Periduralanästhesie

Synonyme

  • Epiduralanästhesie
  • PDA
  • EDA
  • Regionalanästhesie

Englisch: Patient controlled epidural analgesia

Definition der Periduralanästhesie

Die Periduralanästhesie (PDA) zählt zu den Regionalanästhesien und dient dazu, in bestimmten Körperregionen das Schmerzempfinden aufzuheben. Dies kommt vor allem dann zur Anwendung, wenn in dieser Körperregion operiert werden soll. Darüber hinaus kann die Periduralanästhesie dazu benutzt werden, Schmerzfreiheit während der ersten Tage nach einer Operation zu gewährleisten.

Der Begriff Periduralanästhesie leitet sich aus dem Griechischen ab. Die Worte „Peri“ = „neben, um herum“ und „dura“ = „hart“ beziehen sich auf den anatomischen Bereich, dem das Medikament wirken soll: Dieses wird mittels einer Nadel oder eines dünnen Schlauches in den Raum um die harte Rückenmarkshaut herum gespritzt. Dieser Raum nennt sich Periduralraum und befindet sich in unmittelbare Nähe zur Wirbelsäule. Der Bereich, in dem die Schmerzempfindung ausgeschaltet wird hängt dabei von der anatomischen Einstichstelle am Rücken ab: Für die Ausschaltung des Schmerzempfindens im Bereich des Oberbauchs ist eine Injektion in Höhe der (oberen) Brustwirbelsäule und für die Betäubung der Beine eine Injektion im Bereich der (unteren) Lendenwirbelsäule notwendig.

Einsatzbereiche

Bei Bandscheibenvorfällen wird die Periduralanästhesie als mögliche Schmerztherapie eingesetzt. Sie sollte vor einem operativen Eingriff immer in Betracht gezogen werden!
Im Gegensatz zu schmerzstillenden Tabletten, wirkt die Periduralanästhesie ausschließlich lokal auf betroffenen Nervenwurzeln und belastet nicht den gesamten Körperkreislauf. Während ihrer Wirkdauer können schmerzbedingte Verkrampfungen der Muskeln und Gefäße gelöst werden. Häufig resultieren daraus die Schmerzen bei einem Bandscheibenvorfall!
Unter Umständen, kann sogar über eine längerfristige Anlage einer Periduralanästhesie nachgedacht werden. Dazu verbindet der Arzt einen Katheter in dem Periduralraum mit einer Medikamentenpumpe, implantiert unter der Haut. So können zielgerechte, bedarfsabhängige Dosen des Medikamentes verabreicht werden.

Die Periduralanästhesie wird des weiteren bevorzugt in der Orthopädie und Gynäkologie eingesetzt. Aber auch urologische Eingriffe können mittels Periduralanästhesie (PDA) durchgeführt werden.
Besonders bei schwerkranken oder alten Patienten, kann die Periduralanästhesie eine sinnvolle Alternative darstellen. Denn im Gegensatz zu einer herkömmlichen Vollnarkose, wird nicht der gesamte Kreislauf belastet, sondern nur die gewünschten Nervenwurzeln.
Typische Narkosekomplikationen, wie z.B. Atemstillstand treten deutlich seltener auf. Manche Patienten haben zudem große Angst vor einer Vollnarkose und dem damit verbundenen Kontrollverlust.

Häufig durchgeführte Operationen unter Verwendung einer PDA sind vor allem:

Durchführung

Die Periduralanästhesie wird unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Das bedeutet, dass der Arzt zuvor eine chirurgische Händedesinfektion durchführt und alle Materialien, die mit dem Körper des Patienten in Kontakt kommen (insbesondere die Nadel), steril – also garantiert ohne Anhaftungen von Krankheitserregern – sein müssen. Zudem wird der Bereich um die Einstichstelle mit einem sterilen Tuch abgeklebt, das ein Loch an der Einstichstelle freilässt.

Zu Beginn der Periduralanästhesie ertastet sich der Arzt am Rücken des sitzenden Patienten zwei Dornfortsätze der Wirbelsäule – auf welcher Höhe der Wirbelsäule dies geschieht, hängt davon ab, auf welcher Höhe später der Eingriff stattfindet. Beispielsweise werden für eine Operation im Bereich des Oberbauchs die Dornfortsätze der unteren Brustwirbelsäule ertastet. Nach erneuter Desinfektion der so gefundenen Einstichstelle wird zwischen den beiden Dornfortsätzen zunächst ein Mittel zur lokalen Betäubung unter die Haut gespritzt. Im Anschluss wird eine sogenannte Tuohy-Nadel an gleicher Stelle durch die verschiedenen Hautschichten und Teile des Bandapparats der Wirbelsäule in den sogenannten Periduralraum eingeführt – daher der Name Periduralanästhesie.

Der Periduralraum ist ein an Fettgewebe und Blutgefäßen reicher Raum, der das Rückenmark und dessen Schutzhüllen, die Hirnhäute, umgibt. Um die richtige Einstechtiefe zu erkennen, setzt der Arzt vor Einführen der Nadel eine Spritze mit Flüssigkeit auf die Nadel auf und übt während des Einführens leichten Druck auf die Spritze aus. Sobald dabei merklich der Widerstand nachlässt, weiß der Arzt, dass er die nötigen Haut- und Bandschichten durchstochen hat und die Spitze der Nadel sich nun im Periduralraum befindet. Nun kann ein Lokalanästhetikum wie z.B. Bupivacain in den Periduralraum gespritzt werden. Dieses breitet sich nach oben und unten im Periduralraum aus und entfaltet nach einer Zeit von ca. 20-30 Minuten in den entsprechenden Körperbereichen seine betäubende Wirkung.

Im Anschluss kann die Tuohy-Nadel wieder entfernt und die Einstichstelle mit Pflastern versorgt werden, womit die Periduralanästhesie beendet ist. Alternativ besteht jedoch auch die Möglichkeit, über den hohlen Innenraum der Nadel eine kleine Plastikröhre in den Periduralraum vorzuschieben. Dieser sogenannte Katheter kann über Tage hinweg am Patienten verbleiben und bietet so die Möglichkeit einer längerfristigen Schmerzhemmung mittels Periduralanästhesie. Dabei gewährleistet eine an den Katheter angeschlossene Pumpe eine gleichmäßige Zufuhr der Medikamente. Unter Umständen kann sogar der Patient selbst zur Bedienung der Pumpe angeleitet werden, sodass er je nach aktueller Schmerzintensität die Dosis der zugeführten Medikamente variieren kann, was insbesondere dem Zwecke der frühzeitigen Wiederherstellung der Beweglichkeit des Patienten dienen und damit der Entstehung von Gelenkversteifungen und ähnlicher Komplikationen entgegenwirken kann.

Wann darf eine Periduralanästhesie nicht durchgeführt werden?

Untenstehende Liste führt Kontraindikationen für die Anwendung einer Periduralanästhesie (PDA) an. Im Einzelfall ist jedoch immer mit dem Anästhesisten abzuklären, in wieweit Bedenken gegen die Durchführung einer PDA bestehen. Nicht durchgeführt werden sollte die PDA bei:

  • Störungen der Blutgerinnung
  • Infektionen/Hauterkrankungen im Bereich des Injektionsgebietes
  • Schwere Herz-Kreislauferkrankungen
  • Blutarmut (sog. Hypovolämie)
  • Hirndruckerhöhung

Gibt es Alternativen zur Periduralanästhesie?

Die Periduralanästhesie ist in Durchführung und Wirkung der Spinalanästhesie eng verwandt. Für alle Eingriffe unterhalb des Rippenbogens lässt sich die Periduralanästhesie problemlos durch eine Spinalanästhesie ersetzen. Auch bei der Schmerztherapie in den Tagen nach der Operation kommt die Spinalanästhesie zum Einsatz. Hier ist jedoch bei kontinuierlicher Medikamentengabe das Risiko von Hirnwasserverlust und Infektionen höher, weshalb der PDA (Periduralanästhesie) Vorzug gegeben werden sollte.

Alle in Periduralanästhesie durchführbaren Operationen lassen sich, sofern keine spezifischen Kontraindikationen bestehen, auch in Vollnarkose vornehmen.

Geburt

Ein wichtiges Anwendungsgebiet der Periduralanästhesie stellt die Geburt dar - sowohl die natürliche Geburt, als auch die Geburt per Kaiserschnitt. Die Einstichstelle wird dabei im unteren Lendenwirbelbereich gewählt, also in etwa auf der Höhe, auf der schlanke Menschen die Oberkante ihrer Beckenknochen ertasten können. Gelegt wird eine Periduralanästhesie erst, wenn der Geburtsvorgang eindeutig eingeleitet ist.

Prinzipiell wird werdenden Müttern empfohlen, eine Geburt nach Möglichkeit ohne Periduralanästhesie anzugehen. Sollte die Frau dennoch ausdrücklich eine Periduralanästhesie wünschen, wird diese grundsätzlich auch durchgeführt. Das Lokalanästhetikum wird in der Regel so dosiert, dass zwar eine merkliche, jedoch nicht vollständige Schmerzreduktion erzielt wird. Dies hat den Vorteil, dass die Wehentätigkeit nicht komplett gelähmt wird, was den Geburtsvorgang erschweren und verlängern würde.

Zu den Vorteilen der Periduralanästhesie im Rahmen der Geburt gehört neben der effektiven Schmerzhemmung auch das Miterleben der Geburt durch die Mutter beim Kaiserschnitt, im Gegensatz zur Vollnarkose. Günstig ist die Periduralanästhesie auch, wenn während des Geburtsvorgangs ein Kaiserschnitt oder die Anwendung einer Saugglocke oder Zange nötig werden sollte, da aufgrund der bereits erfolgten Betäubung direkt damit begonnen werden kann.

Komplikationen

Blutdruckabfall:
Eine mögliche Komplikation der Periduralanästhesie ist ein Blutdruckabfall, da das Lokalanästhetikum die Gefäße weit stellt. Dies kann sich in Schwindel und Unwohlsein äußern.
Zu einem Blutdruckabfall kommt es unter anderem deshalb, da normalerweise die sympathischen Nervenfasern für die Engstellung der Blutgefäße (Vasokonstriktion) verantwortlich sind. Während der Periduralanästhesie, sind diese Nervenfasern blockiert.
Stattdessen überwiegt der „Gegenspieler“ des Nervensystems, nämlich der Parasympathikus. In Folge dessen, weiten sich die Blutgefäße (Vasodilatation) und der Blutdruck sinkt ab.
Als Nebeneffekt kann eine Überwärmung und eine Rötung der betroffenen Hautareale beobachtet werden. Um dem Blutdruckabfall vorzubeugen, kann eine Flüssigkeitszufuhr über die Vene veranlasst werden.
Allerdings wird einer solchen Situation durch kontinuierliche Blutdrucküberwachung und Gabe eines kreislaufunterstützenden Mittels meist effektiv vorgebeugt. Bei einer zu hohen Dosierung und einer dementsprechend zu starken Wehenhemmung kann es nötig werden, dass der Arzt die Gabe eines wehenfördernden Mittel anordnet oder – bei vollständiger Betäubung – Saugglocke und Zange zum Einsatz kommen müssen.

Kopfschmerzen:
Eine weitere Komplikation der Periduralanästhesie sind Kopfschmerzen. Kopfschmerzen nach einer Periduralanästhesie entstehen durch kleinste, ungewollte Verletzung der harten Rückenmarkshaut (lat.: Dura mater). So können geringe Mengen Hirnwasser (lat.: Liquor cerebrospinalis) entweichen und den starken, sogenannten „postpunktionellen Kopfschmerz“ verursachen. Besonders junge Menschen sind betroffen. Heutzutage kann das Risiko dieser Nebenwirkung durch Verwendung spezieller, dünner Nadeln (atraumatischer Nadeln) minimiert werden. Ebenso sollte nach Möglichkeit, nach der Periduralanästhesie strenge Bettruhe in flacher Rückenlage eingehalten werden.

Eingeschränkte Beweglichkeit:
Neben den sensiblen Nervenfasern, werden teilweise auch die motorischen Nervenfasern blockiert. Bei einer Periduralanästhesie des Lendenwirbelbereiches, können so Bein- oder Beckenmuskulatur kurzfristig mit blockiert sein.

Harnverhalt:
Durch die Blockade des Parasympathikus, kann in manchen Fällen ein Harnverhalt (Harnretention) beobachtet werden. Betroffene sind kurzfristig nicht in der Lage, ihre Blase, trotz Füllung, zu entleeren. Teilweisee, muss vorübergehen ein Urinkatheter zur Linderung gelegt werden.

Juckreiz:
Viele Patienten leiden unter einem unangenehmen Juckreiz an der Punktionsstelle, insbesondere wenn neben dem Lokalanästhetikum, Opiate verabreicht wurden.

In seltenen Fällen kann es bei der Periduralanästhesie zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen.
Trotz der meistens durchgeführten, vorbeugenden, intravenösen Flüssigkeitszufuhr, besteht die Möglichkeit eines massiven Blutdruckabfalles. Im schlimmsten Fall kann ein Kreislaufzusammenbruch mit Herzstillstand erfolgen. Besonders gefährdet sind Patienten mit verengten Herzkranzgefäßen (Akutes Koronarsyndrom) oder anderweitigen Herzerkrankungen.
Bei einer versehentlichen Injektion des Narkosemittels in das Blutsystem, können Krampfanfälle oder allergische Reaktionen beobachtet werden.
Wenn eine Periduralanästhesie korrekt durchgeführt wird, ist das Risiko einer Rückenmarksverletzung nahezu ausgeschlossen! Ist das Rückenmark jedoch verletzt, besteht immer die Gefahr einer Querschnittslähmung.
In der Regel, gewährleisten deutsche Kliniken optimale, sterile Bedingungen bei Periduralanästhesien. Ist dies nicht der Fall, können Bakterien und Viren durch die Punktionsstelle in das Nervensystem gelangen und eine unter Umständen lebensbedrohliche Hirnhautentzündung (lat.: Meningitis) auslösen.
Äußerst selten, kann der Anästhesist das Narkosemittel fälschlicherweise durch die harte Rückenmarkshaut, in den Spinalraum hinein injizieren. So eine „totale Spinalanästhesie“ ist ein lebensbedrohlicher Zustand, welcher mit Atem- und Herzstillstand einhergeht. Es müssen sofortige Notfallmaßnahmen ergriffen werden.

Sorgen werdender Eltern, die bei der Periduralanästhesie verabreichten Mittel könnten dem Kind schaden, konnten bisher weder eindeutig bestätigt, noch zweifelsfrei ausgeräumt werden. Inwieweit Anteile der bei der Periduralanästhesie verabreichten Wirkstoffe in die Blutbahn des Kindes gelangen und dort negative Auswirkungen wie einen Abfall der Herzfrequenz bewirken können, bleibt unklar. Andererseits kann in jedem Fall aber die durch die Periduralanästhesie gesenkte Spannung im Muttermund in Kombination mit der Schmerz- und Wehenhemmung als günstig für das Kind angesehen werden.

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Darmmotilität

Unter dem Begriff Darmmotilität, versteht man die Bewegungsfähigkeit des Darmes. Das sympathische Nervensystem hat einen hemmenden Einfluss, die Darmmotilität ist also herabgesetzt. Im Gegensatz, fördert das parasympathische Nervensystem die Motilität.

Bei einer Periduralanästhesie, werden in erster Linie die sympathischen Nervenfasern betäubt. Damit entfällt die hemmende Wirkung auf den Darm- die Motilität steigt.

Im Prinzip geht damit auch immer eine gesteigerte Verdauung einher. Somit kann die Periduralanästhesie bei z.B. Patienten mit chronischer Verstopfung, die Verdauung anregen. Dennoch, stellt die Periduralanästhesie alleine keine Therapiemöglichkeit chronischer Verstopfung oder einer Darmlähmung (lat.: Ileus) dar. Stattdessen, sollte die gesteigerte Darmmotilität als unter Umständen erwünschte Nebenwirkung betrachtet werden.

Durchführung einer Periduralanästhesie

Wie wird eine Periduralanästhesie durchgeführt?

Die Durchführung der Periduralanästhesie erfolgt in der Regel zeitnah vor der Operation. Dies geschieht in unmittelbaren Zusammenhang mit weiteren Operationsvorbereitungen durch das Anästhesie-Team, wie z.B. das Anlegen des EKG und die Überwachung des Sauerstoffgehalts im Blut.

Zur erleichterten Durchführung der Punktion wird der Patient gebeten, in sitzender Position den Rücken möglichst weit zu krümmen; man spricht häufig von „Katzenbuckel“. Alternativ kann die Anlage der Periduralanästhesie auch in Seitenlage erfolgen. Die anschließende Verwendung des Sprüh-Desinfektionsmittels am Rücken wird häufig als kalt, jedoch nicht als unangenehm empfunden. Um die richtige Einstichstelle aufzufinden ertastet der Arzt anatomische Strukturen am Rücken, vor allem die Wirbelkörber der Wirbelsäule. Um das Einbringen der Punktionsnadel so schmerzfrei wie möglich zu gestalten, wird das entsprechende Hautareal mittels einer Lokalanästhesie betäubt. Der Arzt schiebt alsdann die Punktionsnadel bis zum sog. Periduralraum vor. Hierhin wird das Medikament, das sog. Lokalanästhetikum (Betäubungsmittel), welches die Schmerzfreiheit bewirkt, gespritzt. Zusätzlich wird im selben Schritt ein starkes Schmerzmittel (Opioid) gespritzt.
Nach dem Entfernen der Nadel wäre bei der Durchführung der Periduralanästhesie nun prinzipiell eine Schmerzfreiheit für kurze operative Eingriffe gewährleistet. Man spricht vom sog. „Single-Shot“. In der Regel empfiehlt es sich jedoch, das Ende eines dünnen Plastikschläuchens (-katheters) in den Periduralraum einzubringen. Über diesen Katheter können mittels einer Pumpe kontinuierlich Lokalanästhetika und Opioide zugeführt werden. Der Vorteil gegenüber dem Singelshot liegt darin, dass durch die kontinuierliche Gabe eine dauerhafte Schmerzfreiheit auch in den Tagen nach der Operation gewährleistet ist.

Die gesamte Anlage der Periduralanästhesie (PDA) dauert meist nicht länger als zehn Minuten. Sie wird in der Regel nicht als besonders schmerzhaft empfunden.
Der Wirkungseintritt der Schmerzausschaltung beginnt bereits nach einigen Minuten.

Hinweis: Periduralanästhesie

Das Schmerzempfinden und das Empfinden für Temperatur fallen stets zeitgleich aus. So bittet der Arzt den Patienten mehrmals darum anzugeben, ob er den Reiz einer kalten Sprühflasche noch wahrnimmt und kann so sicherstellen, dass das Schmerzempfinden ausgeschaltet ist, ohne einen Schmerzreiz setzen zu müssen. Das erste Anzeichen für den Wirkeintritt der Periduralanästheise ist das Warmwerden der Beine für den Patienten.

Nach weiterem Fortschreiten der Medikamentenwirkung kommt es zum Verlust des Berührungs- und Druckempfindens und dann schließlich zum Ausfall der Muskulatur – im Falle einer PDA zur Operation am Knie würde dies bedeuten, dass die Beine aktiv nicht mehr beweglich sind.

Während bei einer Vollnarkose der Patient von einer Maschine beatmet wird und nicht bei Bewusstsein ist, sind diese beiden Funktionen bei einer Periduralanästhesie nicht beeinträchtigt. Die Kombination von PDA und Vollnarkose ist jedoch gängige Praxis (sog. „kombinierte Anästhesie“) und wird nicht zuletzt vom Patienten selbst meist favorisiert, da er die Geschehnisse während der Operation nicht bewusst miterleben will. Der Vorteil der kombinierten Anästhesie liegt auch darin, dass das kreislaufbelastende Narkosemittel eingespart werden kann (siehe Vollnarkose Nebenwirkungen). Dies ist vor allem für Patienten mit schweren Vorerkrankungen im Bereich der Lunge oder des Herzens von Bedeutung (z.B. Koronare Herzerkrankung, Herzschwäche, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung, COPD, Asthma).

Was geschieht nach der Anlage einer Periduralanästhesie?

In den Tagen nach der Operation wird die PDA-Anlage täglich durch Mitarbeiter der Anästhesie kontrolliert. Die mit einem Pflaster verdeckte Eintrittsstelle des Katheters wird auf Infektionszeichen hin beobachtet und eventuell die Pumpe neu mit Medikamenten befüllt.

Info: Einstellung des Periduralkatheters

Ziel der täglichen Kontrolle ist es in Rücksprache mit dem Patienten das Schmerzmittel so hoch zu dosieren, dass eine Schmerzfreiheit gegeben ist, jedoch so niedrig zu dosieren, das nicht die Muskelarbeit (also die aktive Beweglichkeit) eingeschränkt ist. Dies ist im Falle einer Operation im Bereich der Beine von besonderer Bedeutung, um eine Frühmobilisation gewährleisten zu können.

Dieser Zusammenhang erklärt, wann das Gefühl in die entsprechende Körperregion zurückkehrt: Angestrebt wird gleich nach der Operation ein Zustand, in dem der Patient Druckempfindungen beim Berühren der Körperregion wahrnimmt, Schmerzen jedoch nicht. Technisch und pharmakologisch ist dieser Zustand in der Regel innerhalb einer Stunde zu erreichen – es sollte jedoch nicht verschwiegen werden, dass es sich in der Praxis oft schwierig gestaltet, diesen schmalen Grad zwischen Berührungsempfinden und Schmerzfreiheit zu erreichen.

Der große Nutzen aller Regionalanästhesie-Verfahren (Periduralanästhesie, Spinalanästhesie) sind neben der optimalen Schmerztherapie, die Vorteile, die aus der Frühmobilisation resultieren: Kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer, geringeres Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln (Thrombose, Lungenembolie) und Liegen-Druck-Geschwüren (Dekubitus) und höherer Patientenkomfort.
Die Pumpen erlauben es dem Patienten ganz nach eigenem Bedarf, sich zur kontinuierlich laufenden Medikamentengabe (sog. Basalrate) zusätzlich Schmerzmittel über den Katheter zu applizieren (sog. Bolusgabe). Die Menge der Bolusgabe und die Zeit, die mindestens zwischen zwei Bolusgaben liegen muss, werden vom Arzt am Gerät zuvor eingestellt – so wird eine versehentliche Überdosierung durch den Patienten vermieden.

Diese Form der Schmerztherapie kann auch dann zur Anwendung kommen, wenn sie nicht im Zusammenhang mit der Durchführung Operation steht. Hierbei wird der Katheter ebenfalls über oben beschriebenes Verfahren gelegt, und kann bis zu mehreren Monaten belassen werden. Einsatzgebiete sind z.B. die Hemmung von Wehenschmerzen oder die Behandlung von Schmerzen bei Herzenge (Angina pectoris).

Weitere Informationen

Weitere Informationen zum Thema Periduralanästhesie finden Sie unter:

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 08.01.2018
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