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Bypass am Herz

Definition

Unter einem Bypass am Herzen versteht man eine Umleitung des Blutes um verengte und nicht mehr durchgängige Gefäßabschnitte des Herzens (sog. Koronararterien). Man kann einen Bypass mit einer Umleitung im Straßenverkehr bei einer Baustelle vergleichen. Bei einem Bypass wird ein Blutgefäß, meistens aus dem Bein, herausgenommen, die Engstelle der Herzarterie überbrückt und die Enden des eingesetzten Gefäßes vor und hinter der Engstelle an das Herzgefäß genäht. Die Durchblutung des Herzens wird so trotz einer verstopfter Herzarterie gewährleistet.

Ursachen

Früher war ein Bypass die einzige Möglichkeit, die regelrechte Durchblutung des Herzens bei einer Engstelle (Stenose) oder eines kompletten Verschlusses (Infarkt) einer Herzarterie zu gewährleisten. Heute gibt es noch entsprechende andere Möglichkeiten dies zu tun, sodass man eine Bypass Operation heute nur noch dann durchführt, wenn ein Herzkranzgefäß so stark verengt ist, dass keine andere Maßnahmen mehr durchführbar sind oder wenn das Gefäß komplett verschlossen ist. Auch wenn es Kontraindikationen zu einer alternativen Behandlungsmaßnahme gibt, wird der Bypass erwogen.
Um zu entscheiden, ob ein Bypass gelegt wird oder eine der alternativen Behandlungsmethoden durchgeführt wird, werden einige Kriterien berücksichtigt. Zum Beispiel ob es sich um eine Verengung eines Hauptastes oder eines Nebenastes der Herzkranzgefäße handelt oder ob eine oder mehrere Verengungen vorliegen.
Wie schwerwiegend ist die Verengung? Handelt es es sich um einen kompletten Verschluss oder eine leichte Verengung? Was sorgt für die Verengung? Handelt es sich um eine Kalkablagerung oder wird die Verengung durch ein Blutgerinnsel verursacht?

Eine der entscheidendsten Kriterien ist die Länge des Gefäßabschnittes, der verengt ist. So wird eine kurzstreckige Engstelle meistens mit einem Stent versorgt, während längere Engstellen in der Regel mit einem Bypass umgangen werden müssen, um den Blutfluss wieder zu gewährleisten. Ein weiteres wichtiges Kriterium, ob eine Bypass Operation durchgeführt werden soll, ist die gesundheitliche Verfassung des Patienten. Bei älteren Patienten mit vielen Nebenerkrankungen würde man eher von einer Bypass Operation absehen, da diese sehr belastend für den Körper ist. Auch wird bei der Entscheidung einbezogen, wie dringend der Eingriff ist. Akute Durchblutungsstörungen werden in der Regel notfallmäßig mit einem im Herzkatheterlabor gesetzten Stent versorgt.

Die häufigste Ursache einer Verengung von Herzkranzgefäßen ist die sogenannte Koronare Herzkrankheit (KHK). Lesen Sie hierzu auch unseren Artikel Koronare Herzkrankheit.

Diagnostik vor einer Bypass Operation

Die Diagnose, ob eine Bypass Operation durchgeführt werden muss und auch durchgeführt werden kann, wird anhand der klinischen Beschwerden des Patienten gestellt und mit Hilfe einer Kontrastmitteldarstellung der Herzarterien verfestigt.
Die Darstellung der Herzgefäße gelingt anhand einer Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie). Hierbei wird über die Leistenarterie (A. femoralis) oder eine Armarterie (A. radialis) ein Draht über das Gefäßsystem bis kurz vor das Herz geschoben. Dort angelangt, wird ein Kontrastmittel in das Herzkranzgefäßsystem des Patienten gespritzt. Dieses breitet sich innerhalb von Millisekunden im Gefäßsystem aus.
Mit einem Röntgengerät, das über den Patienten geschoben wird, werden nun Aufnahmen gemacht, die das Kontrastmittel darstellen. Dort wo Aussparungen und dunkle Stellen im Gefäßverlauf zu sehen sind, besteht eine Engstelle. Bei kompletten Verschlüssen kann das Kontrastmittel das Gefäß überhaupt nicht durchfließen. Hier sieht man einen Abbruch des weißen Kontrastmittelverlaufs.

Heutzutage kann man dank neuer Behandlungsmethoden entsprechende Engstellen sofort durch einen Stent behandeln. Eine Bypass Operation ist somit nicht notwendig. Bei kompletten Verschlüssen wird die Katheteruntersuchung nach Diagnosestellung beendet und in der Regel eine Bypass-Operation geplant.

Symptome

Wenn ein Bypass notwendig ist, ist es aufgrund von Ablagerungen zu Verengungen oder Verschlüssen von herzversorgenden Arterien gekommen. Die ersten Beschwerden einer Herzgefäßverengung treten in der Regel bei Belastung auf und sind Druck auf der Brust, Kurzatmigkeit und Luftnot, unregelmäßiger Puls sowie Leistungsminderung. Handelt es sich um eine starke Gefäßverengung im arteriellen System des Herzens treten die Symptome auch bereits schon in Ruhe auf.
Oftmals lassen sich beim Patienten entsprechende Risikofaktoren für Gefäßverengungen ausmachen. Zu diesen zählen Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck und Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus. Meistens geben die Patienten an, dass sie vor einigen Monaten noch Treppen steigen konnten und nun in Ruhe schon Beschwerden haben.
Kommt es zu einem kompletten Verschluss eines Gefäß entspricht dies einem Herzinfarkt mit stärksten Vernichtungsschmerzen in der Brust, Ausstrahlung in Kiefer und/oder linke Schulter, Atemnot und Schweißausbrüchen. Ein Herzinfarkt stellt einen absoluten Notfall dar, der so schnell wie möglich behandelt werden muss.

Lesen Sie mehr zu diesen Thema unter Anzeichen eines Herzinfarktes

Die Operation

Operationstechniken

Die Bypassoperation wurde früher immer am offenen Herzen durchgeführt. Hierbei wurde das Herz angehalten (Kardioplegie) und die Blutversorgung des Körpers von einer Herz-Lungen-Maschine übernommen. Diese Technik wird auch heute noch häufig durchgeführt.

Eine Abwandlung davon stellt die Bypass OP am offenen, aber schlagenden Herzen dar. Hier wird keine Herz-Lungenmaschine benötigt und der Bypass am schlagenden Herzen durchgeführt. Diese Maßnahme wird meistens dann ergriffen, wenn die Gefäße und die Aorta so stark verkalkt sind, dass ein Abklemmen und somit das Anlegen der Herz-Lungen-Maschine nicht möglich ist.

Heutzutage setzt sich immer weiter auch die minimal invasive Bypass Operation durch, das heißt die Operation wird nicht mehr am offenen Herzen durchgeführt und der Brustkorb bleibt verschlossen. Stattdessen wird die Operation durch einen kleinen Schnitt zwischen den Rippen (Schlüssellochtechnik) durchgeführt. Beim Einsatz von künstlichen Herzklappen hat sich diese schonende Operationstechnik schon durchgesetzt und wird heute regelmäßig durchgeführt. Vorteil der minimal-invasiven Operationstechnik ist, dass sie schonender ist und Komplikationen wie Wundheilungsstörungen seltener auftreten. Es kann allerdings im Verlauf der OP dazu kommen, dass es aufgrund der anatomischen Gegebenheiten (schlechte Sichtverhältnisse o.ä.) notwendig wird, die Operation doch am offenen Herzen durchzuführen. Dann wird die zunächst begonnene Schlüssellochmethode abgebrochen und der Brustkorb geöffnet.

Bypässe durch die herkömmliche offene Methode und die neuerer Schlüssellochmethode unterscheiden sich vom Ergebnis her nicht wesentlich von einander. Bei der offenen Operationsmethode kann es neben den Wundheilungsstörungen auch zu Entzündungen des Brustbeines kommen. Im Gegensatz dazu müssen bei der minimal invasiven Schlüssellochtechnik wegen des kleineren Zugangs die Rippen um ein Vielfaches gespreizt werden, was als Nebenwirkungen wohl auch in der Nachbehandlung zu mehr Schmerzen führen kann.

Im Jahre 2002 wurde gerade mal 1% aller Bypass-Operationen mit der Schlüssellochtechnik durchgeführt. Der Anteil der minimal invasiven Operationen hat sich mittlerweile erhöht, hat die OP am offenen Herzen aber noch nicht abgelöst. Dies hat nach Meinung der Wissenschaftler den Grund, dass die Vorteile einer minimal invasiven Technik gegenüber der offenen Operation aktuell noch nicht so überzeugend sind, wie gehofft.
Aufgrund der geringen Komplikationsrate bei Operationen am stehenden Herzen, kann die minimal invasive Operationsmethode auch in diesem Aspekt nur unwesentlich punkten. Wo sie allerdings klar führt, ist das kosmetische Ergebnis. Während die offene Bypassoperation eine Wunde mit anschließender Narbe von ca. 30 bis 40 cm am Brustbein hinterlässt, bleibt bei der minimal invasiven Technik nur eine Narbe von wenigen Zentimetern.

Ablauf der Op

Eine Bypass-Operation wird notwendig, wenn ein oder mehrere Herzkranzgefäße verstopft sind. Bei der Operation wird ein körpereigenes Ersatzgefäß (eine Vene aus dem Unterschenkel oder eine Arterie aus dem Arm) als Umleitung verwendet. Das Gefäß wird vor der Verstopfung an die Hauptschlagader angeschlossen und hinter der verstopften Stelle wieder mit dem betroffenen Herzkranzgefäß verbunden. So entsteht eine Umleitung, die die Versorgung des dahinterliegenden Herzmuskels sicherstellt. Jede Bypass-Operation findet in Vollnarkose statt.
Bei der Standard-OP wird zunächst der Brustkorb eröffnet, da nur so ein Zugang zum Herzen gewährleistet ist. Der Patient wird an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, die das Herz für eine gewisse Zeit ersetzen kann. Da eine Operation am schlagenden Herzen äußerst schwierig ist, wird das Herz mit Medikamenten ruhiggestellt. Neuere Operationsverfahren ermöglichen eine Bypass-Operation ohne Eröffnung des Brustkorbes. Auch die Verwendung der Herz-Lungen-Maschine ist nicht immer notwendig. Wird darauf verzichtet, muss der Bypass zunächst an dem verstopften Herzkranzgefäß befestigt werden. Danach klemmt man die Hauptschlagader teilweise ab und näht den Bypass an. Anschließend wird die Klemme wieder entfernt.

Kosten der OP

Während der minimal invasive Einsatz eines Stents ca. 17.000 EUR kostet, ist bei einer Bypass-Operation mit Kosten von bis zu 30.000 EUR zu rechnen. Der Kostenunterschied der reinen Operationsmethode ist zwar gering, allerdings können aufgrund der etwas längere Nachbehandlung einer offenen Operation (Wundversorgung, Drainageneinlage etc.) die Kosten höher sein.
Auf der anderen Seite sind die komplizierteren Trainingsmethoden, mit denen sich Chirurgen auf die Schlüssellochoperationstechnik spezialisieren, kostenintensiv. Hier ist ein Operationsroboter notwendig, dessen Kosten bei ca. 1 Mio EUR liegen und den sich nicht jedes Zentrum leisten kann. Die Ausbildungskosten für die minimal invasive Operation liegen also momentan noch wesentlich höher, was die Kosten auf Seiten der offenen Bypassoperation im Vergleich niedriger gestaltet.

Risiken der OP

Ein weiterer Nachteil, den die minimal invasive Methode hat, ist die genauere und anspruchsvollere Überwachung des Patienten während des Eingriffes. Da die Operation am schlagenden Herzen durchgeführt wird, muss besondere Obacht auf mögliche Unregelmäßigkeiten im Kreislaufsystem während des Eingriffs gelegt werden. Auch die Verletzungsgefahr von Gefäßen und/oder Nervensträngen während des Eingriffs wird bei der Schlüssellochtechnik als erhöht beschrieben, da dem Herzchirurgen die gewohnte Sicht auf das offene Operationsfeld fehlt.

Bei der offenen Operationsmethode kommt es jedoch häufiger zu Wundheilungsstörungen und Komplikationen aufgrund der massiven Eröffnung und Spreizung des Brustkorbs.
Trotz des fast gleichen Ergebnisses bei offener und minimal invasiver Bypass-OP sollte beachtet werden, dass zwar mehrere Engstellen mit der Schlüssellochtechnik überbrückt werden können, jedoch nicht gleich 4-5 wie bei einer offenen Operation. Kritiker verweisen darauf, dass hier die minimal-invasive Bypassoperation an ihre Grenzen stößt, da eine Vielzahl Engstellen eine Bypass-Operation nötig macht.

Der Eingriff am stehenden Herzen dauert etwa 3-6 Stunden, je nach zu operierenden Gefäßen und nach Allgemeinzustand des Patienten. Die Dauer der minimal-invasiven Operationstechnik ist durch den Wegfall der Brustkorberöffnung und dem Anschließen der Herz-Lungen-Maschine etwas kürzer.

Vor- und Nachteile der minimalinvasiven Technik

Bei der minimalinvasiven Technik muss zunächst zwischen zwei Verfahren unterschieden werden: Es gibt den Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass (MIDCAB), bei dem das Brustbein nicht eröffnet werden muss. Bei dem Off Pump Coronar Artery Bypass (OPCAB) wird das Brustbein eröffnet.
Vorteile beider minimalinvasiver Techniken ist die deutlich geringere operative Belastung, die eine schnellere und bessere Erholung nach der Operation verspricht.
Nachteilig ist der höhere technische Anspruch an den Operateur zu sehen. Bei der MIDCAP-Technik besteht ein weiterer großer Vorteil darin, dass das Brustbein nicht durchtrennt werden muss. Dadurch wird die Belastung durch die OP zusätzlich verringert. Der große Nachteil besteht darin, dass bei dieser Operationstechnik nur die Vorderseite des Herzens erreicht werden kann, weshalb nur ein Teil der betroffenen Personen mit diesem Verfahren behandelt werden kann. Die OPCAB-Technik dagegen ermöglicht einen Zugriff sowohl auf die Vorder- als auch auf die Rückseite des Herzens, ist aber dennoch nicht so belastend für den Körper wie die herkömmliche Operation. Die größte Gefahr bei dieser Technik besteht jedoch darin, dass es während der Operation zu einer Beeinträchtigung der Pumpleistung des Herzens führen kann. Grundsätzlich können beide minimalinvasive Operationstechniken ohne die Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden.

Wie lange bleibt man nach einer Bypass Op im Krankenhaus?

Der Aufenthalt im Krankenhaus im Rahmen einer Bypass Operation liegt im Normalfall bei etwa drei Wochen. Die stationäre Aufnahme im Krankenhaus erfolgt in der Regel einen Tag vor der Operation. Unmittelbar nach der Operation werden betroffene Personen für zwei bis drei Tage auf der Intensivstation ausführlich überwacht. Dabei ist besonders das Monitoring der Herzfrequenz und des Herzrhythmus von großer Bedeutung. Sofern in dieser Frühphase nach der Operation keine Probleme auftreten, erfolgt die weitere Überwachung auf der kardiologischen Normalstation. Der Aufenthalt dort beträgt meist etwa drei Wochen, wird aber bei Bedarf, wie etwa bei Komplikationen oder komplizierten Begleiterkrankungen, verlängert.

In den meisten Fällen schließt sich eine Rehabilitation direkt an den Krankenhausaufenthalt an. Diese Reha findet in einer speziellen Klinik statt, dauert meist etwa 3 Wochen, an denen fünf bis sechs Stunden täglich an fünf bis sechs Tagen die Woche Rehabilitationsverfahren stattfinden. Aufgrund des großen zeitlichen Aufwandes sowie der täglichen Behandlung findet die Rehabilitation fast immer stationär statt. In Ausnahmefällen können betroffene Personen jedoch bereits wieder zu Hause Übernachten, sie müssen allerdings jeden Tag in der Rehaklinik zu ihren Therapien erscheinen.

Rehabilitation nach Bypass OP

Meist schließt sich eine Rehabilitation unmittelbar an den Krankenhausaufenthalt nach einer Bypass-Operation in Form einer Anschlussheilbehandlung (AHB) an. Durch die lange und offene Operation sind betroffene Patienten einer großen Belastung ausgesetzt, die auch in der folgenden Zeit noch ausführlich behandelt werden muss. In der Regel stellen die Herzerkrankung und die Operation nicht nur eine hohe physische Belastung dar. Auch die Psyche ist meist betroffenen und wird daher in einer Reha ebenfalls berücksichtigt.
Normalerweise erfolgt die Rehabilitation über 3 Wochen in einem stationären Setting. Allerdings ist auch eine ambulante Reha grundsätzlich möglich, sofern betroffene Personen an 5-6 Tagen pro Woche in der Lage sind, selbstständig in die Rehaklinik zu kommen. Das Programm besteht aus einem ausgedehnten körperlichen Training, welches Physio- und Ergotherapie, Konditionstraining sowie verschiedene Gymnastikübungen beinhaltet. Zudem wird großer Wert auf die Bildung der Betroffenen gelegt. So sollte nach einer Reha jeder ein ausführliches Wissen über gesunde Ernährung, Übergewicht und dessen Prävention sowie über die verschiedenen eingesetzten Medikamente haben. Je nach Bedarf soll zudem nach der Reha eine selbstständige Versorgung und gegebenenfalls eine Rückkehr an den Arbeitsplatz erfolgen, sodass auch diese sozialmedizinischen Faktoren eine große Rolle spielen.
Die psychische Komponente der Rehabilitation befasst sich vor allem mit Entspannungsverfahren, soll aber auch die Bewältigung von Ängsten, Depressionen sowie von Schmerzen nach der Operation thematisieren. Die unterschiedlichen Rehabilitationsprogramme erfolgen meist sowohl in Gruppen- als auch in Einzeltrainings.

Die Alternative: Stent

Die Alternative zu einer Bypass-Operation ist die Stentimplantation. Heutzutage hat sich diese Behandlungsmethode durchgesetzt und wird in allen Herzkatheterlaboren täglich mehrfach durchgeführt.

Bei einem Stent handelt es sich um ein dünnes Drahtgestell in Form eines Zylinders, das sich zunächst in einem zusammengefalteten Zustand befindet. Besteht der Verdacht auf eine Herzkranzgefäßverengung, wird eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Dieser auch als Koronarangiographie bekannte Eingriff wird über die Leistenarterie des Patienten begonnen. Hierüber wird ein dünner Draht über das arterielle Gefäßsystem des Patienten bis kurz vor das Herzen geschoben. Sodann wird Kontrastmittel in das Gefäßsystem des Herzens eingespritzt. Freie Stellen färben sich hell, Verengungen bleiben ausgespart und dunkel.

Wenn das Gefäß nur verengt und nicht verschlossen ist, kann der zusammengefaltete Stent über den Draht in das verengte Gefäß des Herzens vorgeschoben werden. Ist er in der Engstelle positioniert, wird er entfaltet und weitet so das verengte Gefäß. Es können auch in einer Sitzung mehrere Stents in das Gefäßsystem eingebracht werden.

Man unterscheidet Stents, die einen Medikamentenfilm tragen, und solche, die unbeschichtet sind. Beschichtete Stents tragen meist gerinnungshemmende Medikamente, sodass einer erneuten Gerinnselentstehung im Gefäß entgegengewirkt wird.
Der Eingriff dauert etwa 30 bis 60 Minuten und stellt heute die Standardbehandlung bei einem Herzinfarkt dar.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter unserer Hauptseite Stent

Risiko einer Stenimplantation

Die Stentimplantation ist ein relativ risikoarmes Verfahren das mehrere tausend mal am Tag in Deutschland durchgeführt wird. Allerdings birgt es wie jeder Eingriff ein statistisches Risiko.

Durch das Vorschieben des Katheters im arteriellen Abschnitt des Körpers kann es vorkommen, dass sich kleine Blutgerinnsel im Bereich der Eintrittsstelle oder im Bereich des Katheters bilden. Diese Blutgerinnsel können durch den Katheter auch noch nach vorne in Richtung Herz geschoben werden und können so zu einem kompletten Verschluss eines Blutgefäßes führen, was einen akuten Herzinfarkt auslöst.
Außerdem können sich durch den Eingriff Blutgerinnsel im Körper verteilen und zum Beispiel im Gehirn zu einem Schlaganfall führen.
Des Weiteren kann es während des Eingriffs zu Herzrhythmusstörungen kommen, die teilweise auch lebensgefährliche Ausmaße annehmen können. Es kann dann notwendig werden, entsprechende Reanimationsmaßnahmen vorzunehmen. Der Patient wird während des Eingriffs an einem Monitor überwacht, es kann somit sehr schnell reagiert werden. Leichtere Herzrhythmusstörungen kommen relativ häufig vor und sind gut beherrschbar. Schwerwiegendere und/oder lebensgefährliche Rhythmusstörungen kommen seltener vor. Im schlimmsten Fall kann es zu einem Herzstillstand während des Eingriffs kommen.

Prognose nach einer Stentimplantation

Nach der Implantation eines Stents haben die Patienten eine gute Prognose.

Die größte Gefahr stellt der Verschluss des Stents durch Blutgerinnsel oder erneute Gefäßablagerungen dar. Durch die fortlaufende Verbesserung der verwendeten Materialien konnte dieses Risiko deutlich gesenkt werden. Es muss von einer Gefahr von 1-2% ausgegangen werden, dass sich eine durch ein Stent geweitete Stelle des arteriellen Gefäßes innerhalb von 4 Jahren erneut verengt (sog. "Restenosierung"). Bei früher genutzten Stentmaterialien war dieses Risiko höher und konnte 5-7% betragen.

Wichtig und maßgeblich ist natürlich die korrekte Einnahme einer entsprechenden lebensnotwendigen Medikamentenkombination, die in der Regel aus mindestens 2 Gerinnungshemmern besteht. Des Weiteren sollte noch ein Cholesterinsenker eingenommen werden und auf eine genaue Blutdrucksenkung geachtet werden.

Die Verlegung eines Stents führt zu den gleichen Beschwerden wie eine Gefäßverengung, nämlich zu Druckgefühl auf der Brust in Ruhe oder bei Belastung, zu Schmerzen, Luftnot und unregelmäßigem Puls.
Patienten, denen ein Stent implantiert wurde, sollten genauestens auf solche Symptome achten, die vorbeugenden Medikamente kontinuierlich und zuverlässig einnehmen und regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei ihrem Kardiologen wahrnehmen.

Wie hoch ist die Lebenserwartung mit einem Bypass?

Die Lebenserwartung mit einem Bypass ist von vielen unterschiedlichen Faktoren abhängig, weshalb eine allgemeine Aussage über die Lebenserwartung nicht möglich ist.
Natürlich gilt, dass durch die Bypass-OP eine Verlängerung der Lebenserwartung erreicht wird, wenn man es mit Personen vergleicht, die keine Operation erhalten. Das Überleben des Bypasses ist unterschiedlich, je nachdem ob Arterien oder Venen verwendet werden. Allgemein halten Arterien länger, bei den Venen sind etwa 30% der Gefäße nach etwa 10 Jahren wieder verstopft. Allerdings gibt es viele Personen, die auch über 20 Jahre lang erfolgreich mit Venenbypässen leben.
Es gibt einige Studien, die das Einsetzen eines Stents mit der Bypass-Operation vergleichen. Daraus ergeben sich allerdings keine zuverlässigen Daten, die die Überlegenheit eines der beiden Verfahren nahelegen. Man kann also davon ausgehen, dass die Lebenserwartung mit einem Bypass vergleichbar mit der Lebenserwartung nach Stent-Einsetzung ist. Insgesamt ist die Lebenserwartung insbesondere von sonstigen Erkrankungen wie der Hypercholesterinämie (zu hoher Blutfettwert) oder dem Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) abhängig. Zudem spielt es eine große Rolle, ob betroffene Personen ihren Lebensstil durch eine gesunde Ernährung und körperliche Aktivität verändern.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 15.08.2018
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