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Tuberkulose

Synonyme im weitesten Sinne

Schwindsucht, Morbus Koch (nach dem Entdecker Robert Koch), Tbc

Definition

Die Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit, die durch Bakterien der Klasse der Mykobakterien ausgelöst wird. Die wichtigsten Vertreter dieser Gruppe sind das Mykobakterium tuberculosis, welches für über 90% der Erkrankungen verantwortlich ist, sowie das Mykobakterium bovis, das für den überwiegenden Teil der restlichen 10% verantwortlich ist. Letzteres ist insofern bedeutend, als dass es als einziges Mykobakterium in der Lage ist, auch in einem tierischen Wirt zu überleben.

Es gibt weltweit ungefähr zwei Milliarden (!) Menschen, die mit dem Bakterium infiziert sind, wobei die Schwerpunkte in Afrika und den ehemaligen Ostblockstaaten zu finden sind. Damit ist die Tuberkulose die am häufigsten vorkommende Infektionskrankheit. Jährlich versterben ungefähr acht Millionen Menschen an Tuberkulose, was eine geringe Zahl im Vergleich zu der Zahl der Erkrankten (geringe Mortalität) darstellt. In Deutschland gibt es derzeit weniger als 10.000 Erkrankte, wobei die Zahl der Infizierten seit einigen Jahren kontinuierlich abnimmt.


Ursachen

Tuberkulose: Röntgenbild Lunge

Übertragen wird das Bakterium meistens (in mehr als 80% aller Fälle) per Tröpfcheninfektion (Speichel) von Mensch zu Mensch. Weitere Übertragungswege über die Haut (nur, wenn die Haut verletzt ist), Urin oder Fäkalien sind möglich, stellen aber die Ausnahme dar. Wenn Kühe mit dem Erreger Mykobakterium bovis infiziert sind, können sie über ihre Rohmilch Menschen anstecken. Jedoch ist in den westlichen Ländern die Tuberkuloseerkrankung von Rindern ausgerottet und damit die Gefahr, sich durch Milchkonsum mit Tuberkulose anzustecken gebannt.

Wenn ein gesunder Mensch Kontakt mit den Bakterien hat, kann er in ca. 90% der Fälle die Erkrankung abwehren. Mit anderen Worten: die Infektiosität der Erreger ist gering. Bei Menschen mit Immunsuppression (verschlechterter Abwehrlage, zum Beispiel bei Aidskranken, Alkoholikern, schwerer Diabetes mellitus Erkrankung, Mangelernährten) ist die Gefahr einer Ansteckung deutlich erhöht. Tuberkulose ist die Haupttodesursache von HIV-Infizierten!

Mykobakterien sind dadurch gekennzeichnet, dass sie neben dem normalen Aufbau eines Bakteriums mit Zellwand zusätzlich von einer dicken Wachsschicht umgeben sind. Diese Wachsschicht ist der Grund für die zahlreichen Besonderheiten:

  1. Der Austausch von Nährstoffen mit der Umgebung (Diffusion) ist stark eingeschränkt. Das ist der Grund, weshalb die Tuberkulose mit Antibiotika (spezielle Medikamente, die ziemlich selektiv gegen Bakterien wirken) nur schwer bekämpft werden kann, weil auch sie zunächst in die Zelle gelangen müssen, um ihre Wirkung entfalten zu können.
  2. Mykobakterien teilen sich extrem langsam. Während manche Bakterien wie das im Darm vorkommende Escherichia coli eine Generationszeit von 20 Minuten besitzen (d.h. alle 20 Minuten Verdopplung), benötigt der Erreger der Tuberkulose ungefähr einen Tag. Daraus folgt wiederum, dass ein großer Zeitraum (ca. sechs Wochen) zwischen Ansteckung mit dem Erreger und Ausbruch der Erkrankung liegt
  3. Die Immunzellen (Abwehrzellen) des menschlichen Körpers können die Bakterien, wenn sie einmal den Körper infiziert haben, nur schlecht erkennen und damit schlecht bekämpfen. Ganz im Gegenteil, Mykobakterien können in bestimmten Abwehrzellen, sogenannten Phagozyten, sogar überleben und sich im Körper ausbreiten.
  4. Durch ihre Wachsschicht können sie auch in stark saurer Umgebung (zum Beispiel im Magensaft) überleben.


Das Immunsystem des Menschen bekämpft die Bakterien auf besonderer Art. Wenn das Abwehrsystem des Körpers es nicht schafft, alle Bakterien beim Eindringen abzutöten, versuchen die Abwehrzellen, die Erreger quasi einzumauern. Dies hat den Vorteil, dass sich die Bakterien nicht weiter ausbreiten können; allerdings auch den Nachteil, dass sie innerhalb dieser Struktur nicht weiter bekämpft werden können. Im Gegenteil, die Erreger können in dieser auch als Granulom oder Tuberkel bezeichneten Struktur jahrelang überleben und bei Verschlechterung der Abwehrlage des Körpers einen neuen Schub der Erkrankung (endogene Reinfektion, Sekundärinfektion) auslösen. Mit der Zeit kommt es zu einer Verkalkung dieser Granulome, die sich im Röntgen-Thorax (Röntgenbild des Brustkorbs) erkennen lässt.

Grundsätzlich können Tuberkulose-Bakterien alle Organe des Menschen befallen. Da der Hauptinfektionsweg das Einatmen ist, findet man auch in mehr als 80% der Fälle einen Befall der Lunge. Weitere häufiger betroffene Organe sind das Lungenfell (Pleura), das Gehirn und die Leber. Man spricht beim Befall mehrerer Organe auch von einer Miliartuberkulose, weil sich erbsenkornartige Knötchen in den betroffenen Organen mit bloßen Auge (zum Beispiel bei Operationen oder eine Obduktion) nachweisen lassen.

Symptome

Die Infektion mit dem Erreger verläuft in der Mehrzahl der Fälle unbemerkt, selten kommt es zu uncharakteristischen Zeichen wie Husten oder erhöhter Temperatur. Selbst wenn es die Bakterien schaffen, sich dauerhaft im Körper einzunisten, wird dies vom Patienten nur in seltenen Fällen bemerkt.

Erst wenn sich bei geschwächter Abwehrlage, möglicherweise erst Jahre später, die Erreger ausbreiten, kann es zu vielfältigen Symptomen kommen. Die Art und Ausprägung hängt davon ab, welches Organ bei dieser auch als Sekundärinfektion bezeichneten Situation befallen ist. Am häufigsten sind dies Lunge (60%,), Urogenitalsystem (Harnwege und Geschlechtsorgane, 30%) und Gelenke (10%). Besonders gefährlich ist eine Mitbeteiligung der Hirnhäute (Meningen), weil dies besonders häufig einen tödlichen Verlauf aufweist (Meningitis).

In einigen Fällen, besonders bei schlechter Abwehrlage und damit schwerem Verlauf, kann die Krankheit eine sogenannte B-Symptomatik verursachen. Dazu zählen starker unbeabsichtigter Gewichtsverlust, erhöhte Temperatur, Abgeschlagenheit und Nachtschweiß. Diese Symptome sind Ausdruck einer konsumierenden Erkrankung und der gegen sie gerichteten Immunantwort des Körpers. Letztlich beruht darauf auch der deutsche Name der Tuberkulose „Schwindsucht“.

Weitere mögliche Beschwerden sind länger andauernder Husten (mit oder ohne Auswurf), Atembeschwerden und Bluthusten. Letztlich sind diese Symptome aber wenig spezifisch und daher wenig aussagekräftig, da sie bei fast allen Lungenerkrankungen vorkommen können.

Diagnose

Wegen der langen Zeitspanne zwischen Infektion mit dem Bakterium und dem Ausbruch der Erkrankung (Latenzzeit, Inkubationszeit) ist es oftmals für den behandelnden Arzt schwer, in der Anamnese (ärztliche Erhebung der Krankengeschichte) Hinweise  auf eine Infektion zu entdecken. Es kommt nicht selten zu Fehldiagnosen, weil die Möglichkeit einer Tuberkulose nicht in Erwägung gezogen wird.

Die Diagnostik gestaltet sich recht schwierig, weil es keinen einfachen, sicher funktionierenden Test gibt. Vielmehr versucht man durch mehrere Tests, die Sicherheit einer richtigen Diagnose zu erhöhen.

Erste Hinweise sind möglicher Kontakt zu Tuberkulose-Patienten, zum Beispiel durch erkrankte Angehörige, Auslandsreisen in Staaten mit geringem sozioökonomischem Status (insbesondere ehemaliger Ostblockstaaten) oder Anzeichen auf verminderte Abwehrfunktion des Körpers.

In der Blutuntersuchung lassen sich ebenfalls keine typischen Werte für oder gegen eine Tuberkulose bestimmen. Häufig findet man Zeichen für eine allgemeine Entzündungsreaktion wie beispielsweise eine erhöhte BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) oder leichte Verschiebungen im Blutbild.

Mithilfe des sogenannten Tuberkulin-Tests (Mendel-Mantoux-Test) wird überprüft, ob der Patient schon einmal Kontakt mit Mykobakterien gehabt hat. Dafür wird dem Patienten Tuberkulin (ein Eiweiß der Tuberkulose-Erreger) in die Unterarmbeugeseite gespritzt. Wenn der Patient in seiner Vergangenheit schon einmal mit den Bakterien infiziert worden ist, kommt es innerhalb von zwei bis drei Tagen zu einer Rötung der Einspritzstelle und Schwellung. Wenn diese Schwellung ein gewisses Niveau übersteigt, ist von einer früheren Infektion auszugehen. Mögliche Falsch-Negative Ergebnisse (Infizierte, die fälschlicherweise nicht erkannt werden) findet man häufig, wenn:
 

  1. die Infektion weniger als sieben Wochen zurückliegt , eil der Körper dann noch nicht in der Lage ist, eine entsprechende Immunantwort auszulösen.
  2. der Patient an einer Abwehrschwäche leidet (HIV-Infizierte, immunsuppressive (=abwehrschwächende bis –unterdrückende) Behandlung, Leukämien).
  3. kürzlich geimpft worden ist.

Ein positiver Test ist nicht beweisend für eine Tuberkulose, aber zumindest ein starker Verdacht.

Es wird nun eine Röntgen-Aufnahme des Brustkorbs des Patienten (Röntgen-Thorax) angefertigt. Dort sucht man nach den typischen Zeichen der Tuberkulose, nach verkalkten Granulomen in der Lunge. Allerdings bietet auch das Röntgenbild keine Sicherheit, da weder ein negativer Befund die Tuberkulose ausschließt noch ein positiver Befund die Tuberkulose beweist.

Der nächste Schritt ist der Versuch, die Bakterien direkt nachzuweisen. Hierbei werden verschiedene Proben vom Patienten gewonnen: Urin, Magensaft, Bronchialsekret durch Lungenspiegelung oder Speichel. Man versucht, die Bakterien aus diesem Material anzuzüchten. Gelingt die Kultivierung, ist dies ein Beweis für eine Tuberkulose-Infektion. Das Anzüchten dauert wegen der langsamen Vermehrungsgeschwindigkeit der Bakterien mehrere Wochen. Dies ist aus zwei Gründen problematisch:

  1. muss der Patient eine lange Phase der Ungewissheit ertragen und
  2. muss das mögliche Risiko einer Verbreitung der Bakterien beachtet werden.

Therapie

Auch die Therapie der Tuberkulose stellt wegen der besonderen Eigenschaften der Bakterien (langsames Wachstum, relative Unempfindlichkeit gegenüber schädigenden Einflüssen aus der Umgebung, hohe Mutationsraten (Veränderung des Erbguts)) eine Herausforderung dar. Es existiert mittlerweile eine Therapie, die sich als sehr wirksam erwiesen hat, jedoch eine hohe Bereitschaft beim Patienten voraussetzt.

Hinweis: Therapie

Grundsätzlich muss jede Tuberkulose behandelt werden!



Patienten mit einer offenen Tuberkulose, d.h. sie scheiden in hoher Zahl Bakterien aus, müssen isoliert und nach Möglichkeit stationär behandelt werden, um ein Ausbreiten der Bakterien zu verhindern.

Als allgemeine Maßnahmen versucht man, Begleiterkrankungen zu behandeln, symptomatische Medikamente (zum Beispiel Hustensaft) zu geben und die Patienten zu strikter Alkohol- und Nikotinabstinenz zu bewegen.

Die derzeitige medikamentöse Therapie besteht aus einer zweimonatigen Gabe einer Viererkombination von speziellen Antibiotika, sogenannten Antituberkulotika, gefolgt von weiteren vier Monaten mit einer Zweierkombination. Man versucht durch diese Mehrfachkombinationen, auch einfach mutierte Bakterien abzutöten.

Die vier Standard-Medikamente sind:

INH und Rifampicin werden in der zweiten Phase als Zweierkombination für vier Monate gegeben.

Es existiert eine Impfung mit Mykobakterien, deren Wirksamkeit jedoch umstritten ist und die derzeit nicht von der StIKo (Ständige Impfkommission) empfohlen wird. Geimpft wird mit Mykobakterien des Stammes BCG, die in ihrer Ansteckungsgefahr für den Menschen abgeschwächt sind. Nach der Impfung tritt eine vorrübergehende Vermehrung der Bakterien, die unter die Haut gespritzt werden, auf. Später kommt es zu einer Vernarbung an der Einspritzstelle. Der schützende Effekt ist jedoch zeitlich begrenzt, nach mehreren Jahren lässt der Effekt deutlich nach. Auch kommt es nun zu einem positiven Ergebnis des Tuberkulin-Tests, da der Patient Kontakt zu Mykobakterien hatte. In ganz seltenen Fällen kann die Impfung die Ursache für eine Tuberkuloseerkrankung darstellen, wenn die Abwehrlage des Patienten unzureichend ist.

Ein Problem für die Medizin stellt die weltweit steigende Anzahl von gegen die üblichen Medikamente resistenten (=unempfindlich) Bakterien dar. Das sind Bakterien, die durch eine unsachgemäße Therapie die Chance hatten, resistent gegen die Medikamente zu werden. In Deutschland betrifft dies ca. 2 % der Bakterien., wesentlich höhere Quoten findet man in einigen ehemaligen Ostblockstaaten. Dort können bis zu 60% betroffen sein.


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