Inhalt:
Rheumatisches Fieber
Synonyme im weiteren Sinne
Streptokokkenallergische Zweiterkrankung, Rheumaknötchen, Autoimmunerkrankung, akut wandernde Polyarthritis, streptokokkenassoziierte Arthritis, streptokokkenassoziierte Endokarditis, Anti-Streptolysin Antikörper, Anti-DNAse-B-Antikörper, Erythema anulare, Chorea minor
Definition
Das rheumatische Fieber ist eine Entzündungsreaktion des Körpers:
Toxine (=Bakteriengifte), die von Bakterien aus der Gruppe der Streptokokken gebildet werden, bewirken, dass nach einer bakteriellen Infektion der oberen Luftwege diese Zweiterkrankung auftritt.
Die Patienten waren typischerweise 10-20 Tage vor dem Auftreten des rheumatischen Fiebers an einer Streptokokken-Angina tonsillaris
(= Mandelentzündung) oder Pharyngitis (= Rachenentzündung) erkrankt.
Der Körper entwickelt in diesem ca. 10-20-tägigen symptomlosen Intervall, in dem sich der Patient nicht krank fühlt, Antikörper (köpereigene Abwehrstoffe) gegen die Bakterien, welche die Entzündung der oberen Luftwege zuvor verursachten:
Das Immunsystem bildet Antikörper gegen die eingedrungenen Bakterien;
welche gegen ein spezielles Protein der Bakterienwand, das sogenannte M-Protein, gerichtet sind.
Körpereigene Strukturen wie Gelenke, Herzmuskel-, Haut- oder Gehirnzellen weisen Proteine auf, die dem Bakterien-Protein ähneln, so dass eine Kreuzreaktion zwischen den Körperzellen und den gebildeten Antikörpern stattfindet. Dies bedeutet, dass sich die ursprünglich als Immunantwort gegen die Bakterien gebildeten Antikörper nun u.a. gegen körpereigene Gelenkbestandteile oder Herzmuskelzellen richten. Hieraus resultiert bei den Patienten im Rahmen des rheumatischen Fiebers eine Arthritis (= Gelenkentzündung) oder eine Endokarditis (Herzinneschicht-Entzündung mit Herzklappenveränderungen).
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Häufigkeit / Vorkommen
Der Erkrankungshäufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 5. und 15. Lebensjahr.
Das rheumatische Fieber tritt in den Industrieländern nur noch selten auf, da eine Behandlung der Mandelentzündung (Angina tonsillaris) mit Penicillin die Zweiterkrankung verhindert.
Symptome
Nach einer Zeitspanne von 10-20 Tagen nach einer Streptokokken-Angina tonsillaris oder einer Streptokokken-Pharyngitis, in dem der Patient keine Symptome hat, treten verschiedene Beschwerden auf. Diese betreffen die Gelenke, die Haut, das Herz sowie das zentrale Nervensystem:
- Der Patient hat Fieber, Kopfschmerzen und schwitzt vermehrt.
Dies sind unspezifische Symptome, jedoch sehr typisch beim Vorliegen des rheumatischen Fiebers.
- Mehrere große Gelenke wie die Hüftgelenke, Sprung- oder Kniegelenke schmerzen, sind überwärmt und schwellen an (=Gelenkentzündung, Arthritis). Die Beteiligung der Gelenke wird als akut wandernde Polyarthritis bezeichnet, da die Beschwerden nacheinander und an mehreren Gelenken auftreten, also vom einen aufs andere Gelenk „überspringen“.
- Es treten Hautveränderungen im Rahmen des rheumatischen Fiebers auf.
Die sogenannten Rheumaknötchen sind knotige Veränderungen im Unterhautgewebe, die sich bevorzugt auf den Streckseiten der Arme und Beine befinden, die aber auch an den Herzklappen auftreten können.
Außerdem weisen 10% der Patienten umschriebene gerötete Hautbezirke auf (=Erythema anulare), die vor allem am Körperstamm lokalisiert sind.
Das sogenannte Erythema nodosum tritt als erhabene, druckschmerzhafte Knotenbildung am Unterschenkel auf.
- Das rheumatische Fieber betrifft des Weiteren das Herz:
Alle Herzwandbestandteile können von der Entzündungsreaktion betroffen sein, wobei man zwischen einer Herzmuskelentzündung (=Myocarditis), Herzinnenschicht (=Endokarditis) und der Herzbeutelentzündung (=Perikarditis) unterscheidet.
Die Myocarditis geht mit einer erhöhten Herzfrequenz (=Tachykardie) und einem nicht rhythmischen Herzschlag (=Arrhythmie) einher.
Die Entzündung der Herzinnenschicht (Endokarditis)ist ein wesentlicher Faktor für die Verlaufsprognose der Erkrankung, da die Herzklappen von der Herzinnenschicht (=Endokard) gebildet werden.
Am Rand der Herzklappen entstehen im Rahmen der Immunreaktion des Körpers warzenförmige Ablagerungen, die die Klappen in ihrer Form und Funktion verändern. Intakte Herzklappen sind jedoch für die normale Pumpfunktion des Herzens von entscheidender Bedeutung:
Die durch das rheumatische Fieber veränderten Herzklappen führen zu einer eingeschränkten Pumpfunktion des Herzens!.
- Symptome, die durch entzündliche Veränderungen des zentralen Nervensystems verursacht werden, können auch nach einem symptomlosen Intervall von Monaten auftreten, sie sind aber insgesamt selten. Die Patienten bemerken unkontrollierte Bewegungen der Hände, Ungeschicklichkeit oder eigenes, unwillkürliches Grimassieren des Gesichts. Diese Symptome bezeichnet man zusammenfassend als Chorea minor; sie sind Ausdruck einer Entzündung des Gehirns (=Enzephalitis).
Tritt der Symptomenkomplex der Chorea minor auf, sollte auch eine Untersuchung auf einen Entzündungsprozess des Herzens erfolgen.
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Diagnose
Die Entzündungszeichen im Blut sind zwar unspezifisch für das rheumatische Fieber, aber typischerweise vorhanden. Die Senkung der Blutkörperchen (=Blutkörperchen-Senkungs-Geschwindigkeit; BSG) ist beschleunigt und das C-reaktive Protein (=CRP) wird im Zuge der Entzündung vermehrt gebildet.
Durch weitere Laboruntersuchungen kann festgestellt werden, ob eine Streptokokkeninfektion stattgefunden hat:
Mit einem Rachenabstrich kann festgestellt werden, ob eine Besiedlung der oberen Luftwege mit Streptokokken vorliegt. Für diese Prüfung stehen ein Streptokokken-Antigen-Schnelltest sowie die Möglichkeit, eine Kultur des Abstriches anzulegen, zur Verfügung.
Die Konzentration der gegen die Bakterien gerichteten Antikörper (Antistreptolysin und Anti-DNAse-B) können in einer Blutprobe bestimmt werden.
Die Konzentration des Antikörpers gegen Streptolysin (=Antikörpertiter) deutet erst ab einem Wert von über 300 IE (IE=internationale Einheiten) auf eine akute Entzündung hin. Der Titer steigt vorzugsweise bei Streptokokken- Infektionen des Nasenrachenraums an, weshalb er von besonderer Bedeutung bei der Diagnostik des rheumatischen Fiebers ist.
Zur Diagnose des rheumatischen Fiebers dienen die Jones-Kriterien, die 1992 von der American Heart Association formuliert wurden.
Das Vorliegen der Erkrankung ist wahrscheinlich, wenn der Nachweis eines vorausgegangenen Streptokokkeninfekt möglich ist oder zwei Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 1 Nebenkriterium der Jones-Kriterien erfüllt werden.
Die Hauptkriterien
- wandernde Polyarthritis (= Gelenkentzündung, mehrere Gelenke sind betroffen)
- Karditis (= Entzündung des Herzens)
- Rheumaknötchen
- Erythema anulare (= umschriebene gerötete Hautbezirke, vor allem am Körperstamm)
- Chorea minor (= Beteiligung des zentralen Nervensystems mit motorischen Symptomen)
Zu den Nebenkriterien zählen:
- Fieber
- Gelenkschmerzen (=Arthralgien)
- Blutsenkungsgeschwindigkeit beschleunigt und/oder C-reaktives Protein erhöht
- Veränderung der Erregungsüberleitung am Herzen
Verlauf
Den Verlauf der Erkrankung kann man in 4 Stadien einteilen:
- Streptokokken-Infektion
- Latenzzeit (=Zeitabschnitt ohne Symptome) von 1-3 Wochen
- rheumatisches Fieber, Dauer ca. 6-12 Wochen
- Klappenfehler und Narben bei Herzbeteiligung
Therapie
Das Medikament der Wahl bei der Streptokokkeninfektionen ist das Antibiotikum Penicillin G, da die Bakterienspezies auf dieses Medikament empfindlich ist, d.h. die Bakterien sterben unter der Therapie mit Penicillin ab.
Der erste Schritt in der Therapie des rheumatischen Fiebers ist die Gabe von Penicillin über 10 Tage und hat zum Ziel, noch lebende Streptokokken zu abzutöten. Sollte eine Allergie gegen dieses Antibiotikum vorliegen, werden Makrolide verordnet.
Eine entzündungshemmende Begleitbehandlung mit Acetylsalicylsäure
(z.B. Aspirin ®) oder Kortikosteroiden (z.B. Kortison) bei der Beteiligung des Herzens werden durchgeführt.
Die Patienten müssen im Anschluss an diese Erstbehandlung über einen Zeitraum von 10 Jahren Penicillin in niedrigerer Dosis einnehmen, um eine Wiedererkrankung (=Rezidiv) am rheumatischen Fieber zu verhindern.
Ist das Herz vom Entzündungsprozess betroffen, kann sich dieser Einnahmezeitraum verlängern.
Das Antibiotikum wird in der Regel in vierwöchigen Abständen mit einer intramuskulären Injektion (=Gabe des Medikaments mittels Spritze in den Muskel) verabreicht, so dass das Medikament nicht täglich in Tablettenform eingenommen werden muss.
Nach dem Ende langjährigen Therapie sollte die Gabe von Penicillinen bei diagnostischen oder operativen Eingriffen (z.B. zahnärztliche Untersuchungen, Operationen im Krankenhaus) erfolgen, um eine Herzinnenschichtentzündung zu vermeiden (=Endokarditisprophylaxe).
Diese kann auftreten, wenn z.B. bei der zahnärztlichen Behandlung Bakterien aus dem Mund-Nasen-Rachenraum, zu denen die Streptokokken zählen, in die Blutbahn gelangen und eine Entzündungsreaktion hervorrufen. Der antibiotischen Schutz vor, während und nach der Untersuchung bzw. Operation dient dem Vorbeugen des erneuten Auftritts des rheumatischen Fiebers mit einer Herzklappenbeteiligung bzw. einer Verschlimmerung der Herzklappenveränderungen nach stattgehabtem rheumatischen Fieber.
Prognose und Komplikationen
Die Prognose wird durch den Ausprägungsgrad der Herzinnenschicht-Entzündung bestimmt. Erkrankt der Patient erneut an rheumatischen Fieber, so erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass im weiteren Verlauf ein Herzklappenfehler auftritt.
Daher ist es wichtig, eine frühzeitige und konsequente Penicillintherapie durchzuführen sowie eine prophylaktische Penicillingabe vor Untersuchungen und Operationen vorzunehmen, bevor degenerative (=krankhaft veränderte) und nicht reversible (=nicht umkehrbare) Klappenschädigungen eintreten.
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