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Pleuraerguss

Einleitung

Liegt ein Pleuraerguss vor, hat sich Flüssigkeit zwischen der Lunge und der Brustwand angesammelt. Ein Pleuraerguss kann zu Atemnot, einer leicht erhöhten Körpertemperatur bis hin zu Fieber führen. Im Untersuchungsbefund ergibt sich oft ein abgeschwächtes Atemgeräusch.

Unter der Pleura versteht man das Brustfell, welches sich über die Lungen zieht. Die Pleura besteht aus zwei Blättern, einem inneren und einem äußeren Blatt. Das innere Blatt (Pleura visceralis) befindet sich auf der Oberfläche beider Lungen, während das äußere Blatt (Pleura parietalis) die Innenwände des Brustkorbs, die Oberseite des Zwerchfells und den Herzbeutel auskleidet und so die Lunge von den angrenzenden Strukturen abgrenzt.

Zwischen den beiden Blättern befindet sich ein mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum, der Pleuraspalt, in dem sich ein Unterdruck bildet, sodass ein Zusammenfallen / ein Kollabieren der Lunge verhindert wird. In der Regel befinden sich im Pleuraspalt fünf bis zehn Milliliter Flüssigkeit. Sammelt sich mehr Flüssigkeit dort an, handelt es sich um einen Pleuraerguss. Das Brustfell nimmt täglich etwa zehn Milliliter Flüssigkeit auf und produziert auch circa wieder zehn Milliliter neue Flüssigkeit. Ist dieses Gleichgewicht gestört, kommt es zu einem Pleuraerguss.

Ursachen

Für die Entstehung eines Pleuraergusses kommen diverse Ursachen in Frage. Zu den häufigsten zählen bösartige Tumore (insbesondere Lungentumore), bakterielle Lungenentzündungen oder Tuberkulose.

Zu einem Pleuraerguss kann es auch bei Erkrankungen kommen, die nicht primär die Lunge betreffen, wie bei bösartigen Erkrankungen anderer Organe oder bei Herz-, Nieren- und Lebererkrankungen, sowie bei rheumatischen Erkrankungen.

Bösartige Tumore machen insgesamt den größten Teil der Auslöser aus, sie sind für circa die Hälfte aller Pleuraergüsse verantwortlich, sodass der Pleuraerguss immer auf eine maligne (bösartige) Grunderkrankung abgeklärt werden muss.

Die zweithäufigste Ursache ist die bakterielle Lungenentzündung mit einem Anteil von etwa 30 %.

Jeder zehnte Pleuraerguss kommt durch eine Herzinsuffizienz zustande.

Entsteht der Pleuraerguss im Zuge einer Lungenentzündung, kann die Entzündung auch auf den Erguss übergreifen, sodass die Flüssigkeit bei der Punktion in der Regel eitrig ist. Die typischen Symptome wie Atemnot und Fieber treten in diesem Fall dann deutlich verstärkt auf. Entwickelt sich im Zuge der Entzündung dann ein eitriger Pleuraerguss, spricht man von einem Pleuraempyem.

Art des Ergusses

Bei einem Pleuraerguss unterscheidet man zwischen einem sogenannten transsudativen und exsudativen Pleuraerguss. Differnzierungsmerkmal zwischen beiden Arten ist der Eiweißgehalt der Flüssigkeit.

Handelt es sich bei dem Erguss um einen transsudativen Pleuraerguss, enthält dieser nur wenig Eiweiß - man spricht von einem Transsudat: Der Eiweißgehalt liegt bei diesem unter 30 g/l. Der Quotient aus Proteinkonzentration im Erguss und Proteinkonzentration im Blutserum ist kleiner als 0,5.

Das Vorliegen eines Transsudats erlaubt allerdings keinen direkten Rückschluss.

Ein Transsudat entsteht, wenn das Gleichgewicht zwischen Bildung und Aufnahme der Pleuraflüssigkeit durch das Brustfell gestört ist. Allerdings liegt die Ursache dabei nicht beim Brustfell selbst. Am Häufigsten kommt ein transsudativer Erguss im Rahmen einer Rechtsherzinsuffizienz, einer Lungenembolie oder einer Leberzirrhose vor. Bedingt durch die Schädigung der Leber bei einer Leberzirrhose, kann es zu einer verminderten Produktion des Proteins Albumin kommen, wodurch der Eiweißgehalt des Ergusses erniedrigt ist.

Von einem Exsudat spricht man, wenn die Flüssigkeit einen hohen Eiweißgehalt aufweist. Aufgrund des hohen Eiweißgehalts ist das Exsudat dementsprechend schwerer als das Transsudat. Der Eiweißgehalt liegt über 30 g/l. Der Quotient aus Proteinkonzentration des Ergusses und des Blutserums ist größer 0,5.

Exsudate kommen im Rahmen von Entzündungen oder bei Tumorerkankungen vor. Durch die Entzündung oder den Tumor wird die Durchlässigkeit der Pleura, des Brustfells erhöht oder der Lymphabfluss aus dem Pleuraspalt behindert, sodass sich mehr Flüssigkeit dort ansammeln kann.

Neben diesen Ergüssen, treten zum Teil noch Sonderformen des Pleuraergusses auf. Dabei kann es zur einer Blutansammlung innerhalb des Pleuraspaltes kommen (ein sogenannter Hämatothorax, lesen Sie hierzu mehr) oder zu einer Lymphansammlung (Chylothorax).

Durch eine rheumatische Erkrankung oder auch durch Tuberkulose kann es zur Entwicklung eines Pseudochylothorax kommen. Dabei sieht die Flüssigkeit des Ergusses milchig-trüb wie Lymphe aus, ist allerdings nicht tatsächlich lymphatischen Ursprunges. Als weitere Komplikation kann es im Rahmen von bakteriellen Entzündungen zu einer Eiteransammlung innerhalb des Pleuraspaltes kommen, einem sogenannten Pleuraempyem.

Auch das Pleuraempyem ist eine Form des Pleuraergusses und beschreibt eine Eiteransammlung im Lungenbereich. Daher ist es empfehlenswert sich auch mit diesem Thema zu beschäftigen: Pleuraempyem - Was steckt dahinter?

Linkssseitiger und rechtsseitiger Pleuraerguss

Ein Pleuraerguss tritt sowohl ein- als auch beidseitig auf.
Handelt es sich um einen einseitigen Erguss, ist meist die rechte Lungenseite betroffen. Grund hierfür ist die anatomische Struktur der Lunge.
Die rechte Lunge besitzt drei Lappen, während die linke infolge der Verdrängung durch das Herz nur über zwei Anteile verfügt.
Infolge ist die Fläche der bedeckenden Pleurablätter auf der rechten Seite größer. Eine ausgedehntere Fläche ist in der Lage zur vermehrten Flüssigkeitsproduktion. Hieraus resultiert das gehäufte Auftreten von rechtsseitigen Pleuraergüssen.

Symptome

Das häufigste Symptom, welches im Zuge eines Pleuraergusses auftritt, ist die Atemnot (Dyspnoe), die vor allem bei körperlicher Belastung auftritt. Zusätzlich kommt es häufig zu einer erhöhten Temperatur bis hin zu Fieber. Teilweise berichten die Betroffenen auch von einem Engegefühl in der Brust. Das Ausmaß der Symptome nimmt mit der Menge der angesammelten Flüssigkeit zu und hängt zusätzlich von der Ursache des Ergusses ab.

In den meisten Fällen sind die Betroffenen durch die Symptome nicht stark in ihrem Allgemeinzustand eingeschränkt. Kleinere Ergüsse mit einer Flüssigkeitsansammlung bis circa 500 Milliliter werden meist nicht symptomatisch. Wenn der Pleuraerguss innerhalb eines kurzen Zeitraums auftritt, wird dieser meist von einer (stärkeren) Atemnot begleitet. Tritt der Erguss jedoch schleichend auf, kommt es erst nach einiger Zeit, wenn sich schon viel Flüssigkeit im Pleuraspalt angesammelt hat, zur Luftnot.

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Diagnostik

Besteht aus ärztlicher Sicht der Verdacht auf einen Pleuraerguss beginnt der behandelnde Arzt mit dem Abklopfen und Abhören der Atemwege. Für eine Flüssigkeitsansammlung sprechen dabei ein gedämpfter Klopfschall (vor allem an den unteren Lungengrenzen) und verminderte Atemgeräusche.

Sollte sich der Verdacht dadurch erhärten, schließt sich eine Ultraschalluntersuchung an, bei der der Pleuraspalt aufgesucht wird und im Fall eines Pleuraergusses eine verstärkte Flüssigkeitsansammlung sichtbar wird. Die Flüssigkeit sammelt sich beim stehenden Patienten zwischen der Unterseite der Lunge und dem Zwerchfell an. Diese manifestiert sich im Ultraschall als sogenannte echofreie Substanz - man sieht eine schwarze Ansammlung.

Sollte die Ultraschalluntersuchung zur Diagnosestellung nicht ausreichen, kann noch eine Röntgenaufnahme des Thorax (nachweisbar ab Mengen von 250-300 ml) oder eine Computertomographie hinzu gezogen werden.

Da zusätzlich immer die Ursache des Pleuraergusses abgeklärt werden muss, folgt als nächstes eine Punktion des Pleuraergusses, sodass man eine Probe der Flüssigkeit gewinnen kann, die dann im Labor untersucht werden kann , sodass man auf die Ursache des Pleuraergusses schließen kann und dadurch die Grunderkrankunge behandeln kann. Die Punktion wird unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, damit der ausführende Arzt nicht versehentlich die Lunge bei der Punktion penetriert. Für die Punktion wird eine feine Nadel im Bereich der unteren Rippen eingeführt und über die Punktionsnadel Flüssigkeit entnommen.

Schon bereits die Farbe und die Konsistenz der Flüssigkeit können erste Schlüsse über die Ursache zulassen. So spricht beispielsweise eine blutige Flüssigkeit eher für eine bösartige Ursache. Im Labor wird anschließend der Eiweißgehalt, das Gewicht und der Zellgehalt bestimmt. Bei den Zellen wird vor allem auf Entzündungs- und Tumorzellen geachtet. Bei der Punktion sollte der Arzt besonders auf ein steriles Arbeiten achten, da ansonsten Umweltkeime in den Brustkorb gelangen können und zum Beispiel zu einem Pleuraempyem führen können.

Sollte die Punktion keinen Aufschluss über die Ursache des Pleuraergusses liefern, kann als letzte Möglichkeit eine sogenannte Thorakoskopie durchgeführt werden. Unter einer Thorakoskopie versteht man eine chirurgische Untersuchung, bei der über einen Hautschnitt ein Kamerasystem in den Brustkorb eingeführt wird. Mit einem Gas (in der Regel Kohlenstoffdioxid) werden die Schichten der Pleura aufgeweitet, sodass sie gut einsehbar sind.

Therapie

Die Therapie richtet sich vor allem auf die auslösende Grundkrankheit, wie beispielsweise die Tumorerkrankung. Zusätzlich kann eine physikalische Therapie, im Rahmen von Atemgymnastik, Wärmebestrahlung oder Brustwickel angewendet werden, um das Wohlbefinden des Patienten zu steigern.

Zur Therapie kann ebenfalls eine Pleurapunktion angewendet werden, welche schon im Rahmen der Diagnostik ihre Anwendung findet. Dies wird vor allem gemacht, wenn die Grunderkrankung des Pleuraergusses nicht behandelbar ist und wenn die Flüssigkeitsansammlung zu einer starken Atemnot führt, die im Extremfall schon in Ruhe auftritt. In der Regel werden bei dieser entlastenden Punktion dann Flüssigkeitsmengen zwischen 500 ml bis zu einem Liter abgenommen.

Kommt es nicht zu einer Rückbildung des Pleuraergusses oder führt eine bakterielle Infektion zu einer Eiteransammlung innerhalb des Pleuraspaltes, kann eine dauerhafte Drainage angelegt werden. Dabei wird über eine Nadel als Führungsschiene ein Gummirohr im Bereich des Ergusses eingebracht, welches dort dann einige Tage verweilt. Über ein Ventil kann über dieses System bei Bedarf ständig die überschüssige Flüssigkeit abgesaugt werden.

Sollte eine Infektion vorliegen, kann über dieses System das Brustfell beispielsweise mit Antibiotika gespült und behandelt werden.

Ebenfalls bei einer nicht behandelbaren Ursache, wie zum Beispiel dem bösartigen Pleuramesotheliom, kann die sogenannte Pleurodese zum Einsatz kommen. Dafür werden das innere und das äußere Blatt des Brustfells mit Hilfe von Medikamenten miteinander verklebt, sodass sich dazwischen keine Flüssigkeit mehr ansammeln kann. Als Medikamente kommen dafür Tetracyclin oder Bleomycin in Frage, sowie das Mineral Talkum.

Sollte ein Pleuraerguss durch eine langandauernde bakterielle Infektion entstehen, kann es unter Umständen zu einer starken Vereiterung oder auch zu Verwachsungen innerhalb des Pleuraspaltes kommen. In diesem Fall kann man die Verwachsungen beziehungsweise die sogenannten Pleuraschwarten, die sich bilden, operativ entfernen. Dieses Verfahren bezeichnet man als Dekortikation. Durch die Dekortikation kann sich die Lunge wieder ganz entfalten.

Lesen Sie hierzu auch Pleurapunktion

Der Pleuraerguss bei einer Lungenentzündung

Sammelt sich im Zwischenraum der Pleurablätter, dem Rippen- und Lungenfell, Flüssigkeit an, spricht man von einem Pleuraerguss. Dieser kann zahlreiche Ursachen haben. In etwa einem Drittel der Fälle handelt es sich um eine Lungenentzündung oder Pneumonie. Auslöser sind meist Bakterien oder Viren.

Bei einer Pneumonie findet eine entzündliche Reaktion statt, die auf das Rippenfell übergehen kann. Zu Beginn spricht man von einer Pleuritis, also einer entzündlichen Beteiligung der Pleura.
Infolge entwickelt sich ein flüssiger, eiweißreicher Erguss aus Entzündungszellen. Beschwerden in Form von Schmerzen treten vor allem in Abhängigkeit von der Atmung auf.

Mit zunehmendem Volumen des Pleuraergusses, steigt die Atemnot. Die Schmerzen nehmen gleichzeitig ab. Weitere typische Symptome einer Pneumonie sind plötzlicher Husten mit eitrigem Sputum, eine erhöhte Atem- sowie Pulsfrequenz und ein deutlicher Temperaturanstieg. Eine Ultraschalluntersuchung liefert bereits ab 50ml Hinweis auf einen Peuraerguss.
Das CT ist in der Lage bereits kleinste Volumina nachzuweisen.

In der Therapie spielt vor allem die antibiotische Therapie der Pneumonie eine wichtige Rolle. Auf diese Weise wird die Entstehungsursache des Ergusses behandelt. Weiterhin kann die Pleurapunktion zur Entlastung in der Akutsituation eingesetzt werden. Eine sogenannte Thoraxsaugdraingage dagegen fördert kleine Ergussmengen über mehrere Tage hinweg. Sie kommt dann zum Einsatz, wenn der Raum zwischen den Pleurablättern infiziert ist oder ein Erguss persistiert.

Lesen Sie mehr zum Thema: Anzeichen einer Lungenentzündung

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 19.03.2019
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