Grüner Star

Inhalt:

Grüner Star

Synonyme im weiteren Sinne

Medizinisch: Glaukom

Grüner Star (sollte aber nicht mehr benutzt werden, da leicht eine Verwechslung mit dem „grauen Star“ (auch Katarakt) möglich ist.

Englisch: glaucoma

Definition Grüner Star

Der grüner Star ist Oberbegriff für eine Reihe von Erkrankungen, die mit typischen Schädigungen der Sehnerv-Papille und des Gesichtsfeldes einhergehen.
Die Sehnerv-Papille ist die Stelle im Auge, an der die Nervenfasern aus- bzw. in das Gehirn eintreten. Charakteristisch für den grüner Star typische Veränderungen am Auge sind:

individuell erhöhter Augeninnendruck
Gesichtsfeldausfall (Skotom)
(beachten Sie hierzu auch unser Thema Untersuchung vom Gesichtsfeld)
trichterförmige Eindellung der Sehnerv-Papille mit Abbau der Nervenfasern (Papillenexkavation)

Man unterscheidet primäre Glaukome (grüner Star) von sekundären. Primäre Glaukome (grüner Star) entstehen spontan, während sekundäre Glaukome Folge von anderen Erkrankungen sind.

Abbildung Augapfel

Sehnerv (Nervus opticus)
Hornhaut
Linse
vordere Augenkammer
Ziliarmuskel
Glaskörper
Netzhaut (Retina)

Krankheitsmechanismus / Entstehung

Im Auge herrscht ein permanenter Innendruck. Dieser darf einerseits nicht zu niedrig sein, weil sonst das Auge in sich zusammensacken würde, andererseits auch nicht zu hoch, weil sonst der Sehnerv und die Netzhaut Schaden davon tragen würden. Der Normaldruck liegt im Bereich von 10 mmHg bis 21 mmHg.

Reguliert wird der Druck durch das Kammerwasser. Das Kammerwasser wird in der hinteren Augenkammer am Ziliarkörper, einer wichtigen Struktur hinter der Regenbogenhaut (Iris) produziert.
Von dort strömt es dann in die vordere Augenkammer, vor die Regenbogenhaut, und fließt dann im Kammerwinkel durch das sogenannte Trabekelwerk (trabekulärer Abfluss) in den Schlemm-Kanal ab. Ein kleiner Teil des Kammerwassers wird auch von den Gefäßen der Aderhaut (Uvea) aufgenommen (uveoskleraler Abfluss). Ist der Abfluss gestört, kommt es zum Glaukom / grüner Star.

Ursachen Glaukom

Die Ursachen sind vielfältig, aber als gemeinsamer Faktor gilt ein individuell zu hoher Augeninnendruck.
Dieser kommt ausschließlich durch einen verminderten Abfluss des Kammerwassers zustande. Aber auch ein Druck im Normalbereich kann unter Umständen zu einer Glaukomform (Normaldruckglaukom) führen. Die Ursache ist hierbei nicht genau erforscht, daher änderte man die frühere Definition von einem „zu hohen Augeninnendruck“ in einen „individuell zu hohen Augeninnendruck“ um.

Es gibt viele verschiedene Unterformen des grünen Stars (siehe Einteilung), gemeinsam ist ihnen aber die Behinderung des Kammerwasserabflusses.

Einteilung grüner Star

Primäre Glaukome

Name	Ursache
Offenwinkelglaukom Sonderformen: okulärer Hochdruck (Hypertension) und Normaldruckglaukom	Knorpelverwandte Substanzablagerungen im Trabekelwerk
Winkelblockglaukom	Verlegung des Kammerwinkels durch einen zu engen Kammerwinkel oder Verklebungen (Goniosynechien).
Unterformen des Winkelblockglaukoms
Akutes Winkelblockglaukom	Entweder ein anlagemäßig enger Kammerwinkel, Weitsichtigkeit oder relativ zu große Linse, z.B. die Alterslinse. Aber auch die Weitstellung der Pupille, wie es bei Dunkelheit der Fall ist oder pupillenerweiternde Augentropfen, sind häufige Auslöser
Intermittierendes Winkelblockglaukom	Vorstufe des akuten Winkel- blockglaukoms
Chronisches Winkelblockglaukom	Verklebungen des Kammerwinkels, z.B. wegen nicht rechtzeitiger Behandlung eines akuten Glaukoms
Angeborenes Glaukom	Fehlentwicklung des Trabekelwerks

Sekundäre Glaukome

Name	Ursache
Neovaskularisationsglaukom (Neovaskularisation = Gefäßneubildung)	Gefäßneubildungen und bindege- webige (fibro-vaskuläre) Membranen im Bereich des Kammerwinkels führen zu einem Verschluss (oft bei Diabetes mellitus oder Verschluss von zentralen Venen des Auges)
Pigmentdispersionsglaukom	Ablagerungen von Pigment im Kammerwinkel
Pseudoexfoliationsglaukom	Feinfibrilläre Ablagerungen (vor allem aus dem Zialiarörper)
Kortisonglaukom	Ansammlung von Schleimbestandteilen (Mukopolysacchariden) im Kammerwinkel, verursacht durch hohe und längere Kortikosteroid- Medikation (Kortisonbehandlung)
Entzündungs – Glaukom	Flüssigkeitsstauung (Ödeme) oder Ablagerungen von Entzündungs- proteinen im Kammerwinkel
Glaukom durch Verletzungen	Zerrissener oder vernarbter Kammerwinkel
Rieger-Syndrom, Axenfeld- Anomalie, Peter'sche Fehlbildung	Entwicklungsstörungen und Fehlbildungen des Kammerwinkels

Das primäre Offenwinkelglaukom stellt die häufigste Form des grünen Stars dar (ca. 90 Prozent aller glaukomatösen Erkrankungen). Wichtig Risikofaktoren, die die Entstehung des Offenwinkelglaukoms beeinflussen sind:

ein Alter über 65 Jahren
Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
bestimmte Herz-Kreislaufkrankheiten (Zustand nach Herzinfarkt, Herzinsuffizienz)
Kurzsichtigkeit und Weitsichtigkeit (Myopie)
lang dauernde (chronische) Entzündungen am Auge
chronische Kortison – Einnahme
gehäuftes Auftreten in der Familie (z.B. bei Eltern, Großeltern, etc.)

Symptome

Offenwinkelglaukom
Subjektiv bestehen keine Sehstörungen. Der Patient bemerkt die schleichend eintretende Gesichtsfeldeinschränkung erst im Endstadium, da die Veränderungen sich sehr langsam über viele Jahre hinweg entwickeln und sich das Gehirn daran gewöhnt. Es bestehen auch keine Schmerzen.

Sonderformen des prim. Offenwinkelglaukoms
Bei der okulären Hypertension (erhöhter Augeninnendruck, aber noch keine Folgeschäden) handelt es sich um eine Vorstufe des Offenwinkelglaukoms. Das Risiko für Sehnervschädigungen ist deutlich erhöht.

Das Normaldruckglaukom (Grüner Star ohne im Durchschnitt erhöhten Druck im Auge) weist die grüner Star-definierenden Veränderungen bzw. Schäden am Auge auf, aber auch hier fällt dem Patienten dies erst sehr spät auf. Als Ursache wird eine besondere Empfindlichkeit des Sehnervs angenommen.

Akutes Winkelblockglaukom
Zu Recht hat diese Form auch den Namen „Glaukomanfall“ erhalten, da dieses Ereignis von den meisten Patienten sehr dramatisch empfunden wird. Es treten sehr starke Schmerzen im Auge und in der jeweiligen Gesichtshälfte auf und strahlen unter Umständen sogar in Kopf, Zähne und Bauch aus. Der Augapfel ist steinhart und meist gerötet. Die Pupille ist lichtstarr. Übelkeit und Erbrechen sind weitere Symptome. Es kann zudem zu Herz-Rhythmus-Störungen auf Grund von nervalen Reizen (Vagusreiz) kommen. Der Patient sieht schlecht, oft „wie durch eine Nebelwand“ und bei Dunkelheit eventuell auch Farbringe um Lichtquellen.

Beim intermittierenden Winkelblockglaukom treten ähnliche Symptome auf, allerdings in abgeschwächter Form. Die chronische Form tritt als Folge des akuten Glaukomanfalls ein, falls dieser nicht entsprechend behandelt worden ist.

Beim angeborenen (kongenitalen) grüne Star fallen tränende und lichtscheue Augen auf, oft begleitet von einem Lidkrampf. Verdächtig sind auch übermäßig große Augen bei den Neugeborenen.

Sekundärglaukome können grüne Star - typische Symptome, wie oben beschrieben, aufweisen oder sich je nach Grunderkrankung auch schleichend entwickeln.

Diagnose

Zur Diagnosestellung gehören die Untersuchungen von Augeninnendruck (Tonometrie), Gesichtsfeld (Perimetrie) und des Augenhintergrunds (Ophtalmoskopie), wobei ein besonderes Interesse der Papille des Sehnervs gilt.

Erste Hinweise auf ein Glaukom ergibt ein Augeninnendruck > 21 mmHg. Aber auch Augeninnendrücke im Normbereich (10-21mmHg) können einen grünen Star verursachen (siehe Normaldruckglaukom)!

Mit der Gesichtsfelduntersuchung wird geprüft, wie groß das Ausmaß der Schädigung ist. Beim primären Offenwinkelglaukom entwickelt sich der Gesichtsfeldausfall (Skotom) häufig sehr langsam, so dass Einschränkungen erst in einem sehr späten Stadium subjektiv wahrgenommen werden.

Die Ophtalmoskopie schließlich erlaubt es die Sehnervpapille zu beurteilen. Das ist die Stelle im Auge, an der die Nervenfasern aus- bzw. in das Gehirn eintreten. Durch den erhöhten Augeninnendruck, bzw. beim Normaldruckglaukom auch bei statistisch normalem Augeninnendruck, kann die Papille eingedellt werden (Papillenexkavation). Das Ausmaß der Eindellung steht in enger Beziehung mit dem Grad der Schädigung. Je größer die Eindellung, desto größer die Schädigung.

In weiteren Untersuchungen kann auch der Kammerwinkel, in dem das Kammerwasser abfließt, untersucht werden. Hierzu benutzt der Arzt die Spaltlampe und so genannte Gonioskopielinsen, die auf die betäubte Hornhaut aufgesetzt werden und mittels denen es möglich ist, den Kammerwinkel zu begutachten. So können eventuelle Verklebungen (Goniosynechien) entdeckt werden, die den Abfluss behindern.

Auf einen akuten Glaukomanfall deuten die oben genannten Symptome hin. Da hier Ursache ein „Winkelblock“ ist, ist besonders die Winkel-Begutachtung (Gonioskopie) von Bedeutung.

Die Diagnosestellung bei Sekundärglaukomen ergibt sich zum einen aus den Ergebnissen der Augenuntersuchungen und zum anderen aus der Grunderkrankung, die den grünen Star verursacht hat.

Therapie Grüner Star

Ziel der Grüner Star – Therapie muss die individuell optimale Einstellung des Augeninnendrucks sein. Das heißt, dass der Druck gesenkt werden muss. Dies gelingt durch drei verschiedene Methoden:

Augentropfen (Medikamente)
Laserbehandlung
Operation

Augentropfen:
Es stehen mehrere Gruppen von Medikamenten zur Verfügung. Die folgende Tabelle gibt eine kleine Übersicht zu den Substanzen und deren Wirkung.

Medikamentengruppe	Wirkung
Beta-Blocker	Die Kammerwasserproduktion wird vermindert.
Sympathomimetika	Auch Verminderung der Kammerwasserproduktion
Karboanhydrasehemmer	Verminderung der Kammerwasserproduktion
Prostaglandinderivate	Verbesserung des uveoskleralen Abflusses (s.o.)
Parasympathomimetika	Verbesserung des Abflusses von Kammerwasser durch gesteigerte Muskelkontraktion und dadurch resultierende Öffnung des Kammerwinkels

Welche der Augentropfen in Frage kommen, wird vom Augenarzt festgestellt. Neben der erwünschten Wirkung, sind auch die Nebenwirkungen und andere Erkrankungen zu beachten, die möglicherweise durch das Medikament beeinflusst werden.
Typische Nebenwirkungen von Parasympathomimetika sind beispielsweise eintretende Sehverschlechterungen, insbesondere bei älteren Menschen mit schon bestehender Linsentrübung (grauer Star). Vorsicht ist auch bei den Betablocker geboten. Sie können ein Asthma verstärken oder Herz-Rhythmus-Störungen verschlimmern.
Teilweise wirken sie blutdrucksenkend, was in der Therapie vom Bluthochdruck wünschenswert ist.

Laserbehandlung:
Es gibt zwei Varianten, einen grünen Star durch eine Lasertherapie zu behandeln. Die eine Variante nennt sich Trabekuloplastik. Hierbei werden 80-100 „Laserschüsse“ in den Bereich des Kammerwinkels abgegeben und somit der Abfluss des Kammerwassers verbessert. Die andere Variante ist die so genannte Zyklophotokoagulation, bei der das Ziliarepithel, also die Region im Auge, die das Kammerwasser produziert, unter Beschuss genommen wird. Ziel ist es, eine Teilzerstörung (Verödung) zu erreichen und somit die Kammerwasserproduktion zu drosseln.

Operationen:
Um den Kammerwasserabfluss zu verbessern, hat man mehrere Operationsverfahren entwickelt. Letztendlich schafft man aber immer einen zusätzlichen, künstlichen Abfluss für das Kammerwasser. Die meisten Verfahren zielen darauf ab, im Augapfel eine rechteckige Öffnung (Trabekulektomie) oder eine runde Öffnung (Goniotrepanation) im Bereich der vorderen Augenkammer anzulegen, über die das Kammerwasser dann von Venen und Lymphgefäßen aufgenommen werden kann.
Diese so genannten Filtrationsoperationen sind oft wirksamer als die medikamentöse Therapie. Auf der anderen Seite beinhalten sie natürlich auch die üblichen Risiken, die eine Operation mit sich bringt. Es kann zu Entzündungen kommen, unvorhersehbaren Blutungen und anderen Schädigungen. In der Regel sind diese Risiken aber eher gering einzuschätzen. In wesentlich größerer Häufigkeit (etwa ein Viertel der Fälle) treten aber postoperative Wundheilungsstörungen auf. Diese führen zu Vernarbungen mit anschließendem Verschluss der künstlichen Öffnung und wieder verschlechtertem Kammerwasserabfluss. Resultat ist ein steigender Augeninnendruck.

Weitere ähnliche, aber nicht so tief eindringende (invasive) Operationsverfahren sind die tiefe Sklerektomie und die Viskokanalostomie.
Bei der tiefen Sklerektomie belässt man über der künstlich geschaffenen Öffnung eine hauchdünne Schicht aus dem Schlemm-Kanal, um so einen überschießenden Abfluss des Kammerwassers zu verhindern.
Bei der Viskokanalostomie wird der Schlemm-Kanal aufgeweitet, mit dem Ziel, den normalen Abflussweg wieder herzustellen. Diese Verfahren sind aber meist nicht so effektiv wie die Filtrationsoperationen.

Der akute Glaukomanfall ist ein Notfall. Zunächst sollte möglichst schnell der Augeninnendruck gesenkt werden. Dies wird auf medikamentösem Weg erreicht (s.o.). Operativ kann eine Iridektomie durchgeführt werden. Bei der Iridektomie wird entweder chirurgisch oder mittels Laser eine Lücke in der Regenbogenhaut (Iris) geschaffen. Dadurch kann das Kammerwasser aus der hinteren Kammer gut in die vordere Kammer strömen und dann im Kammerwasser abfließen.

Das angeborene Glaukom wird immer operativ behandelt. Man führt eine Goniotomie durch. Das ist ein Verfahren, bei dem verbleibende Reste des embryonalen Gewebes im Kammerwinkel herausgeschnitten werden. Dann ist der Schlemmsche Kanal wieder frei und das Kammerwasser kann abfließen. Anders als bei Erwachsenen ist es bei Neugeborenen und Kleinkinder möglich, dass sich eine Eindellung der Papille nach der operativen Behandlung wieder teilweise zurückbildet.

Die Therapie bei Sekundärglaukomen richtet sich nach der Grunderkrankung (z.B. Diabetes mellitus). Die Behandlungsoptionen am Auge sind im Wesentlichen die oben beschriebenen Möglichkeiten. Im Vordergrund steht aber immer die Grunderkrankung und deren Behandlung (beim Diabetes z.B. die richtige Einstellung der Zucker- und Fettwerte).

Prognose

Rechtzeitig behandelt kann der grüne Star gestoppt oder zumindest verlangsamt werden.

Die Gesichtsfeldschäden sind nicht mehr reparabel (irreversible Schädigungen).
Es kommt dabei auch auf die Art des Glaukoms an. Während das primäre Offenwinkelglaukom sich schleichend über Jahre hinweg entwickelt, kann ein akuter Glaukomanfall innerhalb sehr kurzer Zeit zur Erblindung führen.
Beim angeborenen (kongenitalen) Glaukom bleibt trotz rechtzeitiger Behandlung leider oft ein geringer Schaden zurück, der die Sehschärfe beeinträchtigt.
Bei den Sekundärglaukomen hängt die Prognose von der Grunderkrankung und deren optimalen Behandlung ab.
Besonders kann es zu einer Schädigung des Sehnerven (Optikusatrophie) führen. Mehr Informationen zu diesem Thema finden Sie unter Optikusatrophie.

Risiko Erblindung

Unbehandelt führt ein grüner Star immer zur Erblindung.

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