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Schmerztherapie

Einleitung

Unter dem Begriff Schmerztherapie werden alle Verfahren zusammengefasst, die zu einer Linderung akuter oder chronischer Schmerzzustände beitragen.
Die Schmerztherapie bedient sich sehr vieler unterschiedlicher Möglichkeiten, die individuell je nach Art des Schmerzes und je nach Patient ausgewählt und angepasst werden können.



Schmerz

Schmerz bezeichnet ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer (potenziellen) Schädigung von Körpergewebe einhergeht.
Akuter Schmerz besitzt eine Warnfunktion. Fasst man bspw. auf die heiße Herdplatte, bewirkt der schnell eintretende Schmerz, dass die Hand zurückgezogen wird.

Ohne Schmerzwahrnehmung ist der Körper erhöht verletzungsgefährdet. Ein Beispiel sind Diabetiker, deren Nerven bereits krankheitsbedingt beschädigt sind. Sie verlieren gerade in den Beinen häufig das Schmerzgefühl, wodurch Verletzungen an den Füßen und Unterschenkeln oftmals unbemerkt bleiben. In vielen Fällen werden die Läsionen erst bemerkt, wenn das Gewebe bereits abstirbt.

Im Gegensatz dazu stellt der chronische Schmerz häufig ein Problem dar. Von chronischem Schmerz spricht man, wenn der Schmerz ununterbrochen länger als 3-6 Monate besteht. In diesem Fall hat der Schmerz seine Warnfunktion verloren und beeinträchtigt die Lebensqualität des Patienten massiv. Ein Beispiel ist der Phantomschmerz, bei dem die Patienten Schmerz in einem amputierten Gliedmaß verspüren. Eine angepasste Schmerztherapie nimmt gerade diesen Personen viel von ihrem Leidensdruck.

Schmerztherapeutische Prinzipien

Die verschiedenen Verfahren, die zur Schmerztherapie eingesetzt werden können, wirken auf sehr unterschiedliche Weise.
Schmerz lässt sich demnach auf unterschiedliche Arten modulieren und unterdrücken.
Die einzelnen Schmerzmittel können bspw. peripher, d.h. an Schmerzrezeptoren ansetzen, die sich direkt am Ursprungsort des Schmerzes befinden, sie können jedoch auch zentral, d.h. in Gehirn und Rückenmark auf die Schmerzentstehung einwirken.

Schwächere Schmerzmittel unterdrücken in der Regel die Bildung von Botenstoffen, die zur Reizung von Nervenendigungen führen und dadurch Schmerz generieren.

Ein bekannter Vertreter dieser Gruppe ist das Paracetamol, das ein bestimmtes Enzym, die Cyclooxygenase, hemmt. Dieses Enzym bildet bestimmte Stoffe, auf die die Nervenenden mit Schmerz reagieren.
Stärkere Schmerzmittel, wie Opioide, wirken zum einen auf Schmerzrezeptoren im Rückenmark, zum anderen auf Schmerzrezeptoren im Gehirn.
Im Rückenmark bewirken sie eine Dämpfung der Schmerzweiterleitung, indem sie die Rezeptoren in den schmerzleitenden Nervenbahnen besetzen und schmerzhemmende Bahnen aktivieren.
Im Gehirn bewirken sie eine Veränderung der Schmerzwahrnehmung im dafür zuständigen Hirngebiet, dem Thalamus. Dort befindet sich eine hohe Dichte der Schmerzrezeptoren, sodass die Schmerzmittel dort gut angreifen können und zu einer Dämpfung der Schmerzverarbeitung führen.

WHO-Stufenschema

Die Weltgesundheitsorganisation (englisch: World Health Organization, WHO) hat ein vierstufiges Schema zur Schmerztherapie entworfen, das ursprünglich für Tumorpatienten entwickelt wurde, aber an dem sich auch die Therapie andersartiger Schmerzen orientiert:

  • Stufe 1: Auf der ersten Stufe zur Therapie nicht allzu starker Schmerzen werden sogenannte nichtopioide Analgetika eingesetzt, d.h. Schmerzmittel, die nicht zur Klasse der Opioide gehören. Dazu gehören z.B. Paracetamol, Metamizol und Diclofenac.
    Kombiniert werden diese Schmerzmittel mit sogenannten Adjuvanzien. Das sind Medikamente, die selbst nicht den Schmerz lindern, aber Nebenwirkungen der Schmerzmittel vermindern sollen. Dazu gehören u.a. Protonenpumpenhemmer zum Magenschutz, Laxanzien zur Entspannung des Darms und Verhinderung der Verstopfung (Obstipation) und Antiemetika, die Übelkeit und Erbrechen mindern sollen.
    Des Weiteren kann eine Kombination mit Koanalgetika erfolgen. Koanalgetika haben selbst ebenfalls keine schmerzmindernde Wirkung, können aber die Wirkung der Schmerzmittel verstärken. Zu dieser Gruppe zählen einige Antidepressiva und Antiepileptika.
  • Stufe 2: Bei stärkeren Schmerzen werden nach Stufe 2 des WHO-Stufenschemas Nichtopioide der Stufe 1 mit niedrigpotenten Opioiden kombiniert. Niedrigpotente Opioide gehören bereits zur Klasse der Opioide, haben unter diesen aber nur eine mittlere Wirkstärke. Dazu gehören Tramadol, Tilidin/Naloxon und Codein. Auch auf Stufe 2 werden zusätzlich zu den Schmerztherapeutika Adjuvanzien und Koanalgetika eingesetzt.
  • Stufe 3: Bei sehr starken Schmerzen kommt Stufe 3 des WHO-Stufenschemas zum Tragen. Dabei werden anstatt der niedrigpotenten Opiodie hochpotente Opiode mit den Nichtopioidanalgetika der Stufe 1 kombiniert.
    Hochpotente Opioide zeichnen sich durch eine sehr starke schmerzhemmende Wirkung aus. Zu dieser Klasse gehören z.B. Fentanyl, Buprenorphin, Morphin, Oxycodon und Hydromorphon. Die Kombination mit Koanalgetika und Adjuvanzien ist auch auf dieser Stufe obligat.
  • Stufe 4: Stärkste Schmerzzustände bedürfen oft invasiven therapeutischen Methoden. Dabei werden die Schmerzmittel direkt über bestimmte Verfahren an den gewünschten Wirkort gespritzt.
    Zur Stufe 4 gehören daher die Periduralanästhesie (PDA) und die Spinalanästhesie (SPA), bei denen das Schmerzmittel rückenmarksnah über eine Kanüle appliziert wird, sowie die periphere Lokalanästhesie, bei der über einen Katheter direkt Nerven blockiert werden können. Außerdem zählen Verfahren, wie z.B. die Rückenmarkstimulation (englisch: Spinal Cord Stimulation, SCS) zur Stufe 4.

Regionalanästhetische Verfahren

Periduralanästhesie (PDA)
Die Periduralanästhesie oder auch Epiduralanästhesie gehört zu den regionalanästhetischen Verfahren.
Sie wird gern zur Therapie chronischer Schmerzen, sowie starker postoperativer Schmerzen eingesetzt. Auch in der Geburtshilfe ist die PDA als schmerztherapeutisches Verfahren beliebt.
Dazu wird dem Patienten ein Schmerzmittel in den sogenannten Periduralraum, also den Raum zwischen den Hüllen des Rückenmarkkanals gespritzt. Das Medikament wird nicht, wie häufig angenommen, direkt in das Rückenmark injiziert.
Es breitet sich jedoch vom Periduralraum selber bis zum Rückenmark hin aus, wo es dann zu einer Betäubung der dort verlaufenden Nerven führt. Die Schmerzmittelgabe kann einmalig bspw. zu operativen Zwecken erfolgen, sie kann jedoch auch über einen Verweilkatheter immer wieder wiederholt werden. Dies kann der Patient auch selber individuell nach seinem aktuellen Schmerzzustand steuern. Dieses Verfahren nennt man dann patienten-kontrollierte Epiduralanästhesie (englisch: patient-controlled epidural analgesia, PCEA).

Spinalanästhesie (SPA)
Die Spinalanästhesie ist ähnlich wie die Periduralanästhesie und gehört ebenfalls zu den regionalanästhetischen Verfahren. Das Schmerzmittel wird hierbei jedoch direkt in den Raum gespritzt, wo die Nerven des Rückenmarks verlaufen.
Damit das Rückenmark dabei nicht verletzt wird, wird die Spinalanästhesie nur im Lendenwirbelbereich vorgenommen, wo das Rückenmark bereits aufgehört hat und nur noch die Nerven zur unteren Extremität verlaufen. Diese weichen der Nadel bei Injektion des Schmerzmittels aus, sodass die Verletzungsgefahr gering ist.
Eingesetzt wird die Spinalanästhesie häufig zu operativen Zwecken, da unter lokaler Betäubung während einer Narkose der Schmerzmittelbedarf nach der Operation geringer ist. Außerdem ist der Eingriff so weniger belastend für den Organismus, was besonders für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen von großer Bedeutung ist.

Periphere Leitungsanästhesie (PLA)
Bei der peripheren Leitungsanästhesie werden gezielt bestimmte Nervenbündel mit einem lokal verabreichten Schmerzmittel geblockt. Dies wird bspw. bei zu erwartenden starken Schmerzzuständen nach Operationen eingesetzt.

Lesen Sie mehr dazu unter Femoraliskatheter

Plexus brachialis Anästhesie
Der sogenannte Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht im Bereich der Achselhöhlen, das aus den Nerven, die den Arm versorgen, besteht.
Bei Eingriffen im Schulter- oder Armbereich kann dieses Nervengeflecht gezielt blockiert werden, um dem Patienten die Schmerzen zu nehmen.
Dazu gibt es verschiedene Zugangswege, nämlich zum einen direkt unterhalb des Schlüsselbeins (infraklavikulärer Zugang), im Halsbereich (interskalenärer Zugang) oder in der Nähe der Achselhöhle (axillärer Zugang).
Je nach Lokalisation des Eingriffs wird einer der drei Zugänge gewählt. Dann wird mittels einer elektrischen Sonde die optimale Position der Nadel ermittelt. Dazu werden elektrische Impulse abgegeben, die zur Kontraktion der Muskulatur führen, wenn sie im Bereich des Nervengeflechts abgegeben werden. Sobald diese Position gefunden wurde, kann dort das Schmerzmittel appliziert werden. Dies ist auch in Form einer patienten-kontrollierten Analgesie möglich, d.h. der Patient kann selber über eine Pumpe steuern, wann ihm wieder eine Dosis Schmerzmittel verabreicht wird. Bei Anwendung dieses Verfahrens kann es aber als Komplikation zu einer Plexus brachialis Lähmung kommen, wenn Nerven verletzt werden.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Plexus brachialis Anästhesie

Plexus lumbosacralis
Der Plexus lumbosacralis ist das Korrelat zum Plexus brachialis an der unteren Extremität. Dieses Nervengeflecht versorgt Beine und Beckenbereich.
Bei Eingriffen an Oberschenkel, Knie oder Unterschenkel kann der Plexus lumbosacralis auf die gleiche Weise blockiert werden, wie der Plexus brachialis. Dazu wird das Schmerzmittel in der Leistengegend in der Nähe der großen Beinarterie injiziert.

Lesen Sie mehr zum Thema: Regionalanästhesie

Nicht-medikamentöse Schmerztherapie

Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS)
Bei der Rückenmarkstimulation macht man sich die Physiologie der Schmerzweiterleitung zu Nutze. Dieses Verfahren gehört zur Gruppe der sogenannten neuromodulativen Verfahren.
Dazu wird eine Elektrode in den Epiduralraum des Patienten eingebracht, über welche dann elektrische Impulse abgegeben werden können.
Der Patient kann die Stärke der Impulse dabei selbst steuern und seinen Bedürfnissen anpassen. Die elektrischen Ströme reizen dabei einerseits schmerzhemmende Nervenzellen im Rückenmark, andererseits überlagern die Impulse die Schmerzimpulse, die normalerweise über die gleichen Nervenzellen zum Gehirn transportiert werden. Da diese Nervenzellen jedoch bereits durch die elektrischen Impulse erregt wurden, können sie den Schmerz nicht gleichzeitig auch noch weiterleiten, sodass die Schmerzwahrnehmung unterdrück wird.

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Die transkutane elektrische Nervenstimulation beruht auf einem ähnlichen Prinzip, wie die vorab beschriebene Rückenmarkstimulation.
Bei der TENS werden jedoch Klebeelektroden direkt auf den schmerzenden Bereich aufgeklebt. Durch elektrische Impulse, die über die Elektroden abgegeben werden können, kommt es zu einer Reizung der Nerven in diesem Areal, die die Impulse weiter an das Rückenmark leiten. Dort konkurrieren die künstlich gesetzten Reize mit den Schmerzimpulsen und sorgen dafür, dass diese nicht mehr in voller Stärke an das Gehirn weitergeleitet werden können. Außerdem werden bei der TENS wie auch bei der Rückenmarkstimulation hemmende Schmerzbahnen aktiviert, die die Schmerzweiterleitung zusätzlich unterdrücken.

Chordotomie
Die Chordotomie gehört zu den sogenannten neuroablativen Verfahren. Dabei werden gezielt Fasern der schmerzleitenden Bahnen im Rückenmark durchtrennt. Dies geschieht mit Hilfe einer Sonde, die die Schmerzfasern entweder mit Hitze oder elektrischem Strom verödet.
Die Chordotomie wird besonders bei Tumorpatienten angewandt, die unter starken Schmerzen leiden, die anders nicht in den Griff zu bekommen sind. Besonders Schmerzen, die nur auf einer Körperseite auftreten, sind durch diesen Eingriff gut therapierbar, da üblicherweise nur Fasern auf einer Seite des Rückenmarks durchtrennt werden. Dies führt zum Ausfall der Schmerzempfindung auf der gegenüberliegenden Körperhälfte, da die Fasern im Rückenmark kreuzen. Theoretisch können auch die Schmerzbahnen beider Körperhälften durchtrennt werden, allerdings steigt dabei das Risiko, wichtige andere Nervenbahnen mit zu verletzen, weshalb ein einseitiger Eingriff immer bevorzugt wird. Den Patienten werden so effektiv die Schmerzen genommen, allerdings kann das Schmerzempfinden mit der Zeit zurückkehren. Dies erklärt man sich durch eine Aktivierung alternativer Schmerzbahnen.

Kryoanalgesie
Die Kryoanalgesie (Vereisung) wird besonders zur Therapie chronischer Schmerzen im Wirbelsäulenbereich eingesetzt. Dabei wird der gewünschte Nerv mittels einer speziellen Sonde extremer Kälte (ca. -65°C) ausgesetzt. Dies führt zum Untergang des Nerven, sodass die Schmerzwahrnehmung in seinem Versorgungsgebiet erlischt. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass sich der Nerv nach einiger Zeit wieder erholt.

Massagetherapie
Durch bestimmte Massagetechniken kann ebenfalls positiv auf Schmerzsymptomatiken Einfluss genommen werden.
Durch die Massage wird das Gewebe besser durchblutet, wodurch nervenreizende Substanzen und Abfallprodukte der Zellen schneller abtransportiert werden. So wird die Stoffwechsellage in der Muskulatur verbessert.
Massageöle und Salben mit Arnika, Rosmarin, Teufelskralle oder Kiefer verbessern zusätzlich die Durchblutung des Gewebes. Zudem kann durch Reflexzonenmassage und Akupressur Einfluss auf innere Organe genommen werden, was zur Entspannung und Schmerzlinderung in diesen Bereichen beitragen kann.
Auch direkte Wärmeapplikation kann helfen, den Schmerz zu lindern, da Wärme ebenfalls die Durchblutung und Entspannung der Muskulatur fördert. Dazu bieten sich bspw. Wärmflaschen, Wärmepflaster (z.B. ThermaCare®) oder Wärmekissen an.

Pflanzliche Schmerztherapie

Im Bereich der pflanzlichen Arzneimittel gibt es einige Präparate, die Schmerzen lindern können. Das gilt besonders für Schmerzen des Bewegungsapparates, also Schmerzen in Muskulatur und Gelenken. Die pflanzlichen Präparate werden bei meist in Salben- oder Ölform auf die betroffenen Stellen aufgetragen.

Arnika
Arnika hat eine antientzündliche und schmerzhemmende Wirkung. Der dafür verantwortliche Inhaltsstoff ist das Helenanin. Arnika wird besonders bei Entzündungen der Schleimhäute, Prellungen, Muskel- und Gelenkbeschwerden eingesetzt.

Teufelskralle
Die Wurzel der Teufelskralle hat sich insbesondere in der Therapie von verschleißbedingtem Rückenschmerz bewährt.
Der wirksamkeitsbestimmende Inhaltsstoff ist das Harpagosid. Dieses führt zur Hemmung der Bildung proentzündlicher Botenstoffe, die die Nervenendigungen reizen.
Außerdem führt es zur Bildung von Stickstoffmonoxid, was die Durchblutung verbessert, sowie zur Bildung von Prostaglandinen. Prostaglandine sind Gewebshormone, die u.a. Entzündungsprozesse unterdrücken.
Teufelskralle ist für die chronische Schmerztherapie geeignet, jedoch für die Behandlung akuter Schmerzen, da es mehrere Tage dauert, bis die volle Wirkstärke erreicht ist.

Cayenne-Pfeffer
Cayenne-Pfeffer enthält den Wirkstoff Capsaicin. Bei Auftragung auf schmerzhafte Körperpartien führt Capsaicin zunächst zur Aktivierung von Schmerzfasern, was sich in anfänglichem Brennen und Erwärmung der Haut äußert.
Schließlich wird durch Capsaicin jedoch die Ausschüttung schmerzvermittelnder Botenstoffe unterdrückt, wodurch die Schmerzwahrnehmung vermindert wird. Außerdem hat Capsaicin eine antientzündliche Wirkung.
Eingesetzt wird Cayenne-Pfeffer zur Behandlung von Rückenschmerzen, schmerzhaften Muskelverspannungen, sowie Schmerzen durch Gürtelrose und diabetische Nervenschädigung (diabetische Neuropathie).

Weidenrinde
Weidenrinde enthält den Wirkstoff Salicin, welches im Körper zu Salicylsäure verstoffwechselt wird.
Salicylsäure ist ebenso in dem bekannten Arzneimittel Aspirin enthalten, wodurch sich die aspirin-ähnliche Wirkung von Weidenrinde erklärt. Weidenrinde wirkt antientzündlich, fiebersenkend und schmerzhemmend.
Sie ist besonders geeignet zur Therapie chronischer Rücken- oder Kopfschmerzen. Bei akuten Schmerzen wird sie nicht eingesetzt, da es auch hier einige Tage dauern kann, bis die volle Wirkung eintritt.

Psychologische Schmerztherapie

Psychotherapie und Verhaltenstherapie spielen besonders bei der Therapie chronischer Schmerzen eine nicht zu missachtende Rolle.
Psychische Muster tragen maßgeblich zur Chronifizierung der Schmerzen bei, wodurch sich ein Teufelskreis entwickelt, aus dem nur schwer auszubrechen ist.
Schmerzen werden prinzipiell immer emotional im Gehirn bewertet. Dies geschieht im limbischen System, einem speziellen Teil des Gehirns.
Dort entscheidet sich, ob der Patient positive Bewältigungsstrategien im Umgang mit seinen Schmerzen hat oder eher pessimistisch, depressiv oder aggressiv auf seine Schmerzen reagiert.
Die Einstellung des Patienten zu seinen Schmerzen spielt demnach eine große Rolle. Psychische Fixierung auf die Schmerzen und depressive Verstimmung tragen dazu bei, dass der Schmerz verstärkt wahrgenommen wird und langsamer oder gar nicht verschwindet.
Außerdem entwickelt sich häufig Angst vor erneutem oder stärkerem Schmerz, was zu Vermeidungsverhalten und zu unbewusster Anspannung der Muskulatur führt. Dadurch kommt es zu Verkrampfungen und Fehlhaltungen, was die Entstehung neuer und Verschlechterung bestehender Schmerzen begünstigt.
Daher ist es wichtig, gerade bei chronischem Schmerz frühzeitig gegenzusteuern, indem dem Patienten schmerzlinderndes Verhalten aufgezeigt wird. Dazu gehören bspw. Entspannungstechniken, wie die progressive Muskelentspannung, autogenes Training oder Hypnose.

Progressive Muskelentspannung
Bei der progressiven Muskelentspannung werden bewusst die verschiedenen Muskelpartien des Körpers nacheinander angespannt und anschließend bewusst wieder entspannt.
Dies soll dazu führen, dass der Patient eine bessere Körperwahrnehmung bekommt und sich aktiv entspannen kann. Verhärtungen und Verspannungen in der Muskulatur können so auf Dauer gelöst werden, wodurch Schmerzzustände reduziert werden. Dieses Verfahren ist außerdem geeignet zum Stressabbau und hat besonders auf Rückenschmerzen einen positiven Einfluss.

Autogenes Training
Autogenes Training dient ebenfalls der Verbesserung der Körperwahrnehmung. Der Patient lernt, sich selbst und seine Wahrnehmung zu beeinflussen, was zu einer allgemeinen Entspannung führen soll.
Wie auch bei der progressiven Muskelentspannung können sich so zum einen Verspannungen im Bewegungsapparat lösen, zum anderen aber auch Organsysteme in ihrer Funktion beeinflusst werden.

Multimodale Schmerztherapie

Die multimodale Schmerztherapie vereinigt verschiedene schmerztherapeutische Ansätze in einer gemeinsamen Vorgehensweise.
Sie bezieht besonders Patienten mit chronischen Schmerzzuständen ein, bzw. soll der Verhinderung der Chronifizierung bei Patienten mit hohem Risiko der Chronifizierung dienen.
Dazu werden die Patienten einer siebentägigen bis maximal fünfwöchigen Behandlung unterzogen, die von verschiedenen Fachbereichen betreut wird. So setzt sich die multimodale Schmerztherapie aus psychologischen, psychosomatischen, verhaltenstherapeutischen, aber auch ergotherapeutischen und internistischen Behandlungsansätzen zusammen. Der Patient wird somit umfassend betreut und erlernt zusätzlich zur klassischen Schmerztherapie u.a. Bewältigungsstrategien zum Umgang mit seinen Schmerzen, wodurch positiv auf die Schmerzsymptomatik eingewirkt werden kann.
Eine multimodale Schmerztherapie ist angezeigt, wenn die Schmerzen des Patienten nicht anders in den Griff zu bekommen sind, er zunehmend stärkere Schmerzen entwickelt, vermehrt Medikamente benötigt, häufiger den Arzt aufsuchen muss und Begleiterkrankungen hat, die die Schmerztherapie erschweren.
Besonders bei Patienten mit Rückenschmerzen hat sich dieses Prinzip bewährt. Bei über sechs Wochen bestehendem Rückenschmerz, sollte unbedingt geprüft werden, ob der Patient von einer multimodalen Schmerztherapie profitieren könnte.

Weiterführende Informationen

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