Glioblastoma multiforme

Das Glioblastom ist der häufigste bösartige (maligne) Hirntumor bei Erwachsenen, der aufgrund seiner sehr schlechten Prognose nach der WHO-Klassifikation der primären Tumore des Zentralnervensystems als schwersten Grad, also Grad IV,

eingestuft wird. Das Glioblastom gehört zu den astrozytären Tumoren (Gliome), die feingeweblich (histologisch) den Zellen des Stützgewebes (Gliazellen) des Gehirns ähneln. Gliome enwickeln sich aus den Vorläuferzellen der Gliazellen und sind somit hirneigene Tumore (primäre Hirntumore).

Die Häufigkeit von Hirntumoren generell soll bei etwas 50 pro 100.000 Einwohner und Jahr liegen, unter den primären Hirntumoren sind die Gliome mit 4–5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr (ca. 40%) am häufigsten. Das häufigste Gliom ist mit über 50% das Glioblastom und macht ca. 25% aller primärer Hirntumoren aus. Somit beträgt die Anzahl der Neuerkrankungen an einem Glioblastom ca. 3 pro 100.000 Einwohner und Jahr.

Das Glioblastom tritt bevorzugt nach dem 50. Lebensjahr auf, wobei Männer fast doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen. Bei Kindern sind Glioblastome sehr selten.

Glioblastome wachsen überall im Zentralnervensystem (ZNS), vor allem aber im Großhirn. Sie gehen von dem Teil des Gehirns aus, das aus Nervenfasern besteht (weiße Substanz). Die Tumore wachsen infiltrierend, meist unter der Großhirnrinde (subkortikal), können aber auch die Rinde ergreifen. Sie finden sich in allen Hirnlappen, aber auch im sogenannten Balken, der die beiden Gehirnhälften (Hemisphären) miteinander verbindet. Ein Glioblastom, das sich von dem Balken (Corpus callosum) aus beiderseits in die vorderen Hirngebiete (Frontallappen) ausbreitet, wird Schmetterlingsgliom genannt. Kommt es zu einer weiträumigen Infiltration des Hirngewebes mit Befall von mindestens zwei Hirnlappen, so spricht man von einer Gliomatosis cerebri. Manchmal wachsen Glioblastome auch entlang des Gewölbes (Fornix), das unter dem Balken liegt, im Thalamus und selten auch im mittleren Hirnstamm.

Ein Glioblastom kann primär (meist ältere Patienten), aber auch sekundär durch fortschreitendes Wachstum (Progression) eines Astrozytoms des WHO Grades III entstehen (meist Patienten mittleren Alters). Astrozytome entwickeln sich aus bestimmten Gliazellen, den Astrozyten, und gehören wie Glioblastome zu den Gliomen.

Die Rolle der genetischen Faktoren bei der Entstehung von Hirntumoren ist in den letzten Jahren immer mehr in den Vordergrund getreten. Patienten mit sekundären Glioblastomen haben als Hauptunterscheidungsmerkmal eine Veränderung des Proteins p53 (p53-Mutation), das den Zellzyklus kontrolliert (Tumorsuppressor), und einen Verlust von Genen (Allelverlust) auf dem Chromosom 17. Außerdem sind sie 10 bis 20 Jahre jünger als Patienten mit primärem Glioblastom, bei denen typischerweise eine EGF-Rezeptor-Gen-Vervielfältigung (Amplifikation) bzw. eine übermäßige Produktion (Überexpression) des EGF-Rezeptors vorliegt. Der EGF-Rezeptor dient als Andockstelle für den Epidermalen Wachstumsfaktor (Epidermal Growth Factor), der als Signalmolekül im Zellzyklus auftritt. Glioblastome sind genetisch sehr unterschiedlich (heterogen) und haben in ca. 20% einen Verlust eines Gens (Deletionen) und in gut 50% Genvervielfältigungen. Häufigster Befund ist ein Genverlust auf dem Chromosom 10 in drei Viertel der Fälle.

Für die Mehrzahl der Hirntumoren spielen genetische Faktoren jedoch keine Rolle. Auch Umweltfaktoren spielen nur eine untergeordnete Rolle. Als Beispiel für einen beeinflussenden Umweltfaktor lässt sich das Vinylchlorid in dem Plastik PVC nennen. Ein vererbbarer genetischer Faktor lässt sich bei den seltenen erblichen Erkrankungen Li-Fraumeni-Syndrom und Turcot Syndrom beobachten. Hier treten Glioblastome familiär gehäuft auf.

Die ersten klinischen Symptome treten nach wenigen Wochen oder auch früher auf. Kopfschmerzen (35%), epileptische Anfälle (30%) und psychische Veränderungen (16%) sind dabei die häufigsten Erstsymptome. Ein erhöhter Hirndruck aufgrund des raumfordernden Effekts des Tumors und der damit verbundenen Störung des Hirnwasserflusses (Liquorzirkulation) verursachen Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und eine Schwellung (Ödem) der Austrittsstelle des Sehnervs (Stauungspapille), was zu Sehstörungen führen kann. Lähmungen können ebenfalls durch die Ausdehnung des Tumors auftreten. Anfallsartige Verschlechterungen der Symptome sind auf eine Tumoreinblutung zurückzuführen (apoplektisches Gliom) und sind nicht selten.

Die Therapie besteht in der möglichst radikalen operativen Tumorentfernung und der anschließenden Bestrahlung mit 60 Gray Gesamtdosis (30 Einzelfraktionen – 2 Gy/5 Tage/Woche für 6 Wochen). Das Ödem spricht gut auf die Behandlung mit Steroiden, zum Beispiel Dexamethason, an. Unter Bestrahlung und antiödematöser Therapie kann zunächst eine klinisch eindrucksvolle Besserung eintreten. Ein erneutes Auftreten bzw. Wachstum (Rezidiv) des Tumors ist aber unvermeidlich. Als wesentliche prognostische Faktoren gelten: Lebensalter und Ausmaß der klinischen Beeinträchtigung zu Beginn der Therapie.

Auch Chemotherapie wird zunehmend mit der Bestrahlung, besonders mit der Substanz Temozolomid, kombiniert oder nachfolgend eingesetzt. Dennoch sind die Therapiechancen bei Gliompatienten gering, die Einjahresüberlebensrate liegt beim Glioblastoma multiforme bei 30–40%. Die Chemotherapie mit Nitroseharnstoffen (BCNU, CCNU) führt zu einer geringen Lebensverlängerung von nur wenigen Wochen bis Monate. Eine Alternative zu den Nitroseharnstoffen ist das  Temozolomid, das geringere Nebenwirkungen aufweist und als orales Zytostatikum, ein die Zellteilung hemmendes Mittel, ambulant verabreicht werden kann. Die kombinierte Strahlen- und Chemotherapie mit Temozolomid führt zu einer Lebenszeitverlängerung auf 14 Monate (ohne Temozolomid: 12 Monate) sowie einer erhöhten Zweijahresüberlebensrate von 26% (ohne: 10%). Von dieser Therapie scheinen junge Patienten unter 45 Jahre in gutem gesundheitlichem Zustand am ehesten zu profitieren.

Temozolomid wird auch bei der Rezidivtherapie bösartiger Gliome angewandt. Die Rezidivtherapie führt bei etwa 50% der Patienten zu einer Stabilisierung des Tumorwachstums und zu einer Gesamtüberlebenszeit von 13 Monaten nach Beginn der Rezidivtherapie.