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Spinalkanalstenose

Synonyme

Spinalstenose, Lumbale Stenose, Wirbelkanalenge, Wirbelkanalverschleiß, degenerative Wirbelsäulenerkrankung, Lumbalsyndrom, LWS-Syndrom, Schaufensterkrankheit, Claudicatio spinalis, Neuroforamenstenose

Definition

Bei der Spinalkanalstenose (Wirbelkanalenge) handelt es sich um eine degenerative (verschleißbedingte) Erkrankung der Wirbelsäule mit Verengung des Wirbelsäulenkanals und einer hierdurch verursachten Bedrängung des darin liegenden Rückenmarkes bzw. der darin verlaufenden Nervenwurzeln. Man unterscheidet eine cervikale, die Halswirbelsäule betreffende, eine thorakale, die Brustwirbelsäule betreffende und eine lumbale, die Lendenwirbelsäule betreffende Wirbelkanalenge.

Das Krankheitsbild tritt vorwiegend im höheren Lebensalter, jenseits der 60 Jahre, auf. Betroffen ist meistens die Lendenwirbelsäule.

Bei der nachfolgenden Darstellung wird deshalb hauptsächlich die Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule beschrieben.

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Anatomie

Die Lendenwirbelsäule (= LWS) wird aus den fünf Lendenwirbeln der Wirbelsäule gebildet. Da sie im unteren Bereich der Wirbelsäule lokalisiert sind, müssen sie den höchsten Gewichtsanteil tragen. Aus diesem Grund sind sie auch wesentlich dicker als die anderen Wirbel. Dies vermeidet jedoch nicht die Verschleißerscheinungen, die besonders in diesem Bereich sehr häufig auftreten. So sind beispielsweise Gelenkabnutzungen und Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule am häufigsten.

Die Lendenwirbelsäule unterscheidet sich auch im Aufbau von den anderen Bereichen der Wirbelsäule. So findet man beispielsweise ab dem zweiten Lendenwirbel kein Rückenmark mehr vor, sondern nur noch einzelne Nervenwurzeln, die weiter nach unten ziehen und aus den ihnen bestimmten Nervenwurzellöchern austreten. Diesen Bereich, in dem das Rückenmark endet und der Wirbelkanal durch Nerven ausgefüllt wird, bezeichnet man als „Pferdeschweif“, bzw. medizinisch als Cauda equina.

Röntgenbild der Lendenwirbelsäule

  1. Bandscheibe (blau)
  2. Wirbelkörper
  3. Kreuzbein (rot)

Ursache

Die Spinalkanalstenose ist eine erworbene Alterskrankheit.
Zu den Ursachen ihrer Entstehung gehören:

Ein anlagebedingt enger Wirbelkanal neigt bei beginnendem Verschleiß früher dazu symptomatisch (schmerzhaft) zu werden, als ein primär weiter Wirbelkanal, da der Reserveraum des Rückenmarkes früher aufgebraucht wird.

Auch spielt die Geschwindigkeit mit der sich eine Spinalkanalstenose entwickelt eine Rolle. Bei langsamer Entwicklung haben die nervalen Strukturen des Wirbelkanals eher die Möglichkeit sich den neuen Gegebenheiten anzupassen, so dass trotz fortgeschrittener Enge keine Beschwerden bestehen müssen. Anders herum ausgedrückt, kann eine relativ schnell entstandene Enge zu frühzeitigen Beschwerden führen.


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Pathologie

Die Krankheitsentstehung ist im Zusammenhang mit anderen degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen zu sehen.

Der Verschleiß der Bandscheiben beginnt schon in den 20iger Jahren eines Menschen. Es kann zur Bandscheibenvorwölbung oder zum Bandscheibenvorfall (Nucleus pulposus prolaps) kommen. Der zunehmende Wasserverlust der Bandscheiben führt zu einer Höhenabnahme des Zwischenwirbelkörperabschnittes (Osteochondrose). Die Folgen sind eine Überlastung der kleinen Wirbelgelenke, eine Fehlfunktion der Wirbelsäulenbänder und eine sich schleichend entwickelnde Instabilität des Wirbelsäulenbewegungssegmentes, bestehend jeweils aus zwei Wirbelkörpern und der dazwischen liegenden Bandscheibe.

Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper werden durch die erniedrigte Bandscheibe mehr belastet. Der Körper reagiert darauf mit einer Knochenverdichtung im Bereich dieser Strukturen (Sklerosierung), was röntgenologisch zu erkennen ist.

Die sich schleichend entwickelnde Instabilität der Wirbelsäule versucht der Köper dahingehend zu begegnen, dass knöcherne Anbauten an den Wirbelkörpern (Osteophyten / Exophyten) produziert werden, die nach Halt in der Umgebung suchen.

Bei sehr weit fortgeschrittener Instabilität, kann sich eine verschleißbedingte Verkrümmung der Wirbelsäule ausbilden, wodurch die Statik der Wirbelsäule weiter geschwächt wird (degenerative Skoliose).

Die veränderte Wirbelsäulenstatik ändert auch die Ursprungs- und Ansatzpunkte der Muskulatur und des Bandapparates der Wirbelsäule, wobei sich einige Muskeln und Bänder zu sehr annähern und verkürzen und andere wiederum zu sehr gestreckt werden. Beides führt über den Funktionsverlust zur Schwächung dieser Strukturen. Schmerzhafte Muskelhärten (Muskelhartspann/Myogelosen) können sich ausbilden.

Durch eine inkongruente Lage der Wirbelkörpergelenke zueinander kommt es zu einem vorzeitigen Knorpelabrieb der Gelenkpartner. Es spielen sich dann die gleichen Vorgänge ab, die für die Knie- oder Hüftgelenksarthrose hinlänglich bekannt sind. Es kommt zur Gelenkentzündung, Kapselschwellung und –verdickung, sowie schneller noch als bei den großen Gelenken, zur Gelenkdeformität. Das Gesamtbild einer Wirbelgelenkarthrose (Spondylarthrose) ist entstanden.

Instabilitätsbedingte Verschiebungen der Wirbelkörper (Pseudospondylolisthesis), Verdickungen der Wirbelgelenkstrukturen, knöcherne Wirbelkanalanbauten, Bandscheibenvorwölbungen und Verdickungen der Wirbelbänder (Ligamentum flavum) können schließlich zu einer beträchtlichen Enge des Wirbelkanals führen (Spinalkanalstenose) und das Rückenmark selbst oder die abgehenden Nervenwurzeln bedrängen. Als Rezessusstenose bezeichnet man eine Bedrängung der Nervenwurzel im Rezessus lateralis, meistens durch degenerative Veränderungen des oberen Wirbelgelenkfortsatzes (Prozessus articularis superior) verursacht.

Symptome

Die Beschwerden die durch eine Spinalkanalstenose hervorgerufen werden können sind vielfältig und wenig charakteristisch. Erst in sehr weit fortgeschrittenem Stadium tritt eine erkrankungsspezifische Symptomkonstellation (Krankheitszeichen) auf.

Zu den allgemeinen Symptomen gehören:

Krankheitstypisch für eine Spinalkanalstenose sind Rückenschmerzen mit Maximum beim Gehen und Ausstrahlung über das Gesäß in die Beine sowie ein Schwächegefühl der Beine. Durch Vorbeugen des Rumpfes bessern sich die Beschwerden (z.B. Fahrradfahren). Ebenso durch Hinsetzen und Hinlegen.

Man spricht deshalb auch von der Schaufensterkrankheit (Claudicatio spinalis), weil die Betroffenen, wie bei einem Schaufensterbummel, nach kurzen Gehstrecken stehen bleiben müssen, um eine Schmerzerleichterung zu erfahren. Weil dies für die Patienten oft unangenehm und peinlich ist, wird so getan, als interessiere man sich für die Auslagen in den Schaufenstern.

Diagnostik

Die Krankengeschichte (Anamnese) der Patienten, mit den Indizien für eine Schaufensterkrankheit, ist richtungsweisend. Meistens jedoch werden eher die unspezifischen Krankheitssymptome beschrieben. Durch den Untersuchungsbefund allein sind das Krankheitsbild und ist die Höhe der Spinalkanalstenose meistens nicht festzulegen.

Bildgebende Verfahren helfen hier die Erkrankung und deren Ausmaß zu diagnostizieren.

Röntgen

Prinzipiell lässt sich die Röntgenaufnahme der Wirbelsäule als bildgebende Basisdiagnostik bezeichnen. Über die Röntgenbilder erhält der behandelnde Arzt einen Einblick in die Wirbelsäulenhaltung. Darüber hinaus können knöcherne Veränderungen (Kalksalzminderung, Wirbelsäulenverkrümmungen, ein Wirbelkörperbruch, Wirbelgelenkarthrosen, Wirbelkörperanbauten) und Bandscheibenerniedrigungen erkannt werden.

Die Spinalkanalstenose selbst kann in konventionellen Röntgenaufnahmen nicht direkt erkannt werden. Hierfür sind Schnittbildverfahren wie CT (Computertomographie) und MRT (Magnetresonanztomographie) notwendig, die durch ihre transversale Schnittführung die Weite des Wirbelkanals darstellen können.

CT/MRT

Die Schnittbilddiagnostik (CT und MRT, entweder mit oder ohne Kontrastmittel) ermöglicht die Zuordnung des Schmerzes zu einem bestimmten Nerven oder einem bestimmten Wirbelsäulenabschnitt.

Mit Hilfe einer CT (Computertomographie) Untersuchung lassen sich insbesondere weitergehende Fragen bezüglich der knöchernen Struktur beantworten (z.B. Spinalkanalstenose, Wirbelkörperbruch).

Noch wertvoller in der Wirbelsäulendiagnostik ist hingegen die MRT (Magnetresonanztomographie), die neben den knöchernen Strukturen, deutlich besser als die CT, auch die Weichteilstrukturen (Bandscheiben, Nervenwurzeln, Bänder) darstellt. Alle o.g. Erkrankungen können mit der MRT erkannt und einem bestimmten Wirbelsäulenabschnitt zugeordnet werden.

Myelographie

Die Myelographie beschreibt eine Untersuchung, bei der dem Patienten Kontrastmittel in den Duralsack injiziert wird. Der Duralsack umhüllt das Rückenmark und ist im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule der Bereich, der den Anfang eines Nerv umgibt, bevor dieser den Rückenmarkskanal wieder verlässt. Durch die Vermischung von Nervenwasser und Kontrastmittel lassen sich somit gezielt Fragestellungen in Bezug auf das Rückenmark klären. Nach der Einspitzung des Kontrastmittels werden gewöhnlich Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule vorgenommen (in Beugung und Streckung), um eine Nerven-/Rückenmarkbedrängung in funktioneller Stellung zu erkennen. Zugleich wird häufig auch eine CT-Untersuchung angeschlossen, die aufgrund des applizierten Kontrastmittels aussagekräftiger für bestimmte Fragestellungen wird (Myelo-CT) und bezüglich der Rückenmarkbeurteilung sogar der MRT überlegen ist.
Weitere Informationen finden Sie auch unter:

Zum Ausschluss von Nervenschädigungen oder aber um den Grad eventueller Nervenschädigungen ermitteln zu können, müssen erweiterte Untersuchungen durchgeführt werden. Dies kann durch eine fachneurologische Untersuchung und Erhebung neurophysiologischer Parameter (z.B. Nervenleitgeschwindigkeit) erfolgen.

Röntgenbild Spinalkanalstenose

  1. Rückenmark
  2. Spinalkanalstenose
  3. Wirbelkörper
  4. Bandscheibe

Therapie

Die Therapie der Spinalkanalstenose ist meistens konservativ.
Bei schwerwiegenden Nervenschäden, unbeherrschbaren, invalidisierenden Schmerzen und umschriebenem Krankheitsbefund, können operative Therapiemaßnahmen helfen.

Da es keine kausale (ursächliche) Therapie für eine fortgeschrittene degenerative Wirbelsäulenerkrankung gibt, steht die Schmerz- und Physiotherapie im Vordergrund der Behandlung.

Hierzu gehören:

Eine genaue Diagnostik, die Auslotung der optimalen Therapie und eine ausreichende Schmerztherapie, sind in fortgeschrittenen Fällen nur während eines stationären Aufenthaltes möglich.

Den größten nicht invasiven schmerztherapeutischen Effekt besitzen Infiltrationen (Spritzen), die direkt in den Wirbelkanal (epidural/peridural) injiziert werden.

Sacrale Blockade

Für eine Spinalkanalstenose, die sich vorwiegend im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule abspielt, eignen sich sacrale Blockaden bzw. sacrale Infiltrationen. Hierbei wird ein Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel und Cortison über den Sakralkanal in den Wirbelkanal injiziert. Der Zugang befindet sich im Verlauf der Gesäßfalte oberhalb des bogenförmigen Übergangs zum Steißbein.

Eine Bildgebung ist für eine sacrale Infiltration nicht notwendig. Man orientiert sich an den anatomischen Landmarken.

Unter sterilen Bedingungen werden dann 20-30 ml eines lokalen Betäubungsmittels und Kortison in den Wirbelkanal injiziert. Der Patient wird anschließend aufgefordert für einige Zeit (1-2 Stunden) nicht herumzulaufen, weil es durch das lokale Betäubungsmittel mitunter zu Gefühlsstörungen und Schwächegefühl in den Beinen kommen kann und dadurch eine Sturzgefahr besteht. Nach Abklingen des Betäubungsmittels verschwindet dieser Effekt wieder.

Der schmerztherapeutische Effekt ist gut und durch das applizierte Kortison auch anhaltend. Manchmal kann es durch die Volumen- und Druckzunahme im Wirbelkanal zu einer vorübergehenden Schmerzzunahme kommen. Als harmlose Nebenwirkung des Kortisons kann eine Gesichtsrötung auftreten, die nach einigen Tagen wieder verschwindet.

Epidurale Infiltration

Für eine Spinalkanalstenose, welche die oberen Anteile der Lendenwirbelsäule betrifft, eignet sich die Epidurale Infiltration. Mit der sacralen Infiltration wird gewöhnlich nur eine Höhe bis etwa zum 4. Lendenwirbelkörper schmerztherapeutisch erreicht.

Mit der epiduralen Infiltration ist man bezüglich der Höhe der Infiltration sehr flexibel. Der Zugang entspricht dem der Anästesisten bei einer Rückenmarksnarkose.

Mit einer langen Nadel wird nach dem Prinzip des „Loss of resistence“ der Wirbelkanalraum aufgesucht und wie bei der sacralen Infiltration ein Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel und Kortison injiziert. Der schmerztherapeutische Effekt entspricht dem der sacralen Infiltration. Soll die Medikamentengabe mehrfach wiederholt werden, kann ein Kathetersystem (Schlauchsystem) angeschlossen werden, sodass der Zugang zum Wirbelkanal erhalten bleibt.

Weitere Informationen finden Sie unter: Epidurale Infiltration

Operative Therapie

Die operative Therapie ist den sehr schweren Fällen einer Spinalkanalstenose vorbehalten. Grund für eine operative Therapie kann sein:

Die Therapie der Wahl wäre bei einer umschriebenen Spinalkanalstenose eine offene mikrochirurgische Dekompression.

Unter Mikrochirurgie versteht man eine offene Operation mit sehr kleinem Hautschnitt, dem Einsatz eines Operationsmikroskopes sowie Verwendung von speziellen, abgewinkelten Instrumenten.

Es werden unter mikroskopischer Vergrößerung diejenigen Anteile, die für die Spinalkanalstenose/Nervenwurzelstenose verantwortlich sind, weggenommen, also dekomprimiert (Wirbelbogenanteile, Ligamentum Flavum Anteile, Wirbelgelenkanteile). Das Operationstrauma ist dabei auf das Notwendigste beschränkt.

Vorteile des mikrochirurgischen Vorgehens sind:

Bei einer langstreckigen Spinalkanalstenose über mehrere Wirbeletagen hinweg muss der Schnitt erweitert werden, entsprechend einer offenen Operation. Für einzelne Dekompressionsschritte wird dann wieder das Operationsmikroskop hinzugezogen.

Besteht gleichzeitig eine ausgeprägte Wirbelkörperinstabilität, müssen zusätzlich die instabilen Wirbelsäulenetagen stabilisiert werden. Dies kann auf verschiedenen Wegen erfolgen, ggf. ist eine zweizeitige Operation mit einem Eingriff von vorne und einem von hinten notwendig (bauch- und rückwärts). Manchmal genügt auch eine alleinige Operation von hinten. Das Endresultat ist eine Versteifung der Wirbelsäule (Spondylodese).
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