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Hirnaneurysma

Definition

Unter einem Hirnaneurysma versteht man die Aussackung eines Blutgefäßes , das Teile des Gehirns mit Blut versorgt. Aneurysmen sind in der Regel angeboren und bleiben unbemerkt, bis sie so groß werden, dass sie auf umliegende Gewebe drücken oder bis sie einreißen und zu einer lebensgefährlichen Blutung führen. Außerdem können sie im Laufe des Lebens durch erhöhten Blutdruck entstehen.

Die Aussackung eines Blutgefäßes des Gehirns ist eigentlich nicht schlimm, die Gefahr besteht allerdings in einem gleichzeitigen Dünnerwerden der Gefäßwand. Die dünnere Wand kann irgendwann dem Druck des Blutes nicht mehr standhalten und reißt ein, was zu oft lebensgefährlichen Hirnblutungen, die einen Schlaganfall zur Folge haben. Während die Mehrzahl der Schlaganfälle durch Gefäßverschlüsse ausgelöst werden, sind ca. 10-15% auf Hirnblutungen zurückzuführen. Unter den Hirnblutungen stellt das Aneurysma eines der wichtigsten Ursachen dar.

Da Hirnaneurysmen in der Regel keine Beschwerden machen, bevor sie einreißen, bleiben sie lange Zeit unbemerkt und werden oftmals als Zufallsbefund diagnostiziert.

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Häufigkeit

Da ein Aneurysma lange Zeit unbemerkt bleiben kann und auch häufig  überhaupt nicht diagnostiziert wird, ist die Studienlage zur Häufigkeit des Auftretens sehr vage. Hinzu kommt, dass die Häufigkeit auch durch Faktoren wie z.B. Lebensalter und genetische Disposition sowie Risikofaktoren wie Bluthochdruck oder Rauchen beeinflusst wird.

Studien an Patienten, die aus unterschiedlichen Gründen eine Gefäßdarstellung des Gehirns erhielten, zeigten, dass etwa 1-2 % dieser Patienten ein Hirnaneurysma hatten. Studien an obduzierten Leichen zeigten, dass die Häufigkeit um einiges höher liegt. So wiesen 7-10 % der untersuchten Leichen ein Aneurysma eines oder mehrerer Gefäße des Gehirns auf.

Ursachen eines Hirnarterienaneurysmas

Es gibt zahlreiche bekannte Ursachen der Aneurysmabildung und wahrscheinlich auch noch zahlreiche unbekannte Ursachen. Die Grundvoraussetzung für eine Bildung dieser lebensgefährlichen Aussackung eines Blutgefäßes im Gehirn ist die genetische Veranlagung. Wie auch andere Bindegewebsschwächen, die vererbt werden, können auch Instabilitäten der Gefäßwand von Generation zu Generation weiter vererbt werden. Nicht jeder mit dieser Veranlagung bekommt aber im Endeffekt auch ein Aneurysma.

Wichtige Faktoren, die die Bildung beeinflussen, sind Rauchen, Bluthochdruck und auch der Einfluss verschiedener Hormone. Wenn sich ein Aneurysma ausgebildet hat, ist aber der Blutdruck maßgeblich an der weiteren Entwicklung des Aneurysmas beteiligt. Durch die Aussackung der Gefäßwand wird diese an der Stelle auch dünner, und kann den Druck, der durch den Blutstrom aufgebaut wird, nicht mehr so gut tolerieren wie eine normal dicke Gefäßwand. Ist der Blutdruck zudem erhöht, kann es zu einem Fortschreiten der Aussackung kommen, die Gefäßwand entsprechend noch dünner werden. Irgendwann kann die Wand dem Druck nicht mehr standhalten und reißt ein. Die sogenannte Ruptur des  Aneurysmas ist ein lebensgefährlicher Notfall, da es zu einer starken Blutung ins Gehirn kommt.

Anzeichen eines Hirnarterienaneurysmas

Die Anzeichen, die ein Aneurysma im Hirn auslösen kann, sind breit gefächert. Die größte Schwierigkeit ist, dass eine Gefäßaussackung häufig gar keine Beschwerden und Symptome machen kann, wenn es noch nicht zu einer Ruptur gekommen ist. Dies ist der Hauptgrund, warum Aneurysmen oft erst nach Einblutung diagnostiziert werden oder aber bei Untersuchungen als Zufallsbefund gesehen werden.

In einigen Fällen jedoch verursachen auch nicht eingerissene Aneurysmen Beschwerden und veranlassen somit eine Untersuchung. Ob ein Aneurysma Beschwerden auslöst oder nicht, hängt zum großen Teil auch davon ab, an welcher Stell im Gehirn sich das Aneurysma gebildet hat. Ist die Aussackung so groß, dass sie auf benachbarte Strukturen, wie andere Gefäße oder Nerven Druck ausübt, kann es zu entsprechenden Beschwerden kommen. Zu nennen wären Kopfschmerzen, deren Häufigkeit und Schmerzcharakter für den Betroffenen neu und ungewöhnlich sind, zum Teil neurologische Ausfälle, die daher kommen, dass an dem ausgesackten Blutgefäß vorbeiführende Nerven durch Druck gereizt werden. Hier kann es zu Seh-, oder Hörstörungen oder zu Bewegungsbeeinträchtigungen verschiedener Extremitäten, wie Arme oder Beine kommen. Je nach Größe des gereizten Areals kann es auch zu Sprachstörungen kommen. Die neurologischen Auffälligkeiten müssen nicht unbedingt sehr lange dauern, können verschwinden um dann kurze Zeit später wieder aufzutreten. Auch können Patienten, die ein Aneurysma in Kopf haben, über seit einiger Zeit immer wieder auftretenden Schwindel berichten. Eher selten werden über alle typischen Symptome gleichzeitig berichtet.

Der größte Teil der nicht geplatzten Hirngefäßaneurysmen verursachen keine Symptome. Der Verdacht auf ein Aneurysma wird verstärkt, wenn über einen oder mehrere Fälle in der Familie des Betroffenen berichtet wird. So ist nachgewiesen worden, dass bei ca. 8-10% der Aneurysmapatienten bereits in der Familie ein Aneurysma symptomatisch geworden war.

Wenn ein Hirnaneurysma platzt

Die größte Gefahr eines Aneurysmas im Gehirn stellen nicht die möglichen Symptome dar, die dadurch ausgelöst werden können, sondern die lebensgefährliche Blutung wenn das Aneurysma reißt. Das Risiko, dass ein Aneurysma platzt, ist nach neuesten Studien nicht so hoch, wie all die Jahre befürchtet.

Das Risiko, dass ein bestehendes Aneurysma einreißt, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Der wichtigste Faktor ist der Durchmesser des Aneurysmas. So sind Größen über 7 mm hoch suspekt und neigen wesentlich häufiger zum Platzen, als kleinere Gefäßaussackungen. Ab einer Größe von 5 mm würde man ein Aneurysma operieren.

Ist es zu einem Einreißen des Aneurysmas gekommen, stellt dies einen absoluten Notfall dar. Denn durch den hohen Druck in den Arterien ergießen sich sofort große Mengen Blut in den Raum um das aufgerissene Blutgefäß. Dies kann zum Teil schwerwiegende Schäden anrichten, wenn nicht umgehend behandelt wird.

Bei einem eingerissenen Aneurysma eines Hirngefäßes werden meistens stärkste Kopfschmerzen angegeben, die als Vernichtungsschmerz beschrieben werden.

Auch treten häufig sofort und plötzlich neurologische Ausfälle auf. In einigen Fällen werden die Betroffenen mit einem geplatzten Aneurysma bewusstlos vorgefunden. In diesem Fall ist die Diagnostik extrem schwer, da der Patient keine Angaben zu den Beschwerden machen kann. Eine sofortige Notarztverständigung ist in jedem Fall vordringlich. Der Patient muss in ein Akutkrankenhaus gebracht werden (am besten ein Krankenhaus mit Neurochirurgie). Die lebenswichtige Diagnostik stellt immer eine CT des Kopfes dar. Dies dient zum einen der Unterscheidung zwischen einem Gefäßverschluss und einer Hirnblutung, da beide ähnliche Symptome auslösen können und die Therapie in beiden Fällen grundsätzlich unterschiedlich ist. Außerdem kann in der CT das Ausmaß der Blutung eingeschätzt werden.

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Diagnostik: CT und MRT des Gehirns bei Aneurysma

Die Sofortmaßnahme bei Verdacht auf ein geplatztes Hirngefäßaneurysma stellt in erster Linie ein CT des Gehirns dar. Der Grund liegt darin, dass ein CT schneller geht und einen Überblick verschafft, ob es sich bei dem Krankheitsbild um eine Einblutung oder einen Gefäßverschluss handelt.

Ein MRT hat aber den Vorteil, dass Gefäße besser dargestellt werden können und so das Ausmaß und die Ausbreitung des Blutes besser eingeschätzt werden kann. Es liegt also im Ermessen des Behandlers und der Verfügbarkeit der diagnostischen Gerätschaft, welches der beiden Verfahren angewandt wird.

Hat man die Vermutung ein Gefäß ist schon rupturiert, stellt die CT-Untersuchung aus Zeitgründen die beste diagnostische Variante dar. Hat man den Verdacht auf das Vorliegen eines Aneurysmas, sollte zur genauen Beurteilung ein MRT des Gehirns durchgeführt werden. Bei der Magnetresonanztomographie wird der Patient in eine Röhre geschoben. Vor oder während der Untersuchung, die 20-30 Minuten dauern kann, kann es notwendig werden, dass der Untersuchte ein Kontrastmittel gespritzt bekommt. Dies ist dann notwendig, wenn Areale im Gehirn nicht anders dargestellt werden können. Im Falle der Diagnostik eines Aneurysmas ist immer eine Gefäßdarstellung mit einem Kontrastmittel notwendig. Das Kontrastmittel wird über eine Braunüle in die Vene gespritzt und flutet innerhalb kürzester Zeit im gesamten Körper an. Die Blutgefäße des Gehirns werden innerhalb von 1-2 Sekunden erreicht. In dieser Zeit sollte man entsprechende Aufnahmen mit dem MRT Gerät durchgeführt haben, um die genaue Gefäßdarstellung möglich zu machen. Die Blutgefäße färben sich hell, eine Aussackung ebenfalls. Auch können bereits vorhandene undichte Gefäßabschnitte durch Kontrastmittelaustritt dargestellt werden. Um die Operation eines Aneurysmas sorgfältig planen zu können, ist eine vorherige MRT Untersuchung der Blutgefäße unumgänglich.

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Therapie des Aneurysmas durch Coiling

Die als Coiling bezeichnete Behandlungsmethode eines Aneurysmas ist eine relativ neue und sehr effektive Behandlung eines noch nicht eingerissenen Aneurysmas. Vermutet man ein Aneurysma im Bereich eines Blutgefäßes des Gehirns, muss zunächst eine Gefäßdarstellung vorgenommen werden. Hierzu wird ein Katheter über die Leistenarterie bis kurz von den Abschnitt geschoben, wo gehirnversorgende Arterien abgehen. Danach wird ein Kontrastmittel gespritzt und gleichzeitig eine Röntgenaufnahme durchgeführt. Die Gefäße stellen sich nun wie in einem Flußbett dar. Aussackungen sind an einer Kontrastmittelanreicherung deutlich zu erkennen.

Entscheidet man sich nun für eine Behandlung, so kann auf das Coilingverfahren zurückgegriffen werden. Hierbei werden platinbeschichtete, hauchdünne Spiralen über den Leistenkatheter nach oben in das ausgesackte Gefäß vorgeschoben und dort abgesetzt. Die Spiralen füllen nun die ausgesackte Stelle fast komplett aus. Innerhalb kürzester Zeit bildet das dort vorbeifließende Blut kleine Blutgerinnsel. Man sagt auch das Gefäß thrombosiert. Bald schon füllen die Blutgerinnsel die gesamte ausgesackte Stelle aus und dichten diese ab.

Das Coilingverfahren ist sehr erfolgreich. Die Wahrscheinlichkeit, dass das Gefäß an der gecoilten Stelle aufreißt, ist sehr gering. Die Coilingspiralen verbleiben für immer in dem Gefäß.

Trotz guten Erfolgen hat das Coilingverfahren auch Risiken, die beachtet und abgewogen werden müssen. Beim Vorschieben des Katheters kann ein Blutgerinnsel entstehen, das in das Gehirn ausgeschwemmt wird und das einen Schlaganfall auslöst. Eine weitere Gefahr des Coilingverfahrens ist das Einreißen der ohnehin schon sehr dünnen Wand der ausgesackten Stelle des Blutgefäßes. Dies würde zu einer dramatischen Blutung ins Gehirn führen. Beim geplanten zuthrombosieren über Wochen kann es auch zu einer Verschleppung von Blutgerinnsel kommen, die dann zu einem akuten Schlaganfall führen können.

Die Clipping-OP bei Hirnarterienaneurysma

Alternativ zum Coilingverfahren kann auch auf die schon länger existierende sog. offene Clipping-Operation zur Behandlung eines Gehirngefäßaneurysma zurückgegriffen werden. Man führt diese Operation durch, wenn das Coilingverfahren  aufgrund von Kontraindikationen nicht durchgeführt werden kann, oder wenn das Aneurysma eine kritische Größe überschritten hat, und durch ein Coiling nicht mehr zu behandeln ist.

Die häufigste Ursache, weshalb ein Clipping durchgeführt wird und kein Coiling, ist die schon eingetretene Blutung eines Aneurysmas nachdem dies aufgerissen ist. Clipping Operationen können aber auch geplant, d.h. nicht notfällig und mit entsprechender Vorbereitungs-, und Planungszeit durchgeführt werden.

Vor-, und Nachteile im Vergleich Clipping und Coiling halten sich nach heutigem Wissenstand die Waage. Bei der Clipping Methode muss am offenen Kopf operiert werden. Hierzu wird ein Schnitt hinter der Haargrenze durchgeführt und ein Zugang zum Gehirn geschaffen. Wichtige Nerven, wie der Sehnerv und wichtige Arterien müssen aufgefunden und dargestellt werden, um sich eine entsprechende Orientierung zu verschaffen. Sobald das Gefäß mit der Aussackung gefunden wurde, wird ein Clip vor die Aussackung gesetzt. Das Blut wird also am Durchlaufen des ausgesackten Blutgefäßes gehindert und sucht sich einen Umgehungskreislauf. Mit einem Farbstoff, der in das Gefäß gegeben wird, vergewissert sich der Operateur, dass das Blut sich nun einen anderen Weg sucht und alle Gehirnabschnitte ausreichend mit Blut versorgt werden.

Die Operation dauert etwa 3-6 Stunden je nach Größe der Aussackung und je nach Zugänglichkeit und Lage des Aneurysmas. Nach der Überwachung auf der Intensivstation wird der Patient mobilisiert. Am Folge-Tag wird eine CT-Untersuchung des Schädels durchgeführt um zu kontrollieren, ob es zu einer Hirnschwellung nach der Operation gekommen ist. Am 7. Tag nach der Operation wird eine sog. Angiologie durchgeführt. Darunter versteht man eine Gefäßdarstellung, die zeigen soll, ob der Clip seine Position beibehalten hat und ob die Durchblutung des Gehirns weiterhin normal ist.

Folgen eines Hirnarterienaneurysmas

Im besten Fall wird ein Aneurysma entdeckt und, falls es Symptome verursacht oder die Gefahr der Ruptur zu groß ist, entweder durch ein Coiling oder eine Clipping-OP erfolgreich und ohne Nebenwirkungen ausgeschaltet. Aneurysmen mit einem geringen Durchmesser, die keine Symptome verursachen, sollten regelmäßig kontrolliert werden und können ein Leben lang bestehen, ohne Probleme zu verursachen.

In einigen Fällen kommt es aber vor, dass wichtige neurologische Strukturen entweder während des Eingriffs geschädigt werden, oder, dass durch ein eingerissenes Aneurysma eine Einblutung in wichtige Bereiche des Gehirns stattfindet. Die Folgen sind davon abhängig, welches Areal geschädigt wurde.

Die Folgen, die nach einem Eingriff auftreten können, sind fast immer neurologischer Art. Sie reichen von Sprachstörungen über Sehstörungen bis hin zu Gangstörungen oder kompletten Lähmungen bis hin zum Koma. Relativ häufig kommt es zu leichten Gangunsicherheiten und zu einer Störung der Feinmotorik. Diese Probleme können aber meistens innerhalb der mehreren Wochen andauernden Rehabilitationsmaßnahme in einer neurologischen Rehaklinik behoben werden.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema: Koma nach Hirnblutung

Reißt ein Aneurysma ein, so ist dies ein lebensgefährlicher Notfall. Häufig kommt es durch eine massive Einblutung zu so großen Schädigungen im Bereich des Gehirns, dass der Patient dauerhaft das Bewusstsein verliert. In diesem Fall ist der schnellstmögliche Transport in ein Krankenhaus mit Neurochirurgie notwendig, um eine Bildgebung des Gehirns sowie eine schnellstmögliche Therapie durchführen zu können.

Wird die Ruptur eines Aneurysmas überlebt, ist nach dem Krankenhausaufenthalt eine 6-8-wöchige Anschlussheilbehandlung notwendig. Diese ist vor allem durch physiotherapeutische und ergotherapeutische Betreuung geprägt.

Klagt der Patient über Sprachprobleme nach einer Aneurysmablutung oder einem operativen Eingriff, wird ein großer Teil der Rehabilitation auch von einem Logopäden gestaltet, der dafür sorgen soll, dass entsprechende Sprech-, und Sprachgewohnheiten wieder so gut es geht hergestellt werden.

Weitere Folgen einer Aneurysmablutung sowie einer OP ist die Nachsorge. In den ersten Monaten sollte eine regelmäßige Nachsorge beim Neurologen oder Neurochirurgen beibehalten werden. Des weiteren sollten Risikofaktoren, wenn möglich ausgeschaltet oder reduziert werden. So sollte auf den Nikotinkonsum wenn möglich komplett verzichtet werden, da durch die dadurch entstehende Gefäßverengung der Clip am Gefäß instabil werden könnte. Wichtig ist auch eine möglichst gute Blutdruckeinstellung; der Blutdruck sollte regelmäßig kontrolliert werden und gegebenenfalls muss eine medikamentöse Blutdruckbehandlung eingeleitet werden. Des Weiteren sollte auch ein evtl. bestehender Diabetes Mellitus erkannt und gut eingestellt werden, da unter einem schlecht eingestellten Diabetes auch die Blutgefäße weiterhin in Mitleidenschaft gezogen werden können.

Allgemein hilft ein gesunder Lebensstil mit regelmäßigem Ausdauersport, Nikotinverzicht und mediterraner Kost, alle Arten von Gefäßerkrankungen sowie deren Fortschreiten vorzubeugen, so auch das Aneurysma.

Weitere Informationen

Weitere Informationen zum Thema Hirnerkrankungen finden Sie unter:

Eine Übersicht der Themen der Neurologie finden Sie unter: Neurologie A-Z.

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 17.12.2018
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