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Dr. Marc Jungermann

rückenmarksnahe Infiltration, sakrale Infiltration, sakrale Blockade, Bandscheibenprolaps, Bandscheibenvorfall, Ischiasschmerz, Lumboischialgie, Cervicobrachialgie, Rücken-Beinschmerz, Hals-Armschmerz, Spinalkanalstenose, Neuroforamenstenose

Bei der epiduralen Infiltration (rückenmarksnahen Infiltrationen) handelt es sich um eine konservative Spritzentherapie, mit der orthopädische Krankheitsbilder der Wirbelsäule behandelt werden, die im Bereich des Wirbelkanals zu einer Irritation / Entzündung der dort befindlichen Nervenstrukturen führen (Rückenmark, Nervenwurzeln).

Zur Entzündung von Rückenmark und Nervenwurzeln kommt es immer dann, wenn der Platz für diese Nervenstrukturen im Wirbelkanal zu klein wird. Bei einer solchen Nervenentzündung handelt es sich um eine nicht bakterielle Entzündung, d.h. Bakterien und Eiter spielen hierbei keine Rolle. Alleinige Ursache ist eine Druckschädigung der Nerven. Als Folge des Entzündungsprozesses schwellen das Rückenmark und die Nervenwurzeln an, wodurch sich der verbliebene Reserveraum für diese Nervenstrukturen weiter verringert. Es entsteht ein Teufelskreis aus: Druckschädigung -> entzündlicher Schwellung -> weiterer Druckschädigung.

Die Entwicklung von Beschwerden richtet sich nach zwei Dingen:

• Die Stärke der Druckschädigung: Je stärker der Druck auf die Nervenstrukturen ist, desto größer sind die Beschwerden.

• Die Geschwindigkeit der Druckschädigung: Je schneller sich der Druck auf die Nervenstrukturen entwickelt, desto größer sind die Beschwerden. In der Beurteilung von bildgebenden Verfahren (z.B. MRT), in Relation zu den dargebotenen Beschwerden, kann das im Umkehrschluss bedeuten, dass vergleichsweise sehr enge Platzverhältnisse für die Nervenstrukturen wenig Beschwerden verursachen können, wenn diese sich nur langsam genug entwickelt haben. Die Nervenstrukturen hatten hierbei die Möglichkeit zur Anpassung (Adaptation) an die neuen Platzverhältnisse. Wird das Ausmaß der möglichen Anpassung überschritten kommt es zur Dekompensation des Krankheitsbildes. Die Beschwerden werden sich dann akzentuieren (deutlich verstärken).

Zu den Symptomen einer Nervenschädigung zählen:

• Lokale Rückenschmerzen
• Ausstrahlende Schmerzen in die Arme oder Beine (Cervicobrachialgie / Lumboischialgie)
• Reflexausfälle
• Empfindungsstörungen der Haut (z.B. Kribbeln, Ameisenlaufen, Taubheit)
• Kraftverlust der Muskulatur / Lähmungen (Paresen) z.B. Verlust der maximalen Gehleistung, müde Beine, Unsicherheit beim Gehen, Fußheber- und Fußsenkerschwäche

Klassische Krankheitsbilder für die Therapie mit einer rückenmarksnahen Infiltrationen sind der Bandscheibenvorfall / Bandscheibenvorwölbung und die Wirbelkanalenge (Spinalkanalstenose).

Bandscheibenvorfall
Beim Bandscheibenvorfall tritt Bandscheibenmaterial des Bandscheibenkernes noch hinten in den Wirbelkanal aus und bedrängt das dort befindliche Rückenmark, häufiger noch die abgehenden Nervenwurzeln. Es handelt sich meist um ein plötzliches Ereignis mit starken Rücken-Beinschmerzen (Lumboischialgie; LWS) oder Hals- Armschmerzen (Cervicobrachialgie; HWS), je nachdem wo sich der Bandscheibenvorfall befindet. Eine Bandscheibenvorwölbung kann in AUsnahmefällen eine ebenfalls so starke Schmerzsymptomatik auslösen, dass eine Therapie mit einer epiduralen Infiltration sinnvoll erscheint. Weitere Informationen finden Sie unter unserem Thema: Bandscheibenvorfall

Spinalkanalstenose
Bei der Spinalkanalstenose sind Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule die Ursache für eine meist langsam zunehmende Wirbelkanalenge. Die Symptome entstehen meistens schleichend. Betroffen ist häufiger die Lendenwirbelsäule. Die Schmerzausbreitung betrifft oft beide Beine. Beklagt werden sehr häufig eine Kraftlosigkeit der Beine und eine zunehmende Unsicherheit beim Gehen.
Weitere Informationen finden Sie unter unserem Thema: Spinalkanalstenose

Zur Behandlung von Nervenreizungen v.a. der unteren Lendenwirbelsäulenabschnitte eignen sich sakrale Blockaden bzw. sakrale Infiltrationen. Hierbei wird ein Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel und Kortison über den Sakralkanal (Kreuzbeinkanal) in den Wirbelkanal injiziert. Der Zugang befindet sich im Verlauf des Kreuzbeines oberhalb des bogenförmigen Übergangs zum Steißbein. Eine Bildgebung (Röntgendurchleuchtung) ist für eine sacrale Infiltration nicht unbedingt notwendig. Man orientiert sich an den anatomischen Landmarken.

Unter sterilen Bedingungen werden dann 20 ml eines Gemischs aus einem lokalen Betäubungsmittel und Kortison in den Wirbelkanal injiziert. Dort verteilt sich die Flüssigkeit und umspült das Rückenmark und mehrere Nervenwurzeln der unteren Lendenwirbelsäule (LWS) gleichzeitig. Besonders geeignet ist die Sakrale Infiltration zur Behandlung von Bandscheibenvorfallen und Bandscheibenvorwölbungen der untersten beiden Bandscheiben bei entsprechender Nervenwurzelreizung oder bei einer Spinalkanalstenose in diesem Bereich, wo mehrere Nervenwurzeln gleichzeitig in das Krankheitsgeschehen eingebunden sein können. Höher gelegene Nervenwurzeln werden aufgrund des Zugangsweges der Medikamentenapplikation nicht mehr in therapeutisch wirksamer Dosis erreicht oder es müssen sehr hohe Medikamentenvolumina infiltriert werden (30/40 ml).

Je nach verwendetem Lokalanästhetikum (örtlichem Beteubungsmittel) wird der Patient anschließend aufgefordert, für einige Zeit (1-2 Stunden) zu liegen, da es durch das lokale Betäubungsmittel mitunter zu Gefühlsstörungen und Schwächegefühl in den Beinen kommen kann und dadurch eine Sturzgefahr besteht. Auch besteht die Möglichkeit des spontanen Wasserabgangs (Inkontinenz). Der Patient muss im Vorfeld der Therapie darauf aufmerksam gemacht werden. Nach Abklingen des Betäubungsmittels verschwinden diese Effekte wieder.

Der schmerztherapeutische Effekt ist gut und durch das applizierte Kortison auch anhaltend. Manchmal kann es durch die Volumen- und Druckzunahme im Wirbelkanal zu einer vorübergehenden Schmerzzunahme kommen. Als harmlose Nebenwirkung des Kortisons kann eine Gesichtsrötung (Flush) auftreten, die nach einigen Tagen wieder verschwindet. Die sakrale Infiltration kann mehrfach wiederholt werden. Auch eine Durchführung in der Praxis ist möglich, wenn man auf das lokale Betäubungsmittel ganz verzichtet oder eine sehr niedrige Dosierung gewählt wird.

Der therapeutische Effekt der epiduralen Infiltration entspricht dem der Sakralen Infiltration. Es werden die gleichen Medikamente gespritzt. Der hauptsächliche Unterschied ist der Zugangsweg zum Wirbelkanal. Wie bei einer Rückenmarksnarkose wird vom Rücken her eine Höhe für die Infiltration festgelegt. Diese orientiert sich an der Höhe der vorliegenden krankhaften Veränderungen, beispielsweise ob eine Wirbelkanalenge den Hauptbefund im Bereich des 2. Lendenwirbelkörpers hat oder eben tiefer oder höher.

Die Infiltration an der Lendenwirbelsäule wird gewöhnlich am sitzenden und nach vornüber gebeugten Patienten durchgeführt. Nach der Hautdesinfektion wird dann unter Tastbefund die Höhe des Zuganges bestimmt und die Infiltrationsnadel in den Wirbelkanal bis vor die harte Rückenmarkshaut (Dura) vorgeschoben. Nach Durchstoßen des Wirbelbogenbandes (Ligamentum flavum) kommt es zu einem plötzlichen Abfall des Stempeldrucks der Spritze, woran der Arzt erkennt das der Wirbelkanal erreicht ist. Sollte die Rückenmarkshaut verletzt werden, fließt Nervenwasser aus der Nadel (Kanüle) zurück und die Nadel muss wieder ein Stück zurückgezogen werden. Dies entspräche der Nadelpositionierung bei einer Rückenmarksnarkose. Das hierbei entstehende Loch in der harten Rückenmarkshaut schließt sich wieder von selbst. Komplikationen muss der Patient gewöhnlich nicht befürchten. Auch ein Verletzen der Rückenmarksnervenfasern ist nicht zu befürchten, weil diese im Nervenwasser schwimmen und der Kanüle problemlos ausweichen können.

Im Gegensatz zur sakralen Infiltration ist der Zugangsweg der epiduralen Infiltration variabel. Somit können auch höher gelegene Wirbelsäulenveränderungen mit Nervenwurzelreizung behandelt werden.

Für Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule oder eine schmerzhafte Wirbelkanalenge der HWS eignet sich ebenfalls die Epidurale Infiltration.

Im Gegensatz zur Therapie an der Lendenwirbelsäule ist die Nadelpositionskontrolle über ein mobiles Röntgengerät (Röntgenbildwandler) notwendig.

Epidurale Infiltration der HWS:
Die Abbildungen zeigen die Positionskontrolle der Nadel im Moment der Kontrastmitteleinspritzung.

Abbildung A Original Röntgenaufnahme während der epiduralen HWS Infiltration.	Abbildung B Rückenmark Nervenwasser (Liquor) Harte Rückenmarkshaut (Dura) Wirbelkanalbegrenzung (Ligamentum flavum) Kontrastmittel im Epiduralraum Injektionsnadel

Mit einer langen Nadel wird der Wirbelkanalraum unter Röntgenkontrolle aufgesucht und ein Gemisch aus Kochsalzlösung und Kortison in Höhe des Bandscheibenvorfalls direkt vor das Rückenmark injiziert. Epidural bedeutet, dass das Medikament vor (epi) die harte Rückenmarkshaut (Dura) gespritzt wird, diese also nicht verletzt wird und das Rückenmark auch nicht Gefahr läuft verletzt zu werden. Da das Rückenmark und seine Haut auf einem Röntgenbild nicht zu erkennen sind, wird vor der Medikamentenverabreichung eine kleine Menge eines Röntgenkontrastmittels gespritzt. Anhand der Verteilung des Kontrastmittels ist eine Positionskontrolle der Nadelspitze gut möglich, so dass das Verfahren nicht sehr gefährlich ist. Durch die Verteilung und Umspülung des Rückenmarkes und seiner abgehenden Nervenwurzeln werden durch diese Infiltration meistens mehrere Nervenwurzeln gleichzeitig erreicht.

Der schmerztherapeutische Effekt ist sehr gut. Die Infiltration kann mehrfach wiederholt werden. Eine Narkose ist nicht notwendig. Besonders schmerzhaft ist das Verfahren ebenfalls nicht. 

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