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Schmerzen nach OP

Einleitung

Jeder operative Eingriff kann anschließend mit Schmerzen einhergehen, den sogenannten „postoperativen Schmerzen“. Normalerweise sind Schmerzen eine Warnfunktion des Körpers, um sich vor Schädigungen zu schützen. Da Schmerzen im Rahmen einer Operation künstlich erzeugt werden, haben sie in diesem Fall keine Warnfunktion zu erfüllen. Postoperative Schmerzen sind für den Patienten sehr unangenehm. Zusätzlich ist inzwischen bekannt, dass sie den Heilungsprozess ungünstig beeinflussen. Aus diesen Gründen strebt die moderne Medizin danach die postoperativen Schmerzen weitestgehend zu beseitigen.

Ziele der postoperativen Schmerztherapie:
Weitestgehende Schmerzfreiheit gibt dem operierten Patienten die Möglichkeit krankengymnastische und atemtherapeutische Übungen deutlich effektiver durchzuführen als unter Schmerzen. Dies trägt dazu bei, dass der Patient früher in der Lage ist aufzusitzen, aufzustehen und zu gehen. Eine postoperative Schmerztherapie zielt außerdem darauf ab, eine Schwächung des Immunsystems durch Schmerzen zu verhindern und somit die Abwehrkräfte gegenüber Infektionen zu stärken. Auch das Herz-Kreislauf-System und der Magen-Darm-Trakt werden von Schmerzen negativ beeinflusst, sodass eine erfolgreiche postoperative Schmerztherapie hier ebenfalls positive Effekte aufweisen kann.

Vor der OP

Bereits vor der Operation, im Aufklärungsgespräch durch den Narkosearzt, wird der Grundstein für eine erfolgreiche postoperative Schmerztherapie gelegt. Der Arzt erklärt, in welchem Maß mit Schmerzen nach dem jeweiligen Eingriff gerechnet werden muss und wie diese üblicherweise behandelt werden. Dies ermöglicht dem Patienten, sich entsprechend darauf einzustellen und somit Ängste abzubauen.
Im Hinblick auf die Schmerztherapie während und nach der Operation sollten die Ärzte Bescheid wissen, ob der Patient regelmäßig Schmerzmittel einnimmt oder Alkohol oder andere Drogen konsumiert. Dies kann die Verwendung anderer Medikamente und/oder Dosierungen erfordern. Sind im Rahmen einer Operation starke Schmerzen zu erwarten, so kann eine Blockade regionaler Leitungsbahnen zusätzlich zu der jeweiligen Narkosemethode sinnvoll sein.

Schmerzursachen

Die Entstehung postoperativer Schmerzen steht in den meisten Fällen in einem engen Zusammenhang mit der Durchführung von Hautschnitten und der Verlagerung von Gewebsanteilen. Während eines operativen Eingriffs können starke Kräfte auf das Operationsgebiet einwirken, die das Gewebe traumatisieren.
Darüber hinaus werden postoperative Schmerzen in vielen Fällen durch Repositionsmanöver während des Eingriffs verursacht. Vor allem das Verschieben von Knochen und Knochenfragmenten kann das umliegende Gewebe stark in Mitleidenschaft ziehen und auf diese Weise zu postoperativen Schmerzen führen.

Im Zuge einiger chirurgischer Eingriffe ist es zudem erforderlich entstehendes Wundsekret über eine Drainage abzuleiten. Dabei handelt es sich um einen dünnen Schlauch der am Ende mit einem kleinen Behälter versehen ist. Die Drainage wird noch während der Operation eingebracht und muss solange im Operationsgebiet verweilen bis sie kaum noch Sekret fördert. Viele Patienten die postoperative Schmerzen aufweisen berichten von einer deutlichen Linderung der Beschwerden nach Entfernung der Wunddrainage.

Postoperative Schmerzen können jedoch auch außerhalb des eigentlichen Operationsgebietes auftreten. Grund dafür kann eine fehlerhafte oder schlicht unangenehme Lagerung während des Eingriffs sein. Darüber hinaus können postoperative Schmerzen im Bereich der Verweilkanülen (PVK) über die der Patient mit Flüssigkeit und/oder Medikamenten versorgt wird entstehen. Auch die künstliche Beatmung während der Operation, oder vielmehr das Einbringen des Beatmungsschlauches (Tubus), kann zu postoperativen Beschwerden führen. Die betroffenen Patienten leiden häufig unter Halsschmerzen, Schluckstörungen und Heiserkeit.

Diagnose

Zur Ermittlung postoperativer Schmerzen stehen im klinischen Alltag verschiedene Systeme zur Verfügung. Zu den bekanntesten Skalen die der Erfassung postoperativer Schmerzen dienen gehören die Visuelle Analogskala (VAS), die Verbale Rating-Skala (VRS) und die Gesichter-Rating-Skala.

Visuelle Analogskala (VAS)

Mit Hilfe der visuellen Analogskala können postoperative Schmerzen einfach und schnell erfasst werden. Zur Ermittlung der Patienten-spezifischen Schmerzintensität ist die Anwesenheit eines Arztes nicht notwendig. Bei diesem System dient eine ungefähr 10 cm lange Linie, die in 1 cm Schritten gegliedert ist, der Schmerzerfassung. Die Endpunkte der Linie stehen dabei für „kein postoperativer Schmerz“ bis hin zu „der stärkste vorstellbare Schmerz“. Die Patienten werden in der Regel an jedem Tag nach der Operation dazu aufgefordert ihr Schmerzempfinden über diese Skala zu definieren.

Numerische Rating-Skala (NRS)

Bei diesem System kann der postoperative Schmerz anhand von Ziffern eingeschätzt werden. Der Patient wird dazu aufgefordert die von ihm empfundenen Beschwerden einer Zahl zwischen 1 und 10 zuzuordnen. Die Zahl 1 steht dabei für „keine Schmerzen“ und die Zahl 10 symbolisiert die „schlimmsten Schmerzen, die man sich vorstellen kann“. Eine Abwandlung der Numerischen Rating-Skala stellt die sogenannte „Verbale Rating-Skala“ dar, bei der der Patient seinen individuellen postoperativen Schmerzen den Stufen: kein Schmerz, leichter Schmerz, mäßiger Schmerz, starker Schmerz oder maximal vorstellbarer Schmerz zuordnen soll.

Gesichter-Rating-Skala

Die sogenannte „Gesichter-Rating-Skala“ findet vor allem in der Kinderheilkunde Anwendung. Sie stellt ein einfaches auf Symbolen beruhendes Mittel zur Erfassung postoperativer Schmerzen dar. Die eigentliche Skala verfügt auf der linken Seite über ein lächelndes, schmerzfreies Gesicht. Die rechte Seite hingegen bildet ein weinendes, schmerzverzehrtes Gesicht ab. Die Einschätzung der postoperativen Schmerzen kann vom Patienten selbst getroffen oder durch Betrachtung der Patientenmimik erschlossen werden.

Schmerzskalen gelten bis heute im klinischen Alltag als ideale Methode zur Abschätzung postoperativer Schmerzen im Speziellen und Schmerzzuständen im Allgemeinen. Gerade im Hinblick auf die Behandlung von Schmerzphänomenen und die Patienten-spezifische Dosierung von Schmerzmedikamenten erscheint deren regelmäßige Durchführung als unabdingbar.

Beschreibung der Schmerzen

Es gibt verschiedene Arten von Schmerzen, deren Behandlung sich unterscheidet. Aus diesem Grund ist die postoperative Schmerztherapie umso besser, je genauer die Schmerzen beschrieben werden. Hierzu muss der genaue Ort genannt werden und die sogenannte Schmerzqualität, die Art des Schmerzes beschrieben werden.

Schmerz kann beispielsweise als stechend, bohrend, dumpf oder brennend charakterisiert werden. Auch die Schmerzstärke ist ein wichtiger Faktor. In vielen Kliniken wird diese anhand einer Skala von 0-10 täglich durch die Pflegekräfte abgefragt. Hierbei besteht bei 0 Schmerzfreiheit, Schmerzstärke 10 steht für den stärksten vorstellbaren Schmerz. Ebenfalls relevant für die postoperative Schmerztherapie ist, ob der Schmerz immer vorhanden ist oder regelmäßig wieder auftritt und auch ob und durch welche Faktoren der Schmerz verstärkt oder gelindert werden kann. Um sich ein Bild über den Heilungsprozess zu machen, ist für den Arzt auch der Verlauf der Schmerzen wichtig. Es sollte beobachtet werden, ob der Schmerz sich verbessert oder verschlechtert, ob sich der Charakter verändert und auch ob der Ort des Schmerzes sich verschiebt.

Therapie

Die Behandlung von Schmerzen, die im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff entstehen (postoperative Schmerzen), nennt man in der medizinischen Fachsprache „postoperative Schmerztherapie“. Postoperative Schmerzen werden in der Regel durch die Gabe schmerzlindernder Medikamente behandelt. In diesem Zusammenhang existiert ein strenger Stufenplan der sowohl die Art, als auch die Dosierung der möglichen Arzneimittel festlegt. Obwohl intravenös (über die Vene) verabreichte Medikamente in den meisten Fällen deutlich schneller und effektiver wirken, sollte die orale Gabe der Schmerzmittel (Einnahme von Tabletten oder Tropfen) vorgezogen werden.

Bei Patienten die lediglich leichte postoperative Schmerzen aufweisen, beginnt der behandelnde Arzt in der Regel mit der Verabreichung sogenannter Nichtopioidanalgetika. Es handelt sich dabei um vergleichsweise schwache Schmerzmittel wie beispielsweise Paracetamol, Ibuprofen oder Novalgin. Diese Arzneimittel entfalten ihre Wirkung über eine Hemmung der sogenannten Cyclooxygenasen. Es handelt sich dabei um Enzyme die unter anderem an der Freisetzung von Schmerzmediatoren beteiligt sind. Wirkstoffe aus der Gruppe der Nichtopioidanalgetika können bei Bedarf in Kombination mit Opioiden angewendet werden. Opioide sind starke Schmerzmittel, die morphinähnliche Substanzen enthalten und um ein Vielfaches wirkungsstärker sind als Medikamente aus der Gruppe der Nichtopioidanalgetika.

Nach besonders großen Operationen sind die postoperativen Schmerzen jedoch häufig so stark, dass die orale Einnahme von Schmerzmitteln keine ausreichende Linderung mehr bringt. In diesen Fällen stellt die systemische Gabe von Opioiden einen wichtigen Bestandteil der postoperativen Schmerztherapie dar. Opioidanalgetika setzen ihre Wirkung direkt am zentralen Nervensystem frei, indem sie gezielt die Schaltstellen der Nervenzellen blockieren und auf diese Weise die Fortleitung der Schmerzinformation unterdrücken. Auf Grund ihres Wirkungsmechanismus kann die Gabe dieser Arzneimittel jedoch zu starken Nebenwirkungen führen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Opioiden in der Therapie postoperativer Schmerzen gehören die Beeinflussung der Atmung (Atemdepression), die Auslösung des Brechreizes, Verstopfungen und Harnverhalt. Meist wird dem unter postoperativen Schmerzen leidenden Patienten ein rückenmarksnaher Katheter (sogenannter „Periduralkatheter“) gelegt. Über diesen Zugang können örtliche Betäubungsmittel, die der Linderung postoperativer Schmerzen dienen, unmittelbar in die Nähe des Rückenmarks gebracht werden.

Bei den meisten Methoden der postoperativen Schmerztherapie stellt auch heute noch die exakte, Patienten-spezifische Dosierung ein enormes Problem dar. Außenstehende (Verwandte, Ärzte oder das Pflegepersonal) können in den meisten Fällen nicht abschätzen wie ausgeprägt und intensiv die vom jeweiligen Patienten verspürten postoperativen Schmerzen tatsächlich sind. Auch die gängigen Schmerzskalen können dabei lediglich einen Anhaltspunkt geben. Zudem stellt die notwendige Absprache zwischen Arzt und Pflegekräften vor der Applikation von Schmerzmitteln eine unnötige Zeitverzögerung in der Schmerztherapie dar. Aus diesem Grund gilt die sogenannte „Patientenkontrollierte Analgesie (kurz: PCA)“ mittlerweile als die wirkungsvollste Methode in der Therapie postoperativer Schmerzen. Unter dem Begriff „Patientenkontrollierte Analgesie“ wird dabei ein Prinzip verstanden, bei dem es dem einzelnen Patienten möglich ist die Dosierungs- und Applikationsintervalle des vom Arzt ausgewählten Schmerzmittels selbstständig zu bestimmen. Durch diese Methode kann der Zeitraum zwischen Medikamentenbedarf und tatsächlicher Medikamenteneinnahme von etwa einer Stunde auf nur wenige Minuten reduziert werden. Postoperative Schmerzen werden im Zuge der Patientenkontrollierte Analgesie demnach bereits bei deren Entstehung abgefangen und somit kann das Wohlbefinden des Patienten deutlich verbessert. Darüber hinaus kann dem Patienten auf diese Weise das Gefühl von Selbstständigkeit und Unabhängigkeit vermittelt werden. In den meisten Fällen erfolgt die Patientenkontrollierte Analgesie über einen rückenmarksnahen Katheter. Der unter postoperativen Schmerzen leidende Patient kann die für ihn benötigte Schmerzmitteldosis durch Knopfdruck selbst regulieren. Dadurch kann eine gezielte Dosisanpassung an verschiedene Intensitäten des postoperativen Schmerzes erzielt werden. Der Patient ist auf diese Weise dazu in der Lage die Arzneimittelgabe an verschiedene Situationen anzupassen.

Steht beispielsweise eine Mobilisierung, Umlagerung oder eine krankengymnastische Therapie an, bei der es gewöhnlich zur Zunahme der postoperativen Schmerzen kommt, kann noch vor Schmerzeintritt eine höhere Dosis verabreicht werden. Darüber hinaus wird über den Katheter in regelmäßigen Abständen ein Dosisbolus (also eine Grundmenge an Schmerzmittel) abgegeben. Auch die Gefahr einer Überdosierung des Schmerzmittels kann durch diese Methode ausgeschlossen werden, denn die am Rückenmarkskatheter angebrachte Schmerzpumpe ist derart programmiert, dass eine Maximaldosis nicht überschritten werden kann. Werden die Kontraindikationen der patientenkontrollierten Analgesie strikt eingehalten, so bietet dieses Verfahren im Vergleich zur gewöhnlichen Basistherapie von postoperativen Schmerzen eine Reihe von Vorteilen. Vor allem die Zufriedenheit und das Wohlbefinden des einzelnen Patienten kann durch die langen schmerzfreien Intervalle deutlich gesteigert werden. Dies wirkt sich letzten Endes auch auf die Psyche des Pateinten aus. Darüber hinaus können den Patienten Ängste vor starken postoperativen Schmerzen genommen werden.

Medikamentöse Basistherapie

Die WHO empfiehlt zur Schmerztherapie das Vorgehen anhand eines Stufenschemas. Die Grundlage jeder postoperativen Schmerztherapie sind Medikamente aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika, dazu gehören bekannte Medikamente wie zum Beispiel Ibuprofen oder Paracetamol.
Sie werden meistens als Tablette, Saft oder Zäpfchen verabreicht. Um eine anhaltende Schmerzlinderung zu erzielen ist es erforderlich, dass das Medikament stets in ausreichender Dosierung im Blut vorhanden ist. Daher gibt es feste Dosierungen und Zeiten, zu welchen die Einnahme erfolgen soll.
Auch abschwellende Medikamente wie Bromelain welches z.B. unter dem Namen Wobenzym® erworben werden kann, soll die Heilung und postoperativen Schmerzen unterstützen.

Für Patienten mit leichten bis mittelstarken Schmerzen reicht eine alleinige Behandlung mit dieser Art Schmerzmittel oftmals aus. Im Rahmen der medikamentösen Basistherapie ist die regelmäßige Erfassung der Schmerzstärke von großer Bedeutung um die Schmerztherapie gegebenenfalls anpassen zu können. Beim gelegentlichen Auftreten stärkerer Schmerzen, zum Beispiel während der Krankengymnastik, kann die postoperative Schmerztherapie durch ein zusätzliches stärkeres Medikament, welches bei Bedarf eingenommen wird, ergänzt werden. Dafür eignen sich Medikamente aus der Gruppe der schwach wirksamen Opiate, die die zweite Stufe des WHO-Schmerzschemas darstellen und in Kombination mit den Schmerzmedikamenten der ersten Stufe gegeben werden. Hierzu gehört beispielsweise das Medikament Tramadol.

Ist ein operativer Eingriff mit sehr starken Schmerzen verbunden, wird zusätzlich zu den nichtsteroidalen Antirheumatika (Stufe 1) ein starkes Opiat verabreicht, beispielsweise das Medikament Dipidolor.
Opiate wirken dort, wo die Schmerzempfindung entsteht: im zentralen Nervensystem. Typische Nebenwirkungen sind Übelkeit, Verstopfung und Müdigkeit.
Sie können zu einer eingeschränkten Atmung führen und sind generell in der Lage eine Abhängigkeit hervorzurufen. Aus diesem Grund sind Opiate von vielen Patienten gefürchtet, was jedoch unbegründet ist, solange diese Medikamente wie vom Arzt verordnet eingenommen werden.

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Regionalanästhesie

Schmerz wird von der Stelle, an der in den Körper eingegriffen wird, zunächst durch Nerven an das Gehirn weitergeleitet. Erst im Gehirn entsteht die Schmerzempfindung. Wird der Schmerz nicht von den Nerven an das Gehirn weitergeleitet, so empfindet der Mensch auch keine Schmerzen. Dies macht man sich in der Regionalanästhesie zu nutzen. Wie der Name schon sagt, wird nicht der ganze Körper, sondern nur eine Region betäubt.

Steht beispielsweise ein operativer Eingriff am Arm bevor, so kann eine Plexus brachialis Anästhesie durchgeführt werden. Dies ist ein Nervengeflecht in welchem sich alle den Arm versorgenden Nerven befinden. Dieses Nervengeflecht kann nun betäubt werden. Nachdem das Geflecht im Ultraschall gesehen wurde, wird ein Katheter hinein geschoben und ein lokales Betäubungsmittel und ein Opiat so gespritzt, dass sie den Nerv umspülen und betäuben.

Bei Eingriffen an Brustkorb, Bauch und Beinen kann ebenfalls eine Regionalanästhesie durchgeführt werden, hier erfolgt sie jedoch in den Rückenmarkskanal. Anhand der Rückenmarkshöhe kann eine gezielte Blockade bestimmter Bereiche erfolgen. Das Anlegen einer Regionalanästhesie erfolgt regelhaft vor der Operation, so dass während des Eingriffs keine Schmerzen vorhanden sind. Im Anschluss an die Operation kann durch einen Katheter weiterhin Schmerzmittel injiziert werden.

Eine Regionalanästhesie bringt viele Vorteile während und nach einer Operation. So werden insgesamt weniger Narkosemedikamente benötigt. Außerdem zeigte sich, dass generell bei Schmerztherapien mit einer Regionalanästhesie weniger Komplikationen, wie zum Beispiel Lungenentzündungen, auftreten. Ein weiterer großer Vorteil dieser Methode ist, dass die Opiate nur am Nerv direkt wirken. So werden die typischen Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe wie Verstopfung, Übelkeit und Müdigkeit vermieden. Häufig können Patienten, die mit einer Regionalanästhesie behandelt wurden, nach einer Operation schneller aufstehen und mit der Krankengymnastik beginnen, so dass die Chancen auf einen schnellen Heilungsprozess erhöht sind.

Patientengesteuerte intravenöse Analgesie

Reicht die normale medikamentöse Schmerztherapie zur Schmerzlinderung nicht aus, kann eine „patientengesteuerte intravenöse Analgesie“, auch bekannt unter PCA-Pumpe oder Schmerzpumpe, erfolgen. Die Grundlage dieser Therapie ist ein stark wirksames Opiat in niedriger Dosierung, welches über einen venösen Zugang gegeben wird.

Die Medikamentengabe über diesen venösen Zugang erfolgt jedoch über eine ferngesteuerte Pumpe. So kann der Patient, wenn er Schmerzen verspürt, sich dieses Schmerzmittel über eine Fernbedienung selbst verabreichen. Um eine Überdosierung zu verhindern, wird die maximale Dosis vorher einprogrammiert. Außerdem werden Mindestabständen zwischen zwei Gaben festgelegt. So ist der Patient völlig unabhängig von Pflegepersonal und Ärzten dazu in der Lage sich bei Bedarf Schmerzmittel zu verabreichen.

Schmerzlinderung ohne Medikamente

Eine medikamentöse Schmerzbehandlung ist für die postoperative Schmerztherapie unabdingbar. Neben Medikamenten gibt es jedoch auch einige Maßnahmen, die die postoperativen Schmerzen positiv beeinflussen können.

Aufgrund des bedeutenden Einflusses der Psyche auf die Schmerzempfindung kann alles, was zu einer verstärkten Entspannung des Patienten beiträgt schmerzlindernd wirken. So können Atemübungen und Entspannungstechniken, wie auch Musik und Ablenkung, unterstützend wirken. Auch kann eine falsche Körperposition die operierte Wunde unter Spannung setzen und so zu verstärkten Schmerzen führen. Hier kann es helfen eine andere Körperposition zu wählen, möglicherweise auch durch eine andere Position des Bettes. Auf Nachfrage beim Pflegepersonal gibt es in den meisten Kliniken auch zusätzlichen Kissen, die bei der Lagerung helfen können.

Risiken

Das größte Risiko für Patienten die starke postoperative Schmerzen ohne effektive Schmerztherapie erdulden müssen, besteht in der möglichen Chronifizierung der Beschwerden. Studien zur Folge steigt die Gefahr der Entstehung chronischer Schmerzen nach der Durchführung eines operativen Eingriffs, mit den vom Patienten während des Klinikaufenthalts verspürten Schmerzintensität. Zudem lassen sich verschiedene Risikogruppen für die Entstehung chronischer postoperativer Schmerzen beobachten. Als besonders gefährdet gelten ängstliche und unter starkem psychischen Stress leidende Menschen. Auch das Alter spielt eine entscheidende Rolle bei der Ausbildung chronischer postoperativer Schmerzen. Im Allgemeinen sind jüngere Patienten deutlich gefährdeter als ältere Menschen.

Zusammenfassung

Unter dem Begriff „postoperative Schmerzen“ versteht man in der medizinischen Fachsprache Schmerzphänomene, die im Anschluss an einen operativen Eingriff auftreten und über einen gewissen Zeitraum anhalten.
Postoperative Schmerzen können sowohl in ihrer Intensität, als auch in der Dauer des Auftretens sehr unterschiedlich sein. Die genaue Ausprägung und Lokalisation der postoperativen Schmerzen ist dabei abhängig von der Art und dem Umfang des chirurgischen Eingriffs. In den meisten Fällen gehen postoperative Schmerzen bereits innerhalb weniger Tage vollständig zurück. Außerdem können die nach einer Operation wahrgenommenen Beschwerden durch die Gabe von Schmerzmitteln einfach und schnell gelindert werden. Die Behandlung von postoperativen Schmerzen ist gerade innerhalb der ersten Tage nach dem chirurgischen Eingriff besonders wichtig. Für die betroffenen Patienten besteht sonst die Gefahr der Entwicklung eines sogenannten chronischen Schmerzsyndroms, das in eine ausgeprägte Schmerzkrankheit übergehen kann.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 08.05.2018
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