Hämatothorax

Der Hämatothorax beschreibt eine Blutansammlung in der Brusthöhle des Patienten. Er stellt eine Sonderform des Pleuraergusses dar. Beim Pleuraerguss handelt es sich um eine Flüssigkeitsansammlung zwischen dem Lungenfell und dem Rippenfell, den beiden sogenannten Pleurablättern. Gemeinsam bilden sie das Brustfell ("Pleura"). Dieser Erguss kann verschiedene Ursachen und verschiedene Zusammensetzungen haben.

Ein Hämatothorax besteht, wenn die Flüssigkeit des Pleuraergusses mindestens halb so viele feste Blutbestandteile enthält wie das Blut. Häufig tritt ein Hämatothorax kombiniert mit einem Pneumothorax auf, der eine Luftansammlung im Pleuraspalt darstellt und in der Regel durch eine Verletzung der Lunge entsteht.

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Die Symptome sind je nach Ausmaß der Flüssigkeitsansammlung unterschiedlich. Bei einer starken Einblutung in den Pleuraspalt kommt es zur Atemnot, weil sich die Lunge durch die räumliche Einschränkung durch die Blutansammlung nicht mehr richtig entfalten kann. Als Folge der behinderten Atmung kommt es zu einem Sauerstoffmangel. Die Folge des Sauerstoffmangels sind eine Blaufärbung der Haut ("Zyanose"), Schwindel, Ohnmacht und Muskelschwäche.
Neben dem Sauerstoffmangel kommt es vor allem bei starken Blutungen zu einem Blutmangel im Körperkreislauf. Durch den Blutverlust reagiert der menschliche Körper mit einer Gegenregulation. Der Blutdruck sinkt durch das verminderte Blutvolumen ab, wohingegen der Puls deutlich ansteigt. Zusätzlich kommt es zu einer sogenannten Zentralisierung des Blutes. Das bedeutet, dass der Körper das Blut vermehrt durch die herznahen Gefäße leitet und die fern gelegenen Gliedmaßen wie Finger und Zehen weniger stark durchblutet werden. Dadurch wird die Herzaktion aufrechterhalten.
Auch die Urinausscheidung wird vom Körper runterreguliert, um möglichst viel Flüssigkeit einzusparen. Ist der Blutverlust jedoch zu groß, kann sich der Zustand eines Schocks entwickeln.

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Im Röntgenbild lässt sich bei Vorhandensein eines Hämatothorax eine großflächige Verschattung erkennen. Diese kann je nach Ausmaß der Verletzung entweder unmittelbar nach dem Trauma oder im Laufe der nächsten Stunden auftreten. Außerdem lässt sich neben dem Hämatothorax im Röntgenbild auch ein begleitender Pneumothorax (Luftansammlung im Brustkorb) erkennen.
Zusätzlich sollte der Untersucher auf Verletzungen im Bereich der Wirbelsäule und der Rippen achten. Durch ein Röntgenbild kann schnell und kostengünstig eine Diagnose gestellt werden, jedoch besteht ein Nachteil in der Strahlenbelastung durch das Röntgengerät und darin, dass eine Flüssigkeitsansammlung erst ab etwa 200ml erkannt werden kann.

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Auch die CT-Untersuchung ist beim Verdacht eines Hämatothorax eine diagnostische Möglichkeit. Die computertomographische Bildgebung ist die genaueste und detaillierteste Untersuchungsmethode. Hierdurch können neben Luft und Flüssigkeitsansammlungen in der Brusthöhle auch noch Verletzungen benachbarter Organe erkannt werden.
Durch die Schnittbildgebung sind auch die knöchernen Strukturen gut zu erkennen und eine oder mehrere Frakturen der Rippen, des Brustbeins oder der Wirbelsäule können zusätzlich ausgeschlossen werden. Durch die CT Untersuchung ist eine schnelle und nicht invasive Diagnostik möglich, jedoch hat das Gerät den Nachteil einer hohen Strahlenbelastung (etwa 1000-fach höher als beim normalen Röntgen).

Durch die Ultraschalluntersuchung können besonders gut auch kleine Flüssigkeitsansammlungen ab 50ml erkannt werden. Dieses einfache und kostengünstige Verfahren ist besonders zur Verlaufskontrolle eines Hämatothorax geeignet, da es beim Patienten im Liegen und einfach im Patientenbett durchgeführt werden kann.
Durch die Ultraschalluntersuchung können Komplikationen schnell und einfach erkannt und behandelt werden. Jedoch ist es durch die Ultraschalluntersuchung nicht möglich, eine genaue Darstellung von luftleitenden Strukturen und von der Lunge zu erzeugen, da lufthaltige Räume schwer darzustellen sind. Begleitende Verletzungen dieser Organe können gegebenenfalls übersehen werden.

Um eine zielführende Therapie zu gewährleisten, sollte zunächst die Ursache des Hämatothorax ermittelt werden. Wenn es sich hierbei um Verletzungen von Gefäßen oder Organen handelt, sollten diese als erstes versorgt werden, um einen größeren Blutverlust zu vermeiden und die Blutansammlung im Brustkorb möglichst gering zu halten.
Als nächste Maßnahme sollte eine sogenannte Thoraxdrainage gelegt werden. Hierbei handelt es sich um ein Schlauchsystem, das von außen zwischen die beiden Pleurablätter und unmittelbar in den Erguss hinein gelegt wird. Über diese Drainage soll ein Abfluss des Blutes aus dem Brustkorb ermöglicht werden. Zusätzlich kann ein Ventil an die Drainage angebracht werden, welches die verbliebene Flüssigkeit mit einem Sog hinauszieht.
Neben der ableitenden Funktion kann über die Drainage auch eine Spülung des Pleuraspalts erfolgen, um alle Reste des Ergusses zu beseitigen. Die Spüllösung kann mit Antibiotika versetzt werden, um das Risiko einer lokalen Entzündung zu minimieren.
Die Anlage der Thoraxdrainage erfolgt durch einen etwa 2-3cm großen Hautschnitt in einem Zwischenrippenraum, das Unterhautfettgewebe wird mit einer stumpfen Schere verdrängt. Sobald das Brustfell eröffnet ist, kann die Drainage in die Brusthöhle vorgeschoben werden. Sie wird durch eine Hautnaht an der richtigen Stelle fixiert. Häufig befindet sich die Drainage im Raum zwischen der 4. und 5. Rippe am seitlichen Brustkorb, diese Technik wird Bülau-Drainage genannt. Sie kann jedoch auch weiter oben angelegt werden.

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Wenn der Hämatothorax aufgrund von Gefäß- oder Organverletzungen entstanden ist oder eine traumatische Verletzung des Brustkorbes von außen vorliegt, kann eine Thorakotomie als Therapie erfolgen. Hierbei handelt es sich um eine chirurgische Eröffnung des Brustkorbs. Hierzu wird der Patient meist auf der Seite gelagert und über verschiedene Zugangswege kann die Verletzung innerhalb der Brusthöhle chirurgisch versorgt werden. Auch kann über diesen Zugangsweg der Hämatothorax, also die Blutansammlung, vollständig abgesaugt und ausgeräumt werden. Dadurch wird die Verhärtung des Ergusses und die daraus resultierende Verklebung der Brustfellblätter miteinander vermieden.
Im Rahmen dieser Operation ist es ebenfalls möglich, von innen eine Thoraxdrainage anzulegen. Neben diesen invasiven Maßnahmen sollte eine prophylaktische Antibiotikatherapie über einige Wochen erfolgen, um das Ansiedeln von Bakterien in der Brusthöhle und eine daraus resultierende Entzündung zu verhindern.

Durch einen Unfall oder ähnliches kann es zur Gewalt-/Krafteinwirkung von außen auf den Brustkorb kommen. Dabei können Gefäße des Brustkorbes verletzt werden. Liegen diese Gefäße in der Nähe der Brustfellblätter oder wurden diese dabei zusätzlich verletzt, kommt es schnell zu einem Erguss von Blut in die Brusthöhle.
In seltenen Fällen können die Gefäße auch spontane Verletzungen/Risse erleiden, die ebenfalls eine Einblutung zur Folge haben. Hierfür kann es verschiedene Gründe geben. Ein langjähriger Bluthochdruck, Arteriosklerose sowie eine medikamentöse Blutverdünnung können solche spontanen Rupturen eines Gefäßes begünstigen.
Neben der Verletzung von Gefäßen kann es auch zur Schädigung von Organen kommen, die einen Hämatothorax zur Folge haben. Davon können alle Organe, die innerhalb des Brustkorbes liegen, betroffen sein. Vor allem Verletzungen des Mediastinums, ein abgegrenzter Bereich in der Mitte der Brusthöhle, können einen Hämatothorax erzeugen. Das Mediastinum enthält den Thymus ("Bries"), die Luftröhre, die Speiseröhre und einige Lymphknoten. Der Thymus bildet sich im jugendlichen Alter zurück, kann aber bei Kindern beispielsweise bei Fahrradstürzen und Lenkerverletzungen verletzt werden.

Zusätzlich zu den traumatischen Ursachen kann ein Hämatothorax auch durch eine medizinische Maßnahme ausgelöst werden. Hierzu zählt die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) in der Halsvene oder einer Drainage sowie die Punktion der Pleura, die aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen durchgeführt wird.
Da der behandelnde Arzt hierbei nach einem standardisierten Schema vorgeht, kann es sein, dass im individuellen Fall die Gefäße eines Patienten anders verlaufen als normal und es daher zu einem Durchstechen der Gefäße kommt. Auch kann der behandelnde Arzt die Drainage- oder Punktionsnadel falsch setzen, sodass es zum Hämatothorax kommt.
Bei der "Thorakotomie" handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem die Brusthöhle geöffnet wird. So kann an der Lunge, am Herzen oder an den Organen, die sich innerhalb des Mediastinums befinden, operiert werden. Da ein chirurgischer Eingriff ohne Blutung nicht möglich ist, werden am Ende der Operation Drainagen in den Brustkorb und an das betroffene Operationsgebiet gelegt, um das überschüssige Blut abzuleiten. Sind diese Drainagen nicht ausreichend, kann es ebenfalls zur Blutansammlung im Brustkorb und damit zu einem Hämatothorax kommen.

Bei einer sehr starken Blutung durch Gefäß- oder Organverletzungen in den Brustkorb kann es zu einem unkontrollierbaren Blutverlust und damit zur drohenden Lebensgefahr kommen. Daher sollte ein Hämatothorax möglichst schnell von Fachpersonal oder als Erstmaßnahme von einem Notarzt versorgt werden.
Ist das Überleben gesichert, kann es allerdings immer noch zu Spätkomplikationen des Hämatothorax kommen. Durch eine therapeutische oder traumatische Eröffnung des Brustkorbs besteht die Gefahr von Infektionen. Diese können sich in vielen verschiedenen Formen äußern.
Es kann zu einer Pleuritis, also einer Entzündung des Rippenfells kommen. Daraus können zahlreiche Komplikationen resultieren, die sich möglicherweise langfristig auf die Atmung auswirken.
Hierzu zählt vor allem die Pleuraschwarte. Dabei handelt es sich um eine Verklebung der beiden Blätter des Rippenfells, die mit einer Verdickung und Verhärtung einhergeht. Dies geschieht insbesondere nach Entzündungen der Pleura, weshalb die therapeutische Antibiotikagabe im Rahmen einer Entzündungsprophylaxe besonders wichtig ist. Das Gewebe der Pleuraschwarte neigt im Verlauf dazu, sich zusammenzuziehen, wodurch ein Elastizitätsverlust entsteht.
Die Lunge kann sich nicht mehr vollständig entfalten und das Atemvolumen sinkt in der Folge. Daher sollte eine Pleuraschwarte immer operativ versorgt werden beziehungsweise bereits im Voraus durch eine Ausräumung des Hämatothorax vermieden werden.

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