Mammakarzinom, Mamma-Ca, Invasives duktales Mammakarzinom, Invasives lobuläres Mammakarzinom, inflammatorisches Mammakarzinom, Morbus Paget, Carcinoma in situ
Englisch: breast cancer

• Brustkrebs Symptome
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• Brustkrebs Therapie
• Brustkrebsrisiko

Es gibt im Prinzip viele verschiedene Brustkrebsarten, je nach dem Zelltyp, aus dem der Krebs ursprünglich entsteht. Einige dieser Brustkrebsarten sind jedoch sehr selten und spielen in der Praxis nur eine untergeordnete Rolle. Die beiden wichtigsten Brustkrebsarten entstehen aus den Zellen der Milchgänge (Ductuli = lat. Gang) und der Milchdrüsenlappen (Lobuli = lat. Läppchen) und werden deshalb „duktales“ und „lobuläres“ Mammakarzinom genannt.

85-90 % der Brustkrebsfälle gehen vom Gewebe der Milchgänge aus, sind also duktale Karzinome. Entscheidend ist, ob der Tumor innerhalb der Milchgänge wächst und ihre Außengrenze  - auch Basalmembran genannt -  intakt ist oder ob der Tumor über diese Grenze hinaus ins angrenzende Gewebe gewachsen ist. Man unterscheidet hier also weiter in nicht-invasiv wachsende Krebsvorstufe, auch Carcinoma in situ genannt, bei der die Außengrenze intakt ist und invasiv wachsende Karzinome, bei denen der Tumor die Außengrenze überschritten hat. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil sie Auswirkungen auf die Prognose und die Therapiemöglichkeiten hat.

Der lobuläre Brustkrebs ist für  10-15 % der Krebsfälle verantwortlich. Auch hier wird unterschieden in nicht-invasive und invasiv wachsende Tumore. Ist der Tumor auf das Gewebe der Milchdrüsen beschränkt sind, spricht man von einem lobulären Carcinoma in situ, wächst er über das Gewebe hinaus, spricht man vom invasiven lobulären Karzinom.

Zum Aufbau der Brust siehe auch unser Thema: Weibliche Brust

Das „DCIS“ wird manchmal auch als Präkanzerose (Krebsvorstufe) bezeichnet. Da es die Basalmembran noch nicht durchbrochen hat, können sich keine Tochtergeschwülste (Metastasen) gebildet haben.

Die Übergangszeit von einem DCIS in ein invasives duktales Karzinom wird auf weniger als zehn Jahre geschätzt. Der eindeutige Nachweis, dass es sich bei einem Befund um ein Carcinoma in situ handelt, kann erst nach der Entfernung des gesamten verdächtigen Areals vom Pathologen (untersucht die Brustkrebs Gewebeprobe) erbracht werden.

Vorher kann mit keinem der bildgebenden Verfahren ausgeschlossen werden, dass das verdächtige Areal nicht doch an einer kleinen Stelle die Basalmembran durchbrochen und damit die Entwicklung zum invasiven (verdrängenden) Wachstum vollzogen hat.

Aber selbst bei sorgfältigster Untersuchung des Gewebes durch den Pathologen ist dieser nicht immer in der Lage, sicher eine Auskunft darüber zu geben, ob die Basalmembran intakt geblieben ist. Bei einer Tumorausdehnung von mehr als 5 cm beträgt die Wahrscheinlichkeit ca. 60 %, dass es zu einem invasiven Wachstum durch die Basalmembran gekommen ist. Nicht jedes DCIS entwickelt sich zur invasiven Form. Man geht davon aus, dass ca. 50 % der DCIS später invasiv werden, sichere Daten gibt es hierzu allerdings nicht. Das DCIS tritt in 10 - 30 % der Fälle unabhängig in beiden Brüsten auf.

Ein duktuales Carcinoma in situ ist meistens nicht als Knoten oder Verhärtung in der Brust zu tasten und auch im Ultraschall ist meist nichts von dem Befund zu sehen. Am häufigsten wird das DCIS zufällig über ein Mammographie-Screening (Siehe Mammographie) entdeckt. Verdächtig sind vor allem versprengte Kalklessionen, so genannte Mikrokalzifikate, die in der Aufnahme oft nicht größer als ein Millimeter sind, wegen ihrer Zusammensetzung aber hellweiß erscheinen. Das bedeutet aber nicht, dass sich hinter jeder Kalklession in der Mammographie ein DCIS verbirgt. Auch zeigt sich nicht jedes DCIS durch Verkalkungen in der Mammographie. 

Um beim Vorliegen eines DCIS einschätzen zu können, ob nach der erfolgten Therapie das Risiko eines Rezidivs besteht, wurde der Van-Nuys-Prognostic-Index erstellt:

In diesem Index werden verschiedene Eigenschaften berücksichtigt und mit einem Punktsystem bewertet, darunter fallen Größe des Areals, Grad der Differenzierung (Grading) und Breite des Schnittrandes des in der Operation entfernten Befundes.

Den Grad der Differenzierung beurteilt ein Pathologe, dem das entfernte Gewebe zugeschickt wird. Ähneln die Krebszellen noch dem Gewebe, aus dem sie entstanden sind, bezeichnet man sie als differenziert. Umso stärker die Zellen sich verändert haben, umso undifferenzierter sind sie und umso ungünstiger ist die Prognose. An dem eingesendeten Gewebe kann der Pathologe auch sehen, wieviel Spielraum zwischen dem Krebsgewebe und den Schnitträndern im gesunden Gewebe vorhanden ist. Ein größerer Abstand ist sicherer, aber gleichzeitig auch weniger schonend für das gesunde Brustgewebe. Jedes Kriterium (Größe, Rand, Grading) wird mit 1-3 Punkten eingestuft und addiert, sodass sich Werte von mind. 3 bis max. 9 ergeben, wobei 3 Punkte für das niedrigste Rezidivrisiko stehen.

Als Erweiterung des Van-Nuys-Prognostic-Index wird inzwischen auch das Alter der Patientin berücksichtigt. Fortgeschrittenes Lebensalter ist hier günstig für die Prognose. Anhand der Einteilung in den Van-Nuys-Prognostic-Index wird zusätzlich das weitere therapeutische Vorgehen abgeleitet.

Van-Nuys-Prognostic-Index

Eine Sonderform des DCIS ist das Paget-Karzinom, auch Morbus Paget der Brustwarze genannt. Ist das DCIS nahe der Brustwarze lokalisiert, kann es auf die Haut der Brustwarze übergreifen und dort zu einer Entzündung mit Sekretion und Schwellung führen.

Nicht zu verwechseln ist der Morbus Paget der Brustwarze mit dem Morbus Paget des Skelettes. Es handelt sich hierbei um eine Knochenerkrankung, deren genaue Ursache noch nicht geklärt ist und die zu Knochenumbau und höherem Risiko von Knochenbrüchen führt.

Das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS) ist relativ selten, es macht nur 5 % aller nicht-invasiven Tumore aus. Es führt selten zu Mikroverkalkungen und wird deshalb meist zufällig bei einer Biopsie gefunden. Im Gegensatz zum duktalen Carcinoma in situ wird das LCIS selbst nicht als Präkanzerose gewertet, sondern als Indikator für ein erhöhtes Risiko (Siehe Brustkrebsrisiko) zur Entwicklung von Brustkrebs. Das LCIS tritt in 40 % der Fälle unabhängig an beiden Brüsten gleichzeitig auf. Eine mit dem Van-Nuys-Index vergleichbare Einteilung gibt es für das LCIS nicht.

Der invasive duktale Krebs ist mit 70 - 80 % die häufigste Form des Brustkrebses. Hierunter zusammengefasst sind auch einige seltenere Formen, die sich in der Prognose und dem Ansprechen auf verschiedene Therapieformen unterscheiden. Der invasive duktale Brustkrebs ist aus Zellen der Milchgänge der Brust entstanden, hat aber die Basalmembran, die die Gänge von anderem Gewebe trennt, durchbrochen. Er ist also nicht mehr auf die Milchgänge beschränkt.

Der invasive lobuläre Krebs ist mit 10 -  20 % deutlich seltener als seine duktale Gegenform. Er entsteht in den Milchdrüsenläppchen, hat aber die trennende Basalmembran durchbrochen und ist in anderes Gewebe vorgedrungen.
Die Ausbreitung dieser Krebsart wird meist als diffus beschrieben, das heißt, es sind keine klaren Begrenzungen zu erkennen. Außerdem bildet sich bei dieser Krebsform selten Mikrokalk was dazu führt, dass der invasive lobuläre Brustkrebs hauptsächlich über MRT oder zufällig bei Biopsien, die aus anderen Gründen durchgeführt werden entdeckt wird. Nur äußerst selten wird der invasive lobuläre Krebs über die Mammographie diagnostiziert.

Der lobuläre Brustkrebs ist nicht strahlensensibel und wird deshalb anders behandelt, als die duktale Form (Siehe Therapie Brustkrebs, Brustkrebs Chemotherapie, Brustkrebs Strahlentherapie, Brustkrebsoperation).

Das inflammatorische Mammakarzinom ist äußerst selten, es macht ca. 1 – 4 % aller Brustkrebsfälle aus. Hierbei kommt es zu einem diffusen Krebszellwachstum entlang der Lymphgefäße der Haut. Symptome, die auftreten, sind z.B. eine Rötung, Überwärmung oder ein Apfelsinenhaut-Phänomen (siehe hierzu Brustkrebserkennung). Damit ähnelt das inflammatorische Mammakarzinom oft einer Mastitis (siehe hierzu unter gutartige Brusttumore, Brustentzündung). Im Gegensatz zur Mastitis (Brustentzündung) reten bei der Patientin aber keine Schmerzen und Fieber auf.

Das inflammatorische Mammakarzinom hat insgesamt eine sehr schlechte Prognose.

Der Morbus Paget (auch Paget-Karzinom genannt) ist eine Form des Brustkrebses, die überwiegend aus einem duktalen Karzinom hervorgeht und die Brustwarze, manchmal auch zusätzlich den gesamten Brustwarzenhof, befällt. Der Tumor tritt meist einseitig auf und kann zu Beginn mit einer entzündlichen Veränderung der Brustwarze verwechselt werden. Dieses tritt jedoch meist auf beiden Seiten auf. Bei weiter fortgeschrittenen Stadien kann es durch das gewebeverletzende Wachstum des Krebses zu einem Einzug der Brustwarze kommen.

Der Pathologe untersucht eine entnommene Gewebeprobe nicht nur auf die Art des Krebses und das Aussehen der Zellen. Mit bestimmten Färbe- und Messtechniken wird beim Vorliegen eines Brustkrebsknotens routinemäßig auch der Hormonrezeptorstatus erhoben.

Wissenschaftler konnten in der Vergangenheit zeigen, dass viele Brusttumore Rezeptoren besitzen, an denen die weiblichen Sexualhormone Östrogen und Progesteron andocken können und dadurch die Krebszellen zum Wachstum antreiben.

Ein weiterer Rezeptortyp, der routinemäßig überprüft wird, ist der HER2/neu-Rezeptor. Er befindet sich auf der Oberfläche von gesunden Brustzellen, aber auch auf den meisten Brustkrebszellen. Der HER2/neu-Rezeptor gehört zu einer bestimmten Klasse, die als Wachstumsfaktor-Rezeptoren bezeichnet wird. Wird er aktiviert, führt das zur Entwicklung und Wachstum der Zelle. Wie viele HER2/neu-Rezeptoren eine Zelle aufweist, wird durch ein bestimmtes Gen in der Zelle festgelegt. Bei Tumorzellen liegt dieses Gen als Kopie oft häufiger vor und es kann zu einer 10 –100mal höheren Zahl von Rezeptoren kommen. Dadurch werden die Krebszellen leichter und stärker zum Wachstum angeregt als gesunde Zellen. Auch für den HER/2neu-Rezeptor gibt es eine Skala, die von 0-3 reicht, wobei 0 bedeutet, dass eine normale Anzahl an Rezeptoren vorliegt.

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