Kniescheibenluxation

Inhalt:

Kniescheibenluxation

Synonyme

Patellaluxation, Kniescheibenverrenkung, Verrenkung der Kniescheibe, Patelladysplasie, Knorpelschaden hinter der Kniescheibe, Knorpelflake, Gelenkmaus, Ruptur mediales Retinaculum

Definition

Bei der typischen Kniescheibenluxation springt die Kniescheibe aus der vorgesehen Gleitbahn nach außen heraus. Dabei kommt es zu häufig zu Verletzungen von Bändern, Knorpel und Knochen.

Epidemiologie

Frauen >> Männer
Das Erstluxationsereignis ereignet sich in der Regel vor dem 20. Lebensjahr.

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Epidemiologie

In den meisten Fällen handelt es sich um eine ungünstige Kombination luxationsfördernder Komponenten..

Aus anatomischer Sicht sind ein X-Bein, eine fehlerhaft angelegte Kniescheibe (Patelladysplasie, sogenannte Jägerhutpatella) und eine zu weit außen liegender Ansatz der Patellasehne (Kniescheibensehne) als Riskofaktor.

Von Seiten des Bandapparates gilt ein lockerer Bandapparat (Bandlaxizität = Hypermobilität der Patella) und eine hochstehende Patella (Patella alta) als ungünstig.

Muskulär gesehen ist ein Ungleichgewicht der äußeren und inneren vorderen Oberschenkelmuskulatur luxationsfördernd.

Je mehr Risikofakturen zusammenkommen desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Kniescheibenverrenkung.

Einteilung

Die Kniescheibenstabilität wird in drei Instabilitätsgrade der Kniescheibe eingeteilt:

1. Patellalateralisation (dabei gleitet die Kniescheibe zu weit außen (lateral) im Kniescheibengleitlager
2. Subluxation der Kniescheibe (dabei renkt die Kniescheibe fast aus)
3. Luxation der Patella (vollständiges ausrenken der Kniescheibe)

Die erste Kniescheibenluxation mit einem Unfallereignis wird medizinisch als traumatische Kniescheibenluxation bezeichnet. Erneute Luxationsereignisse werden als chronisch-rezidivierende (posttraumatische) Patellaluxation.
Eine Kniescheibenverrenkung die ohne ein echtes Unfallereignis erfolgt wird als habituelle Patellaluxation bezeichnet. Dabei springt die Kniescheibe ohne größere Beschwerden aus ihrem Gleitlager heraus und wieder herein. Insbesondere in den ersten 45° der Beugung zeigt sich diese Instabilität.

Abbildung Patelladysplasie und Lateralisation

Kniescheibe (Patella) mit Lateralisation
Kniescheibengleitlager (Femoro-Patellar- Gelenk)
Oberschenkel (Femurkondyle)

Symptome

Eine Patellaluxation ist allein durch Betrachtung zu diagnostizieren. Die Kniescheibe springt in fast allen Fällen nach außen über die vorgesehene Gleitbahn hinaus. Dort ist sie sichtbar, das Kniescheibengleitlager ist leer.
In den meisten Fällen kommt es zu einer sogenannten Selbstreposition. Das bedeutet, dass die Kniescheibe bei geringen Bewegungen wieder in ihre Gleitbahn zurückspringt.
In diesen Fällen ist eine genaue Erhebung der Krankengeschichte notwendig.

Wenn die Kniescheibe luxiert, zerreißt der innere Band- und Halteapparat der Kniescheibe (mediales Retinaculum). Bei dem Weg der Kniescheibe aus der Gleitbahn heraus, kommt es häufig zu weiteren Schäden an der Kniescheibe und dem Oberschenkelknochen.

Folge der traumatischen Kniescheibenverrenkung ist ein Kniegelenkserguß (intraartikulärer Erguß) und deutlicher Druckschmerz unter der inneren Kniescheibenfacette (Zerreißung (Ruptur) des medialen Retinakulums).

Für eine traumatische Patellaluxation spricht das plötzliche Wegsacken des Kniegelenkes beim Verrenkungsvorgang (Giving way).

Abbildung Kniescheibenluxation

Oberschenkel (Femurkondyle)
Kniescheiben-gleitlager (Femoro-Patellar- Gelenk)
nach außen verrenkte / luxierte Patella (Kniescheibe)

Diagnose

Sofern die Kniescheibe noch luxiert ist, kann durch alleinige Betrachtung die Diagnose gestellt werden.
Daneben ist der Kniegelenkserguß und das Giving way für die Diagnose wegweisend.

Als klinische Untersuchung wird der sogenannte Apprehension - Test durchgeführt. Dabei wird in entspannten Zustand versucht, die Kniescheibe über das äußere Gleitlager zu schieben. Der Test ist als positiv zu werten, wenn eine unwillkürliche Abwehrbewegung durchgeführt wird oder die Kniescheibe sich luxieren lässt.

An apparativer Diagnostik wird ein Röntgenbild vom Kniegelenk durchgeführt.
Zusätzlich wird eine Spezialaufnahme der Kniescheibe in drei Positionen angefertigt (Patelladéfilé bei 30°,60° und 90° Beugung des Kniegelenkes). Anhand dieser Aufnahme kann eine Patelladysplasie (Fehlanlage der Patella), Arthrose hinter der Kniescheibe (Retropatellararthrose) und knöcherne Abspregungen (Kochen-Knorpelflake) beurteilt werden.

Besteht der dringende Verdacht auf eine Knorpelabscherung an der Kniescheibenrückfläche oder der äußeren Oberschenkelrolle (Femurkondyle) sollte eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden, um das Ausmaß des Schadens genau bestimmen zu können.

Therapie

Ziel jeder Therapie ist es die Kniescheibe dauerhaft um Gleitlager zu zentrieren, da mit jedem Luxationsereignis wertvoll Knorpelmasse verloren geht. Da Knorpelgewebe zu keiner Regeneration fähig ist, muss mit den von Geburt mitgegebenen Knorpelmenge sorgsam umgegangen werden.
Je häufiger es zu einer Kniescheibenluxation kommt desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer frühzeitigen Kniescheibenarthrose (Retropatellararthrose).

Eine akute Patellaluxation muss sofort reponiert werden.
Optional folgt eine Nachbehandlung im Oberschenkelgips.

Besteht ein Verdacht auch eine Knorpelabscherung (Flake) oder wird dieser durch eine MRT - Untersuchung gesichert, sollte Arthroskopie (Kniespiegelung) durchgeführt werden, um das Ausmaß des Knorpelschadens zu begutachten.
Wird ein Flake gefunden, sollte dieser sofern möglich, refixiert werden. Hierfür muss das Kniegelenk eröffnet werden und das abgescherte Fragment an seiner Stelle wieder fixiert werden, damit keine Knorpelgleitfläche verloren geht.

Bei mehrfachen Kniescheibenverrenkungen sollte eine operative Korrektur des Kniescheibenverlaufs durchgeführt werden.
Hierbei kommen verschiedenen Korrekturoperationen in Frage.
Die am häufigsten durchgeführten sollen hier genannt werden.

Grundsätzlich differenziert man Weichteileingriffe (Straffung / Naht von Bändern) von knöchernen Korrekturmaßnahmen. Knöcheren Korrekturmaßnahmen sollten erst nach Abschluß des Wachstums durchgeführt werden.

Insall Operation

Bei dieser Operationsmethode wird die innere Kapsel gerafft, bei einer traumatischen Erstluxation wird hierbei der innere Kapselapparat (mediales Retinakulum) gleichzeitig genäht. Durch diese Maßnahme soll der Verlauf der Kniescheibe mehr auf die Innenseite des Kniegelenkes verlagert werden, um eine erneute äußere Ausrenkung zu verhindern.
Diese OP-Methode kann mit einem lateralem Release kombiniert werden. Hierbei werden gezielt Bandstrukturen auf der Außenseite der Kniescheibe durchtrennt um die Lateralisationstendenz der Kniescheibe zu verringern.

Viele weitere Methoden werden in der Literatur beschrieben.

Tuberositasversetzung

Als knöcherne Korrekturmaßnahme kommt die Versetzung des Ansatzes der Kniescheibensehne in Frage.

Operation nach Elmslie-Trilat: Bei dieser Operation wird der Ansatz der Kniescheibensehne (Patellasehne) am Schienbein (Tuberositas tibiae) nach innen (medial) versetzt.
Durch die Versetzung läuft die Kniescheibe weiter innen in ihrer Gleitbahn wodurch das Ausrenken deutlich erschwert wird.
Dieser Eingriff kann mit Weichteileingriffen (z.B. Insall - Operation) kombiniert werden.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung muss der entsprechenden Operationsmethode angepasst werden.
Wichtig ist, dass die Muskulatur des Oberschenkels optimal physiotherapeutisch nachbehandelt wird.
Hierbei muss ein besonderes Augenmerk auf das Training der inneren vorderen Oberschenkelmuskulatur (Musculus vastus medialis) gelegt werden. Hierdurch kann der Kniescheibenverlauf ebenfalls günstig beeinflusst werden.
Zusätzlich ist ein Dehnen der hinteren Oberschenkelmuskulatur (ischiocrurale Muskulatur) sinnvoll.

Prognose

Jede Kniescheibenluxation ist eine schwerwiegende Verletzung des Kniegelenks, die häufig mit Dauerschäden einhergeht.
Deshalb ist eine optimale Nachbehandlung der häufig noch jungen Patienten besonders wichtig.

Auch bei idealer Nachbehandlung einer Patellaluxation muss mittel- und langfristig mit einem Schaden der Knorpelgleitfläche von Kniescheibe und Oberschenkel gerechnet werden.
Größtes Ziel muss es sein diesen Schaden so gering wie möglich zu halten, um eine dauerhafte schmerzfreie Funktion des Kniegelenkes zu gewährleisten.

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Autor: Dr. Nicolas Gumpert

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