Medizin Online > Neurologie Online  > Hirnblutung


Hirnblutung

Synonyme

ICB, intrazerebrales Hämatom, intracerebrale Blutung, Intrazerebrale Blutung, Gehirnblutung

Definition

Bei der spontanen intrazerebralen Blutung (ICB) handelt es sich um eine Blutung in das Hirngewebe (Parenchym), die nicht durch ein Trauma verursacht ist.
Intrazerebrale Blutungen (Hirnblutung) können nach Ursache (med. Ätiologie) und Schweregrad, sowie nach der Lokalisation im Hirngewebe eingeteilt werden.

Oberbegriff Durchblutungsstörungen des Gehirns, Einteilung

Bei Hirndurchblutungsstörungen, welche die häufigste Ursache von akut aufgetretenen neurologischen Defiziten darstellen, unterscheidet man zerebrale Ischämien, also Minderversorgungen des Gehirns, die mit 85% unter den Durchblutungsstörungen des Gehirns weit häufiger sind als gefäßbedingte (vaskuläre) Hirnblutungen (15%).
Ein losgelöstes Blutgerinnsel (Embolus),  das sich in den Hirngefäßen absetzt, entzündliche Veränderungen der Gefäße (Vaskulitiden) oder Plaque-Ablagerungen (Arteriosklerose) aus den größeren Blutgefäßen können dazu führen, dass Gefäße verengt oder verstopft werden und der nachfolgende Abschnitt dadurch nicht ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird (Ischämie).
Dadurch kommt es zum Untergang / Absterben des Gewebes. Im Gehirn ist dies besonders gefährlich, da zum Einen wichtige Funktionen, wie bspw. Bewegungsvorgänge oder Gedächtnisleistungen ausfallen und zum Anderen die Nervenzellen nicht nachgebildet werden können, sodass ein bleibender Schaden entstehen kann.
In der zweiten Gruppe der Hirndurchblutungsstörungen unterscheidet man zwischen der ICB und der Subarachnoidalblutung, also eine akute Blutung in den mit Nervenwasser (Liquor) gefüllten Raum zwischen den Hirnhäuten (Meningen), die das Gehirn umgeben.
Die Subarachnoidalblutung ist, im Gegensatz zur Hirnblutung, auf die im Folgenden näher eingegangen wird, durch ein Unfall (med. Trauma) oder einen Riss einer vobestehenden Hirngefäßerweiterung (Aneurysmaruptur) bedingt.
Weitere Informationen finden Sie auch unter dem Thema Subarachnoidalblutung.


Epidemiologie

Spontane Hirnblutungen sind bei 15 % der Betroffenen Ursache eines Schlaganfalls. Während Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind, kann man ethnische Unterschiede in der Häufigkeit beobachten.
In der weißen Bevölkerung erkranken pro 100 000 Einwohner jährlich 15-20 Personen neu, demgegenüber sind es 35 pro 100000 hispanische und afroamerikanische Einwohner jährlich in den USA und sogar 60 Neuerkrankte von 100 000 Einwohnern unter den Japanern jedes Jahr.
Die Wahrscheinlichkeit, eine Hirnblutung zu bekommen, nimmt mit dem Alter zu.

Ursache einer Hirnblutung

Es gibt verschiedene Ursachen für spontane intrazerebrale Blutungen.
Als wichtigster Risikofaktor für eine ICB (intrazerebralen Blutung) gilt der hohe Blutdruck (Hypertonus).
Ein zusätzliches Risiko besteht unter der Einnahme bestimmter Medikamente, wie bspw. den Gerinnungshemmern Heparin oder Marcumar (Antikoagulantien), sowie bei Therapien zur Verhinderung der Bildung oder Loslösung von Blutgerinnseln, sowie zur Auflösung von bestehenden Blutgerinnseln (Thrombolyse), die auch zur Behandlung eines Herzinfarkts eingesetzt werden, oder unter der Therapie mit Aspirin, das die Verklumpung der Blutplättchen verhindert (Thrombozytenaggregationshemmer) und manchmal fälschlicherweise als Blutverdünner bezeichnet wird.
Neben den Erkrankungen des blutbildenden Systems und Gerinnungsstörungen zählen vor allem langjähriger Alkohol- oder Drogenkonsum, sowie möglicherweise die Einnahme mancher Medikamente, bspw. bestimmte Antibiotika oder Schmerzmittel, zu den Risikofaktoren.
Gängige Risikofaktoren für Herzerkrankungen und Gefäßerkrankungen wie Diabetes mellitus, das Zigarettenrauchen und erhöhte Blutfettwerte spielen dagegen keine wesentliche Rolle bei der Entstehung einer intrazerebralen Blutung. Das Blutungsrisiko kann bei erniedrigten Cholesterinwerten sogar erhöht sein.

Unterscheidungsformen der Hirnblutung anhand von Risikofaktoren

Die Massenblutung (hypertensive Blutung), die 40% der ICB ausmacht, kommt hauptsächlich in Gehirnabschnitten vor, in denen sich Gefäße mit eher dünnerer Wand befinden. Durch hohen Blutdruck können diese Wandabschnitte mit der Zeit verändert werden, es kommt zu Fettablagerungen und zur Ausbildung von Aussackungen oder Erweiterungen der Gefäße (Mikroaneurysmata).
Steigt zusätzlich der Blutdruck plötzlich sehr stark an, bspw. unter Belastung, können diese Gefäßerweiterungen platzen und es kommt zur Hirnblutung, vorwiegend im Bereich der Stammganglien und des Thalamus, die unter anderem einen wesentlichen Anteil zur Kontrolle von Bewegungsabläufen und komplexen Gedächtnisleistungen beitragen.
Ebenso kann es vor allem bei jüngeren Patienten durch angeborene oder erworbene Gefäßmissbildungen, bspw. Fehlbildungen oder gutartige Neubildungen von Blutgefäßen (Angiom) im Gehirn zu Blutungen kommen.
Daneben gibt es Erkrankungen, bei denen mit zunehmenden Alter abnorm veränderte Proteinablagerungen (Amyloid) in mittelgroßen Arterien zu Gefäßwandveränderungen führen können.
Bestimmte bösartige primäre Hirntumoren, sowie Metastasen bestimmter Tumoren können ins Hirngewebe einbluten.

Folgen einer Hirnblutung und daraus resultierende Symptome

Eine ICB führt im Gehirn zu einer Volumenzunahme und zu einer Erhöhung des intrazerebralen Drucks (Hirndruck).
Zunächst werden kompensatorisch das Blutvolumen und das Volumen des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis) gesenkt. Dadurch kann es langfristig zu einer Abnahme der Durchblutung des Gehirns und damit Minderversorgung des Gewebes mit Sauerstoff (Ischämie) kommen, wodurch das Nervengewebe zusätzlich geschädigt wird. 
Typischerweise treten Symptome wie:

  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit und
  • Erbrechen

als Zeichen des erhöhten Hirndrucks ganz plötzlich auf.

Abhängig von der Lokalisation der Blutung kann es auch zu örtlich begrenzten neurologischen Ausfällen und/ oder Bewusstseinsstörungen kommen.
Oftmals gibt das neurologische Ausfallsmuster bereits ohne bildgebendes Verfahren einen Hinweis auf die Lokalisation der Blutung.
Der Thalamus ist mitverantwortlich für die Generation von Muskelbewegungen. Tritt  in diesem Bereich eine Blutung auf, kommt es typischerweise auf der Gegenseite an Armen und Beinen oder im Gesicht zu Lähmungserscheinungen.
Auch bei Blutungen im Bereich der Stammganglien treten nach den Initialsymptomen Kopfschmerzen und Erbrechen, typischerweise Halbseitenlähmungen (Hemiparese) der Gegenseite und Blickwendung zur betroffenen Hirnhälfte auf.
Eine weitere typische Ausfallerscheinung bei Blutungen im Bereich der Stammganglien der dominanten Hirnhälfte (Hemisphäre) sind Sprach-, Lese- und Sprachverständnisstörungen (Aphasie).
Blutungen im Bereich des Kleinhirns führen häufig zu Schwindel, Gangunsicherheit und unnatürlichen, schnellen, gerichteten Augenbewegungen (Nystagmus).
Gefährlich sind vor allem Blutungen des Hirnstamms, da hier unter anderem lebenswichtige Zentren für die Atmungs- und der Kreislaufregulation lokalisiert sind.
Es können auch multilokuläre, also mehrere an verschiedenen Stellen im Gehirn verteilte Blutungsherde mit entsprechend vielfältigen Ausfällen auftreten. Sie treten häufig bei Erkrankungen, die mit abnormen Proteinablagerungen (Amyloidangiopathie) einhergehen, oder bei Gerinnungsstörungen auf.
Falls die Blutung in die mit Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) gefüllten Räume (Ventrikel) einbricht, besteht die Gefahr der Entwicklung eines Nervenwasseraufstaus (Hydrocephalus occlusus), was unter Umständen einen lebensgefährlichen Anstieg des Hirndrucks zur Folge hat.

Diagnose

Zur Diagnose einer ICB benötigt es bildgebende Verfahren. Im Computertomogramm (CT) kann die Lage und Größe der Blutung, sowie die Größenzunahme (möglich bis 30%) durch ein erneutes CT nach 24 h kontrolliert werden.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann Blutungen auch aufdecken, ist allerdings Mittel der zweiten Wahl aufgrund von Preis, Verfügbarkeit und dem zumeist deutlich eingeschränkten Allgemeinzustand des Patienten.
Aufgrund von charakteristischen Signalveränderungen im MRT können auch ältere Blutungen erkannt werden, sowie mit besonderen Verfahren Gefäße dargestellt werden, um mögliche Missbildungen oder Erweiterungen nachzuweisen (MRT-Angiographie).
Normalerweise sind keine zusätzlichen labordiagnostischen Untersuchungen, wie eine Untersuchung der Parameter des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis), indiziert.

Therapie

Wichtig ist, früh auf die genannten Symptome zu reagieren und nach bildgebender Darstellung einer Hirnblutung rasch eine Therapie einzuleiten, um Nachblutungen in den ersten 24 h, die unbehandelt bei mehr als einem Drittel der Patienten auftritt, zu verhindern und Folgeschäden bspw. durch Senkung des erhöhten Hirndrucks zu minimieren.
Grundsätzlich unterschieden werden konservative von chirurgischen Maßnahmen und rehabilitativen Nachbehandlungen.
Im Rahmen der konservativen Therapie wird zunächst versucht, die Blutungsausdehnung und ein Ansteigen des Hirndrucks, der mit der Gehirndurchblutung invers korreliert, zu verhindern.
Viele der Patienten müssen intensivmedizinisch behandelt werden. Dies beinhaltet neben der Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen (Vitalparameter),  bspw. Puls, Blutdruck und Temperatur, bei stark bewusstseinseingeschränkten Patienten zur Aufrechterhaltung der Sauerstoffversorgung eine künstliche Beatmung mit Hilfe eines in die Luftwege eingeführten Beatmungsgeräts (Intubation).
Patienten, deren Zustand kritisch ist, müssen auf einer Intensivstation überwacht werden, während wache Patienten auf einer für die Versorgung von Schlaganfällen spezialisierten Station (Stroke Unit) versorgt werden können.
In den ersten Stunden bis Tagen nach der ICB sollte der Blutdruck, falls dieser beim Patienten zu hoch ist, medikamentös eingestellt werden, jedoch ist zu beachten, dass bei zu rascher und zu starker Senkung das um den Blutungsherd gelegene Nervengewebe möglicherweise minderversorgt wird und somit zusätzliche Hirnschädigung droht.

Zur Blutdrucksenkung werden am häufigsten Urapidil und Clonidin (Catapressan) eingesetzt. Urapidil wird vor allem bei akuten Blutdruckerhöhungen eingesetzt. Es blockiert Alpha 1 -Gefäßrezeptoren in der Peripherie, was zu einer Abnahme des Gefäßwiderstands führt und somit den Blutdruck senkt.
Außerdem wirkt es über zentrale Serotoninrezeptoren und unterdrückt damit eine Gegenregulation, die normalerweise durch das sympathische Nerensystem daraufhin ausgelöst wird. Dieses bewirkt normalerweise eine Gegenreaktion am Herzen im Sinne einer erhöhten Herzfrequenz (Tachykardie) und einem Anstieg der Schlagkraft des Herzens (Kontraktilität). Urapidil wird bei der Therapie des Bluthochdrucks (arteriellen Hypertonie) eingesetzt. Als Nebenwirkungen können Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel auftreten. Auch in der Notfallmedizin findet Urapidil seinen Einsatz.
Clonidin wirkt im zentralen Nervensystem an Alpha 2-Rezeptoren und vermindert im Folgenden die Freisetzung von Noradrenalin, einem Neurotransmitter, der Teil des sympathischen Nervensystems. Dadurch wird wiederum die Herzfrequenz vermindert  (Bradykardie) und der Blutdruck gesenkt (Hypotonie).
Es kann bei Einnahme initial zu einer Erhöhung des Blutdrucks (Bluthochdruck) kommen, da Clonidin auch auf weitere Rezeptoren unspezifisch wirkt. Die Nebenwirkungen umfassen die typischen Symptome, die auftreten, wenn das sympathische Nervensystem in seiner Wirkung gebremst wird, unter anderem Mundtrockenheit, träger Magen und Darm, Verstopfung (Obstipation), Müdigkeit und Benommenheit.
Clonidin wird durch verschiedene Substanzen in seiner Wirkungsweise verstärkt. Darunter zählen zum Beispiel Alkohol und Antidepressiva.
Auch die Behandlung von Gerinnungsstörungen, die als Risikofaktor bereits genannt wurden, ist wichtig. Eine Möglichkeit bietet die Substitutionstherapie, also der Ersatz fehlender Gerinnungsfaktoren. Bei einer Hirnblutung unter Heparinbehandlung kann als Gegenmittel Protaminsulfat verabreicht werden. Oftmals besteht das therapeutische Dilemma, dass Patienten, die unter langjähriger Antikoagulantientherapie stehen, diese nicht plötzlich absetzen können, sondern bspw. aufgrund künstlicher Herzklappen und einem dadurch erhöhten Risiko von Ablagerung von Blutgerinnseln auch weiterhin auf die Therapie angewiesen sind.
Gefäßfehlbildungen im Gehirn, bspw. Kavernome, die für eine ICB verantwortlich sind, müssen frühzeitig behoben werden, um eine wiederholte Blutung auszuschließen.
Da bei großen intrazerebralen Blutungen bei etwa 10% der Betroffenen auch epileptische Anfälle auftreten können, werden antiepileptische Medikamente prophylaktisch oder beim Auftreten eines Anfalls verabreicht.
Der Blutzucker sollte im Normbereich gehalten und ein Ansteigen (Hyperglykämie) vermieden werden.
Falls sich die mit Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis),  gefüllten Räume des Gehirns (Ventrikel) zunehmend erweitern, kann operativ ein künstlicher Abfluss (Drainage) angelegt werden, um den Druck zu senken und somit Massenverschiebungen des Gehirns und Einklemmungen zu verhindern.
Es gibt Studien, die ein noch nicht zugelassenes Medikament, rekombinanter Faktor 7a, untersuchen, das in ersten Untersuchungen die Rate der Nachblutungen bei Gabe innerhalb der ersten Stunden nach der Blutung  reduzieren konnte.
Abhängig von Blutungslage und –größe, sowie des Alters und der Bewusstseinslage  des Patienten können Blutungen auch chirurgisch entfernt werden.
Vor allem bei Blutungen im Hirnstammbereich, bei denen die Gefahr des Einklemmens der lebenswichtigen Zentren für Atmung und Kreislauf droht, kommt eine Operation in Frage. Es gibt allerdings wenige Angaben zu Vor- und Nachteilen einer Operation gegenüber der konservativen Therapie einer intrazerebralen Blutung. Das Nutzen-Risikoverhältnis eines chirurgischen Eingriffs muss aus diesem Grund für das Individuum entschieden werden.
Anschließend an frühe Therapiemaßnahmen sind:

je nach Ausfallsmuster wichtig, ebenso wie die Behandlung von Risikofaktoren und Blutungsursachen.

Prognose

Die Prognose einer Gehirnblutung ist abhängig von der aktuellen Konstitution und dem Allgemeinzustand des Patienten,  der vorbestehenden Risikofaktoren und der Blutungsgröße, -lage und –ausdehnung. Während bei kleineren Blutungen die Prognose eher günstig ist, liegt die Sterblichkeitsrate (Mortalität) insgesamt für die ICB bei 30 bis 50%.
Vor allem Patienten mit großen, ausgedehnten Blutungen, einem fortgeschrittenen Alter und mehrerer Risikofaktoren haben im Allgemeinen eine eher schlechte Prognose.
Auch die Patienten, die die Blutung und eventuelle Nachblutungen überleben, tragen oft bleibende Schäden, wie Lähmungserscheinungen oder Sprachstörungen davon.

weiterführende Informationen