaktionen der werdenden Mutter zu dämpfen, die auch für das Kind spürbar sind.

Zusammenfassung

Die Lokalanästhesie bringt viele Vorteile mit sich und werden aufgrund der geringen Komplikationen heutzutage häufig eingesetzt. Der Patient ist dabei wach und ansprechbar und die Belastung des gesamten Kreislaufs ist deutlich geringer als bei einer Vollnarkose. Dennoch ist es wichtig, vorsichtig mit diesen Substanzen umzugehen, da sie bei falscher Injektion oder Dosierung zu starken und auch lebensgefährlichen Komplikationen führen können. Aus diesem Grund ist es wichtig, die genaue Lage der Nerven und nahe gelegenen Strukturen mit Hilfe der Bildgebung zu kontrollieren.

Haupteinsatzgebiete der Lokalanästhesien sind Operationen in bestimmten Bereichen, die Geburtshilfe und eine Langdauernde Schmerztherapie. Im Laufe der Zeit haben sich vielfältige Methoden zur Betäubung entwickelt, die eine sehr genau lokalisierte Anästhesie möglich machen.

Weitere Informationen

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 23.10.2017
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