Therapie Apoplex, ischämischer Hirninfarkt, zerebrale Durchblutungsstörung, apoplektischer Insult

Englisch:

Stroke, apoplexia

Zunächst ist eine genaue Beschreibung der Symptome und ihr zeitlicher Verlauf nötig:

• Wann haben die Beschwerden eingesetzt?

• Wie äußern sich die Beschwerden?

• Haben sie sich seit ihrem Auftreten verschlimmert oder gebessert?

• Sind im Verlauf zu den anfänglichen Symptomen weitere Beschwerden aufgetreten?

 
Der behandelnde Arzt erfragt im Rahmen der Erhebung der Krankengeschichte ob  Risikofaktoren für Arteriosklerose wie Rauchen, Bluthochdruck (=arterielle Hypertonie), Bewegungsmangel und Übergewicht vorliegen, ebenso erkundigt er sich nach eventuell vorliegenden Herzerkrankungen oder weiteren Vorerkrankungen des Patienten, um ein umfassendes Bild von ihm zu erhalten.

Eine neurologische Untersuchung wird vorgenommen und hierbei besonders auf die Art und Lokalisation der Funktionsausfälle geachtet, da diese Informationen dem untersuchenden Arzt einen Hinweis auf das von der Minderversorgung betroffene Hirnareal geben können.
Die Funktion der 12 Hirnnerven wird in verschiedenen Tests überprüft wie z.B. der beiderseitige Pupillenreflex der Augen, die Beweglichkeit der Zunge oder die motorische Funktion der Gesichtsmuskulatur. Die Reflexe der Arme und Beine werden überprüft, wobei besonders auf eventuelle Unterschiede zwischen beiden Körperhälften achtet.

Eine Untersuchung durch einen Arzt der Inneren Medizin dient der Ursachenforschung eines Schlaganfalls:
Besonderes Augenmerk liegt auf der Untersuchung von Herz und Gefäßen zum Auffinden von möglichen Embolie-Quellen. Thromben, die sich im Herzen bilden, sich ablösen und in die Kopfgefäße transportiert werden, können bei Vorhofflimmern oder nach einem Herzinfarkt entstehen. Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (=Echokardiografie) stellt die Herzinnenräume, Herzklappen und Herzwände dar und kann einen Thrombus aufdecken.
Die Halsgefäße können durch eine Thrombose verengt sein, weshalb die Halsgefäße beiderseits abgehört und eine Ultraschalluntersuchung zur Darstellung der Gefäßwände und des Blutstroms im Gefäß vorgenommen werden sollte.

Eine Computertomografie-Aufnahme des Schädels liefert eine Darstellung des Hirngewebes und des knöchernen Schädels. Verschiedene Graustufen des Gewebes können Hinweise auf eine Blutung oder eine Minderversorgung mit Blut hinweisen.

Im frühen Stadium eines Schlaganfalls erscheint das betroffene Gewebe im Vergleich zur gesunden Umgebung heller (=Dichtesteigerung im CT), nach Ablauf von 24 Stunden ist es hingegen dunkler (=Dichteminderung in der CT-Aufnahme).

Blutungen stellen sich generell dunkler dar als das umgebende, gesunde Gewebe.

Ebenso ist eine Kernspintomografie möglich. Diese stellt Gefäße sehr gut dar, weshalb mit dieser Technik Gefäßmissbildungen gut zu diagnostizieren sind und kann zusätzliche Information geben.

Sogannte Stroke-Units sind auf Schlaganfall-Patienten spezialisierte Abteilungen in Krankenhäusern. Lassen es der Zustand des Patienten und die Transportzeit zu, sollte der Patient mit Apoplex in ein Krankenhaus mit Stroke-Unit gebracht werden, um seine optimale Versorgung zu gewährleisten.

Folgende Maßnahmen sind bei einem Schlaganfall-Patienten nötig:

1. Vitalfunktionen sichern
Atmung, Puls, Blutzucker, Blutsalze und Blutdruck müssen kontinuierlich überwacht und gegebenenfalls medikamentös eingestellt werden. Der Patient erhält Sauerstoff, wenn die Sauerstoffsättigung des Blutes unter 95% abfällt, denn ein Sauerstoffmangelzustand ist unbedingt zu vermeiden.

2. Vorbeugung einer Thrombose

Der Patient sollte akut eine Thromboseprophylaxe für die Zeit seiner Bewegungsunfähigkeit erhalten, so dass keine komplizierenden Faktoren des Schlaganfalls auftreten. Hierzu zählen die Therapie mit Heparin, im Folgenden Stützstrümpfe und Bewegungsübungen.

3. Frühzeitige Einleitung einer Blutverdünnungs- (Antikoagulations-) Therapie bei einem ischämischen Schlaganfall zur Vermeidung eines Schlaganfall-Rezidivs

Der Patient wird mit einem Thrombozytenaggregationshemmer therapiert, der langfristig die Bildung von Blutgerinnseln verhindern soll. Entsprechende Medikamente sind Acetylsalicylsäure (Aspirin ®) oder Clopidogrel ®, welches die Funktion von Rezeptoren beeinflusst.
Ist der Schlaganfall durch eine Embolie bedingt, sollte eine Langzeit-Therapie mit Cumarinen (z.B. Marcumar®) begonnen werden.

4. Blutdruck auf hoch normalen Werten halten

Um die Durchblutung des Gehirns zu gewährleisten, sollten die Blutdruckwerte eher hoch als niedrig sein. In den ersten 24 Stunden nach Symptombeginn sollte der Blutdruck nicht medikamentöse gesenkt werden, es sei denn die Werte liegen über 200 zu 110 mmHg, dann ist eine vorsichtige Blutdrucksenkung nötig.

5. Behandlung eines erhöhten Hirndrucks

Zunächst wird der Patient in Oberkörperhochlage gebracht, um den Blutabfluss aus der oberen Körperhälfte und dem Kopf zu fördern.
Außerdem kann Mannitol, ein Zucker, gegeben werden. Dieser bindet Wasser und kann somit den erhöhten Hirndruck senken.

Genügt die Senkung mit konservativen, d.h. nicht operativen, Maßnahmen nicht, so kann ein neurochirurgischer Eingriff erfolgen.

6. Lysetherapie zur Wiedereröffnung eines verschlossenen Gefäßes

Mit der Lysetherapie (kurz: Lyse) erreicht man die Auflösung eines Thrombus oder Embolus in der betroffenen Arterie. Diese Therapieoption kann allerdings nur innerhalb von 3 bis höchstens 6 Stunden nach dem Beginn der Symptome erfolgen, da das Eintreten von Komplikationen bei längeren Zeiträumen immer wahrscheinlicher wird und schließlich kein Therapie-Gewinn mehr für den Patienten vorhanden ist.

Die wichtigste und zugleich schwerwiegendste Komplikation der Lyse ist das Auftreten von Blutungen: Es kann im Bereich des geschädigten Hirn-Gewebes eine Blutung auftreten, die die Prognose des Patienten verschlechtert.

Ist die Lyse hingegen erfolgreich, können sich die Symptome des Patienten vollständig zurück bilden, da die Zellschädigung durch die wiederhergestellte Durchblutung rückgängig gemacht werden kann.

Die Therapie wird mit rt-PA durchgeführt; dies ist ein Enzym, das Blutgerinnsel auflöst.
Voraussetzungen für den Einsatz dieser Therapieform sind folgende:

• An Hand des Schädel-CTs ist eine Blutung ausgeschlossen.

• Die Therapie liegt im Zeitfenster von 3 (allerhöchstens 6 Stunden) nach dem Symptombeginn.

• Es besteht keine Bewusstseinstrübung beim Patienten.

• Es bestehen keine Kontraindikationen/ Anwendungsbeschränkungen für die Therapie, wie z.B. eine bereits begonnene Blutverdünnungstherapie mit Cumarinen, eine Operation in den letzten 2 Wochen, Schwangerschaft, Alter über 80 Jahren.

Das Medikament wird mittels Infusion verabreicht.

7. Frühzeitige Mobilisierung des Patienten und frühzeitige beginnendes Training

Durch den Schlaganfall verlorene Fähigkeiten können durch zeitig einsetzende und intensive Übungen und Training wiederhergestellt werden.

Eine krankengymnastische und gegebenenfalls sprechtherapeutische Behandlung fördert diese Wiederherstellung von eingeschränkten Bewegungs- und/oder Sprachfunktionen des Patienten.

8. Langfristig angelegte Reha-Maßnahmen

Für den Langzeiterfolg der Reha-Maßnahmen bei einem Schlaganfall ist eine koordinierte und zielgerichtete Rehabilitation nötig.
Beispielsweise werden Bewegungsabläufe, die der Patient im alltäglichen Leben durchführt, neu gelernt und trainiert; bei Sprachstörungen wird Sprachtraining mit dem Patienten durchgeführt; das Laufen wird schrittweise wiedererlernt oder Gleichgewichtsübungen bei unsicherem Gang angewendet.

Es wird ein allgemeines Training zur Muskelkraft-Förderung und der Muskel-Geschmeidigkeit durchgeführt, um Spastiken (=Muskelverkrampfung) in Folge des Apoplex zu mindern oder zu vermeiden.

Bleibt eine Halbseitenlähmung oder –schwächung zurück, so ist darauf zu achten, dass der Arme oder /und das Bein der betroffenen Seite hoch gelagert wird, so dass der Lymph- und Blutabfluss gefördert werden.

Die Prognose ist entscheidend davon abhängig, wie ausgedehnt der Untergang von Hirngewebe ist.

20% der Patienten der Patienten, die wegen eines Schlaganfalls ins Krankenhaus kommen, versterben in der Klinik an den Folgen der zerebralen Minderversorgung. Für die überlebenden Schlaganfall-Patienten kann man eine
1/3-Regel formulieren:
1/3 der Erkrankten bleibt nach einem Schlaganfall langfristig pflegebedürftig, 1/3 der Patienten kann sich nach dem Schlaganfall und entsprechenden Reha-Maßnahmen wieder selbst versorgen und 1/3 der Patienten erfährt eine fast bis vollständige Rückbildung der Symptome.

Allgemeine Maßnahmen:

Die Vorbeugung eines Schlaganfalls ist der beste Schutz vor dieser Erkrankung.

Zur Vermeidung eines Apoplex sollte man Risikofaktoren ausschalten, die arteriosklerotische Veränderungen der Gefäße bedingen und die Gefäßveränderung fördern wie das Rauchen, Übergewicht und ein hoher Blutdruck.
Die Einstellung des Blutdrucks, des Blutzuckers und des LDL-Cholesterin
(LDL-Cholesterin konsequent unter 100mg/dl halten) auf normale Werte senkt das Schlaganfall-Risiko. Diabetiker sollten eine optimale Blutzuckereinstellung und niedrige Langzeitblutzuckerwerte (=HbA1c-Werte) anstreben.

Regelmäßige Bewegung mit Steigerung der Ausdauer und Gewichtsreduktion wirken sich positiv auf die Gesundheit aus und dienen der Vorbeugung eines Schlaganfalls.

Auf Rauchen und Alkoholgenuss sollte verzichtet werden.

Eine ausgewogene, fettarme sowie Gemüse- und Obst- reiche Ernährung ist wichtig.

Medikamente:

Eine medikamentöse Blutverdünnungs-Therapie mit Acetylsalicylsäure oder dem Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel sollte langfristig durchgeführt werden, wenn beim Patienten Gefäßverengungen der intra- oder extrakraniellen Gefäße vorliegen. Diese Therapie sollte auch erfolgen, wenn der Patient (noch) keine Beschwerden hat.
Zur sogenannte Sekundärprophylaxe nach stattgehabtem Ereignis einer TIA, eines PRINDs oder Schlaganfalls werden die genannten Medikamente ebenfalls gegeben, mit dem Ziel, das Auftreten eines erneuten Schlaganfalls zu verhindern.

Patienten, die chronisches Vorhofflimmern haben, oder solche, die einen Schlaganfall in Folge einer Embolie erlitten haben, sollten ebenfalls eine blutverdünnende Therapie erhalten. Diese kann mit Marcumar oder Heparin erfolgen.

Operation:

Eine Operation zur Wiedereröffnung der verengten/verschlossenen Arteria carotis interna ist indiziert, wenn der Patient Symptome eines Schlaganfalls aufweist und das Gefäß zu über 70% verschlossen ist oder wenn keine Beschwerden vorliegen, das Gefäß aber zu über 80% verschlossen ist.

Patienten, die beschwerdefrei sind, aber eine hochgradige Gefäßverengung  (=Gefäß-Stenose) haben, sollten eine Operation durchführen lassen, da für sie das Risiko in Höhe von 10% besteht, innerhalb von drei Jahren einen Schlaganfall zu erleiden.