Makulaforamen - Dunkler Fleck beim Sehen

Die Makula ist der Punkt des schärfsten Sehens auf der Netzhaut. Bei der Netzhaut handelt es sich letztlich um eine dünne Schicht von Nervenzellen, den sogenannten Photorezeptoren. Diese sind in der Makula besonders dicht vorhanden, weswegen das Sehvermögen hier besonders scharf ist. Wie jedes Gewebe im Körper ist auch die Netzhaut ein verletzbares Organ und aufgrund ihrer dünnen Struktur sehr angreifbar. Kommt es nun, durch verschiedene mögliche Ursachen, zu einem zu starken Zug an der Netzhaut, kann diese nur bedingt nachgeben und reißt zwangsläufig an einer Stelle auf. Befindet sich dieses entstandene Loch dann an der Makula, spricht man von einem Makulaforamen (foramen = lateinisch für "Loch"). Die beschädigte Region ist auch nicht mehr in der Lage, die Informationen der Nervenzellen aufzunehmen und zu verarbeiten. Flüssigkeit lagert sich zwischen der Netzhaut und der darunter liegenden Schicht ein. Es kommt zu einer erheblichen Einschränkung des Sehvermögens bis hin zum Entstehen eines blinden Fleck in der Mitte des Gesichtsfeldes (= Teil eines Raumes, der mit dem unbewegtem Auge erfasst werden kann), ein sogenannter zentraler Gesichtsfeldausfall. Makulaforamen sind keine selten vorkommende Erkrankung. Die häufigste Form, das idiopathische Makulaforamen, bildet sich ohne erkennbare Ursache und betrifft etwa 33 von 10.000 Menschen in der Altersgruppe über 55 Jahren. In 17% tritt es an beiden Augen auf. Generell sind Frauen deutlich öfter betroffen als Männer.

Bei den Makulaforamina existieren verschiedene Stadien beziehungsweise Formen. Bei der einfachsten oder auch leichtesten Form spricht man von einem sogenannten Schichtforamen. Damit wird ein einfacher Defekt, also eine Art Loch in der Netzhaut im Bereich der Makula bezeichnet. Es handelt sich hierbei aber um kein tatsächliches Loch im Auge (das Auge selbst als ganzes bleibt von einem Makulaforamen unbeeinträchtigt), sondern vielmehr um eine Ausdünnung des Netzhautgewebes. Diese kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein und schreitet in der Regel relativ langsam, aber unaufhörlich fort. Eine spontane Heilung ohne augenärztliche Behandlung ist nicht zu erwarten, der Zustand wird sich im Laufe der Zeit immer weiter verschlechtern.

Manchmal bildet sich an der Netzhaut auch ein Loch-artiger Defekt, der durch eine Verformung der Netzhaut bedingt ist. Diese wird von einer sogenannten epiretinalen Gliose verursacht. Durch den Zug an der Netzhaut verformt diese sich im Bereich der Makula zu einer lochhaften Form, ohne, dass die Netzhaut beziehungsweise die Makula tatsächlich ausgedünnt wäre. In diesem Fall spricht man dann von einem Pseudoforamen. Nach der operativen Entfernung der epiretinalen Gliose entfällt der Zug an der Netzhaut und diese kann sich wieder in ihre ursprüngliche Form anlegen. Die Zellen der Netzhaut selbst sind durch die Gliose nicht vermindert oder beschädigt. Deshalb spricht man auch nur von einem "Pseudoforamen", nicht von einem "echten Makulaforamen".

Die Maximalform eines Makulaforamens bezeichnet man als durchgreifendes Makulaforamen. Hier kommt es durch die fortlaufende Ausdünnung und den Zug des Glaskörpers am Netzhautgewebe im Bereich der Makula schließlich zu einem Aufreißen der Netzhaut an dieser Stelle und die Makula hebt sich von ihrem Untergrund ab. Dabei gehen keine Bestandteile der Makula verloren, sie wird bildlich gesprochen "nur" auseinandergezogen. Die durchgreifenden Makulaforamina kann man wiederum, je nach Ausprägung und Schweregrad, in vier Stadien unterteilen. In den späteren Stadien können sich die Ränder des Makulaforamens durch fortlaufende Prozesse voneinander entfernen. Für den Patienten macht sich ein Makulaforamen durch einen relativ akuten Verlust an Sehschärfe auf dem betroffenen Auge bemerkbar. Die verschlechtert sich dann sehr schnell. Eine Spontanheilung wird in Einzelfällen bisweilen in den frühen Stadien beobachtet, in den späteren jedoch ist sie nahezu ausgeschlossen. Daher ist eine Operation oft unumgänglich und sollte auch nach Möglichkeit zeitnah erfolgen, um ein Fortschreiten der Lochbildung zu verhindern.

Die frühe Diagnose eines Makulaforamens ist für den Heilungsprozess sehr wichtig. Liegt bei Ihnen ein Makulaforamen vor? Dieser Test hilft Ihnen bei der Einschätzung: Amsler-Gitter-Test

Da sich die Vorgänge bei einem Makulaforamen sämtlich im Bereich der Makula abspielen und die restliche Netzhaut davon relativ unbeeinträchtigt bleibt, sind die auftretenden Symptome bei allen Patienten relativ einheitlich. Da die Makula die Stelle des schärfsten Sehens in der Netzhaut ist, also auch der Bereich, mit dem wir unser zentrales Gesichtsfeld erblicken, treten die Beschwerden zuerst auf, wenn man versucht, ein Bild zu fokussieren und scharf wahrzunehmen. Das ist zum Beispiel beim Lesen eines Buches der Fall oder beim Fernsehen. Hier wird die Makula besonders beansprucht und daher werden beginnenden Symptome hier auch zuerst bemerkt. Eine Verformung der Makula, sei es ein Pseudoforamen, ein Schichtforamen oder ein durchgreifendes Makulaforamen, macht sich in einer Verformung und Verzerrung des Gesichtsfeldes bemerkbar. Die Patienten beschreiben mit dem Auge Fokussiertes nicht als "gerade" und korrekt, sondern leicht verzerrt, wellig oder verbogen. Dieses Symptom wir in der Fachsprache als Metamorphopsien bezeichnet. Um diese zu testen, gibt es ein einfaches Hilfsmittel. Den sogenannten Amsler-Gitter-Test. Der Arzt hält dem Patientne ein Papier mit einem darauf abgebildeten engen Gitter vor und dieser soll dann versuchen, die Linien zu beschreiben. Leidet ein Patient unter Metamorphopsien im Rahmen eines Makulaforamens, wird er keine Linien, sondern Wellen oder Spiralen erkennen. Je ausgeprägter die Ausdünnung der Makula ist, desto stärker werden die Metamorphospien wahrgenommen.

Ein weiteres Symptom eines Makulaforamens, das vor allem bei weiter fortgeschrittenen Stadien auftritt, ist ein Ausfall des Gesichtsfeldes, also die Entstehung eines blinden Fleckes. Bei durchgreifenden Makulaforamina kommt es häufig dazu. An der Stelle des Loches in der Makula können keine Informationen über das Gesehene mehr aufgenommen oder weitergeleitet werden, sodass der Patient an dieser Stelle einen dunklen Fleck wahrnimmt. Dieser Gesichtsfeldausfall wird auch als Skotom bezeichnet. In den frühen Stadien eines Makulaforamens hingegen nehmen die Patienten oft nur eine leichte Unschärfe ihres Gesichtsfeldes, in erster Linie in den zentralen Bereichen, wahr. Diese wird zunächst vom Gehirn noch sehr gut ausgeglichen, sodass sie oft längere Zeit unbemerkt bleibt. Eine einfache Möglichkeit, das Fortschreiten eines Makulaforamens zu überprüfen, besteht darin, dem Patienten ein Amsler-Gitter mit nach Hause zu geben. Der Test soll dann vom Patienten selbst jeden Tag einmal durchgeführt werden. So kann ein Fortschreiten schnell erkannt werden und ein weiteres therapeutisches Vorgehen mit dem behandelnden Augenarzt besprochen werden.

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Die Diagnose eines Makulaforamens erfolgt in erster Linie durch einen Augenarzt. Aber auch ein Hausarzt sollte die charakteristischen Symptome erkennen können und den Betroffenen an einen geeigneten Kollegen überweisen. Der Augenarzt wird zunächst mittels Augentropfen die Pupille weit stellen, um einen uneingeschränkteren Blick in das Augeninnere und die Netzhaut werfen zu können. Mit einer Lupe und/oder einem speziellen Kontaktglas kann er sich dann einen ersten Überblick verschaffen. Bereits jetzt kann die Diagnose eines Makulaforamens gestellt werden. Um jedoch das konkrete Ausmaß und eventuelle Begleiterscheinungen und Komplikationen einschätzen zu können, ist es notwendig, ein Bild von der Netzhaut zu erstellen. Hierzu steht dem Augenarzt die Optische Kohärenztomografie, kurz das OCT, zur Verfügung. Es kann einen dreidimensionalen Querschnitt der Netzhaut abbilden und so das Makulaforamen in seinen Ausmaßen gut sichtbar machen. Zusätzlich ist es empfehlenswert, eine Angiographie anfertigen zu lassen. Mit dieser lässt sich der Zustand der Gefäße in der Netzhaut beurteilen und eventuelle Löcher oder Blutaustrittsstellen genau lokalisieren. Die Optische Kohärenztomografie ist für den Patienten völlig harmlos und ohne weitere Nebenwirkungen verbunden. Lediglich bei der Angiografie kann es bisweilen vorkommen, dass die Patienten auf den notwendigerweise injizierten Farbstoff reagieren und leichte Übelkeit oder Schwäche beklagen. Auch wird der Farbstoff im Anschluss über die Niere ausgeschieden, weswegen es zu einer Verfärbung des Urins kommen kann. Diese ist aber unbedenklich und auch nur von kurzer Dauer, kann jedoch bei Nichtwissen zu Irritationen seitens des Patienten führen.

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Die Operation eines Makulaforamens ist die einzige sinnvolle Behandlungsmöglichkeit, das Loch in der Netzhaut effektiv zu verschließen. Spontanheilungen werden zwar manchmal beobachtet, sind jedoch äußerst selten und von unterschiedlicher Dauer. Der Eingriff sollte so zeitnah wie möglich erfolgen, da sich mit zunehmender Zeit das Makulaforamen erweitern und ausdehnen kann. Es besteht dann die Gefahr eines Verlust des zentralen Gesichtsfeld, was zwar keine Erblindung bedeutet, dennoch eine erhebliche Beeinträchtigung des Sehvermögens darstellt. Wird ein Makulaforamen jedoch frühzeitig operiert, bestehen gute Chancen, dass der Patient sein Sehvermögen wiedererlangt und sogar auf einem vergleichbaren Niveau sehen kann, wie vor der Bildung des Makulaforamens. Aber auch, wenn das Makulaforamen schon seit längerer Zeit besteht, ist eine Operation noch sinnvoll und zu empfehlen, da sich die Makula zu einem Teil noch wird regenerieren können. Es gibt insgesamt nut wenige Situationen, in denen der behandelnde Augenarzt von einer operativen Therapie des Makulaforamens abraten würde.

Die operative Therapie eines Makulaforamens stellt die sogenannte Vitrektomie dar. Wie vor jeder Operation, die in Vollnarkose durchgeführt wird, muss der Patient nüchtern erscheinen. Das bedeutet, mindestens sechs Stunden vorher nichts mehr gegessen und zwei Stunden vorher nichts mehr getrunken zu haben. Sollte ein Patient aufgrund von Begleiterkrankungen oder anderen Beschwerden nicht in der Lage sein, in eine Vollnarkose versetzt werden zu können, kann der Eingriff alternativ auch unter örtlicher Betäubung erfolgen. Wenn regelmäßig Medikamente eingenommen werden, muss dies mit dem zuständigen Narkosearzt im Vorfeld besprochen werden. Bereits vor der Operation wird damit begonnen, die Pupillen mittels Augentropfen weit zu stellen, um dem Chirurgen einen möglichst guten Einblick ins Auge zu ermöglichen. Während der gesamten Operation sind im OP-Saal folgende Personen anwesend: der operierende Augenarzt, ein assistierender Augenarzt, ein bis zwei Op-Schwestern sowie das Anästhesie-Team, welches in der Regel aus einem Narkosearzt und einem Assistenten besteht. Die Operation dauert insgesamt meistens zwischen 30 und 60 Minuten, je nach Lage, Ausmaß und Komplexität des Makulaforamens. Die eigentliche Vitrektomie besteht nun darin, dass der Operateur mittels verschiedener Instrumente den im Auge befindlichen Glaskörper vorsichtig entfernt und eventuelle Gewebsauflagerungen (zum Beispiel eine epiretinale Gliose) auf der Netzhaut ebenfalls ablöst. Dann wird, je nach Befund, das Makulaforamen zusätzlich mit einem Laser wieder an den Untergrund angelegt oder mittels Kryotherapie damit verbunden. Zum Schluss wird das Auge dann, anstelle des ursprübglichen Glaskörpers, mit einem Gas oder einem Ölgemisch aufgefüllt. Diese sorgen für einen gewissen Druck im Auge, der die Makula fest an ihre Unterlage drückt, damit sie sich dort wieder verankert. Um ein optimales Operationsergebnis zu erzielen, sollte der Patient die nächsten Tage in sogenannter Kopftieflage verbringen. Das heißt, dass er das Gesicht möglichst nach unten hält und schnelle, ruckartige Bewegungen des Kopfes oder der Augen vermeidet. Ein Augenverband ist nur in den Anfangstagen notwendig. Oft wird eine durchsichtige Schutzschale über das Auge geklebt, um das Auge vor eventuellen Stößen, umherfliegendem Staub oder ähnlichem zu schützen.

Die Operation eines Makulaforamens birgt selbstverständlich die üblichen Risiken, die jede Operation mit sich bringt. Da es für einen reibungslosen Ablauf und ein gutes postoperatives Ergebnis wünschenswert ist, den Patienten in Vollnarkose zu operieren, kann es zu den bekannten Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Kreislaufbeschwerden, allergische Reaktionen etc. kommen, die durch die Narkosemittel ausgelöst werden. Ist es bei einem Patienten aufgrund bereits bestehender Begleiterkrankungen nicht möglich, eine Vollnarkose durchzuführen, kann die Operation auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Dies kann jedoch dazu führen, dass der Chirurg nicht so exakt arbeiten kann, wie er es bei einem schlafenden Patienten tun könnte. Dazu kommen die allgemeinen Operationsrisiken wie Blutungen, Nachblutungen, Infektionen, das Verletzen von anderen Strukturen im oder um das Auge herum oder die Notwendigkeit einer Nachoperation, falls das Ergebnis nicht wie erwünscht ist. Ist ein Patient mit einem Makulaforamen noch in Besitz seiner ursprünglichen Linse, kann es sein, dass durch den Eingriff die Entstehung eines Grauen Stars beschleunigt wird. Leidet der Patient zum Zeitpunkt der Operation bereits unter einem Grauen Star, kann die Gelegenheit genutzt und die alte Linse direkt ausgetauscht werden, sodass eine zweite Operation umgangen werden kann.

Weitere Informationen zum Grauen Star finden Sie unter: Linsentrübung - Das sollten Sie wissen

Eine typische Nebenwirkung einer Makulaforamen-Operation ist das Entstehen von Netzhautrissen oder sogar einer Netzhautablösung. Diese kann durch das Absaugen des im Auge befindlichen Glaskörpers verursacht werden, der in bei einzelnen Patienten fester mit der Netzhaut verwachsen ist und somit an dieser zieht. Netzhautrisse oder Netzhautablösungen treten jedoch sehr selten auf, lediglich bei 2% aller Operierten. In diesen Fällen wird ein zweiter Eingriff zum Anlegen der Netzhaut notwendig. Des Weiteren kann es postoperativ zu einem Ansteigen des Augeninnendruckes kommen, insbesondere, wenn der Chirurg ein Gas- oder Ölgemisch anstelle des alten Glaskörpers ins Auge eingebracht hat. Deswegen sollte im Anschluss an die Operation eine Zeit lang der Augeninnendruck regelmäßig kontrolliert werden. Es ist auch möglich, dass durch den Eingriff am Auge es zu Rötungen und Schwellungen kommt, sowohl am als auch im Auge. Im manchen Fällen schwillt die Netzhaut dann zeitweise an oder es kommt zu einer Entzündung in den vorderen Abschnitten des Auges, wie zum Beispiel der Bindehaut. In dieses Fällen können entzündungshemmende und abschwellend wirkende Augentropfen verschrieben werden, welche in der Regel Kortison beinhalten und schnell und effektiv wirksam sind. Die gefürchtetste, wenn auch sehr seltene, Komplikation ist eine Infektion des Auges. Diese kann, unbehandelt, sich weiter ausbreiten und im schlimmsten Fall bis zur Erblindung oder zum Verlust des Auges führen.

Die Ursachen für die Entstehung eines Makulaforamens können vielfältig sein. Der Glaskörper füllt den Augeninnenraum komplett aus und ist an einigen Stellen fest mit der Netzhaut verwachsen. Kommt es nun etwa im Rahmen von ganz natürlich auftretenden Alterungsprozessen zu einem Schrumpfen des Glaskörpers, kann dieser in einigen Fällen an eben jenen Verbindungsstellen an der Netzhaut ziehen. Diesen parallel zu Netzhaut verlaufenden Zugkräften ist die zarte Netzhaut nur bedingt gewachsen. Es kommt zu einer zunehmenden Spannung, die letztlich ein allmähliches Einreißen der Netzhaut verursacht. Durch das entstandene Loch bzw. den Riss dringt nun Flüssigkeit aus dem Augeninneren ein und drängt die Netzhaut immer weiter von ihrem Untergrund ab. Das Makulaforamen vergrößert sich.

Es kann natürlich auch unabhängig von einer Glaskörperschrumpfung zu einem zu starken Zug an der Netzhaut kommen. Etwa nach einem Unfall, insbesondere im Kopf-Hals-Bereich oder nach einer Operation an dem betroffenen Auge, kann es zur Entstehung eines Makulaforamens kommen. In diesen Fällen handelt es sich allerdings, anders als bei den idiopathischen altersbedingten Makulaforamen, um ein akutes Geschehen und nicht um einen allmählichen Prozess. Der Patient beschreibt deswegen auch einen plötzlichen Ausfall des zentralen Gesichtsfeldes (= Teil eines Raumes, der mit unbewegtem Auge erfasst werden kann). Bei den altersbedingten Makulaforamen lässt das Sehen hingegen nur langsam nach. Generell ist nur der zentrale Bereich des Gesichtsfeldes betroffen, da die Makula den Punkt des schärfsten Sehens an der Netzhaut darstellt und die äußeren Bereiche von einem Makulaforamen nicht weiter betroffen sind.

Die frühe Diagnose eines Makulaforamens ist für den Heilungsprozess sehr wichtig. Liegt bei Ihnen ein Makulaforamen vor? Dieser Test hilft Ihnen bei der Einschätzung: Amsler-Gitter-Test

Eine Heilung eines Makulaforamens ist durchaus möglich. Allerdings werden Spontanheilungen nur in seltenen Einzelfällen beschrieben, sodass der Goldstandard heutzutage nach wie vor die operative Behandlung darstellt. Nur in wenigen Fällen gibt es Argumente, die gegen einen Eingriff sprechen könnten. Verläuft die Operation gut und kommt es zu keinen Komplikationen oder weiteren Erkrankungen am Auge, kann sich die Makula in vielen Fällen nach einiger Zeit wieder komplett regenerieren. Dieser Heilungsprozess kann in einigen Fällen bis zu mehreren Monaten dauern, worüber die Patienten aufgeklärt werden müssen. Hat ein Patient allerdings vergleichsweise lange gewartet, bis er mit seinen Symptomen bei einem Augenarzt vorstellig wurde, ist davon auszugehen, dass das Makulaforamen bereits seit längerer Zeit besteht. In diesen Fällen sind die Erfolgsaussichten nicht mehr ganz so gut. Es kann sein, dass sich die Makula dann nur teilweise von ihrem Defekt erholt. Daher ist es wichtig, bereits bei den ersten Beschwerden direkt einen Augenarzt aufzusuchen,damit dieser ein eventuelles Makulaforamen frühzeitig erkennen und entsprechend therapieren kann. Ist die Operation nicht erfolgreich verlaufen oder verspürt der Patient im Anschluss unverändert eine Beeinträchtigung des Sehvermögens, kann der Eingriff wiederholt werden, in der Hoffnung zu einem besseren Ergebnis zu gelangen. Sinnvolle und erfolgversprechende Alternativen zur operativen Therapie existieren derzeit nicht.

Die frühe Diagnose eines Makulaforamens ist für den Heilungsprozess sehr wichtig. Liegt bei Ihnen ein Makulaforamen vor? Dieser Test hilft Ihnen bei der Einschätzung: Amsler-Gitter-Test