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Beckenringfraktur

Einleitung

Die Beckenringfraktur bezeichnet einen Knochenbruch, der die Intaktheit des so genannten Beckenrings unterbricht. Der Begriff „Beckenring“ (Cingulum membri pelvini) kommt durch die Ansicht des Beckens im Querschnitt zustande, bei der die Beckenknochen zusammenhängend und in Ringform angeordnet sind. Die beteiligten Knochen sind die beiden Hüftbeine (Ossa coxae) und das Kreuzbein (Os sacrum), das den unteren Teil der Wirbelsäule darstellt. Diese Knochen sind über das Kreuzbein-Darmbeingelenk (Articulatio sacroiliaca) durch starke Bandstrukturen miteinander verbunden. Vorne werden die Hüftknochen durch die Schambeinfuge (Symphysis pubica), eine knorpelige Verbindung, zusammengehalten.

Bei dem Beckenring existieren geschlechtsspezifische Unterschiede, die durch die Funktion des Beckens der Frau bei einer Geburt begründet sind. So ist das Becken der Frau ausladender und beim Mann enger angelegt. Der Beckenring stellt die Verbindung der Wirbelsäule mit der unteren Extremität dar. Seine Hauptaufgabe ist die Vermittlung von Stabilität in Stand und Gang. Er ist entscheidend für die aufrechte Haltung, dient verschiedenen Muskeln als Ansatzort und ist somit wichtig für Bewegung. Auch schützt das knöcherne Becken innere Organe des Unterbauchs.

Definition

Bei einer Beckenringfraktur kommt es zu einem Knochenbruch, durch den die Integrität des Beckenrings unterbrochen wird. Beckenringfrakturen werden anhand der AO-Klassifikation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) eingeteilt, die als internationales Einteilungssystem für Knochenbrüche dient.

  • Der Typ A beschreibt eine stabile Beckenringfraktur. Das bedeutet, dass der Bruch beispielsweise im Randbereich der Beckenschaufeln lokalisiert ist, dadurch aber die Beckenringstruktur nicht betroffen und unterbrochen ist. Diese Fraktur ist die prognostisch günstigste Form, da sich die Beckenknochen hierbei nicht wesentlich verschieben und es meist zu keinen schwerwiegenden Begleitverletzungen kommt.
  • Bei der Fraktur vom Typ B tritt teilweise eine Instabilität des Beckenrings auf, bei der das Becken Rotationsbeanspruchungen nicht mehr standhalten kann. Daher wird die Typ B-Fraktur auch als rotationsinstabile Beckenringfraktur bezeichnet. Eine solche Fraktur tritt beispielsweise bei einem Riss der vorderen Verbindung der Beckenschaufeln, also der Symphyse, auf, wodurch das Becken wie ein Buch aufgeklappt werden kann (Open-book-Fraktur).
  • Beim Typ C liegt eine vollständige Instabilität des Beckenrings vor. Es ist also nicht nur in der Rotationskomponente sondern auch gegenüber vertikaler Belastung instabil. Dies kommt vor allem bei komplexer Verletzung des Beckens vor, bei der zum einen der vordere Beckenring betroffen ist und zum anderen gleichzeitig auch das Kreuzbein oder das Gelenk zwischen Kreuzbein und den Beckenschaufeln (Articulatio sacroiliaca) verletzt ist und somit eine vordere und hintere Unterbrechung des Beckenrings vorliegt.

Ursachen

Ursachen für eine Beckenringfraktur sind zumeist schwere Traumata, die von außen auf den Körper einwirken. Beispielsweise treten Beckenringfrakturen häufig bei Stürzen aus großen Höhen oder auch bei Verkehrsunfällen auf.

Bei älteren Menschen, die als Grunderkrankung eine Osteoporose haben, treten Beckenringfrakturen schon bei leichteren Traumata, beispielsweise bei einfachen Stürzen, auf, da durch die Osteoporose die Knochenmasse und –Stabilität vermindert ist und der Knochen schon bei leichterer Beanspruchung überlastet sein und brechen kann.

Symptome

Hauptsymptom einer Beckenringfraktur sind starke Schmerzen im Bereich der Hüfte. Aufgrund dieser Schmerzen resultiert meist eine Schonhaltung von Becken und Bein. Auch ist die Beweglichkeit in der Hüfte eingeschränkt, das Bein auf der betroffenen Seite kann nicht bewegt werden und folglich ist Laufen auch nicht mehr möglich. Des Weiteren kommt es häufig zu Schwellung und Hämatomen über der Frakturstelle.

Auf Grund der Unterbrechung des Beckenrings kommt es zu verminderter Stabilität des Beckens. Hieraus resultiert abnorme Beweglichkeit der Beckenknochen, die je nach Frakturart gegeneinander verschieblich sein können, was beim intakten Beckenring nicht möglich ist. Die Beckenringfraktur kann sogar in einer blickdiagnostisch wegweisenden Beckenasymmetrie sichtbar werden. Vor allem bei instabilen Frakturformen kann es zu Begleitverletzungen benachbarter Organe und Weichteile kommen. Wurden Nerven verletzt, kann die Bewegung im Bein eingeschränkt sein oder es können Sensibilitätsstörungen der Haut über der Hüfte oder dem Bein resultieren.

Werden Blutgefäße verletzt, kann es einerseits zu Durchblutungsstörungen im angrenzenden Gebiet kommen, andererseits können Blutungen auftreten. Diese Blutungen sind potenziell lebensbedrohlich, da zum Einen große Blutgefäße wie die Arteria iliaca, die Beinschlagander, betroffen sein können und es somit in kurzer Zeit zu enormem Blutverlust kommen kann. Zum Anderen kann sich bei einer instabilen Beckenfraktur eine große Menge an Blut asymptomatisch im Beckenraum ansammeln, also ohne dass es bemerkt wird. Durch die Instabilität des Beckens kann die Blutansammlung die Frakturbruchteile weiter auseinander drücken und somit Raum für weiteres Blut schaffen. Es besteht eine hohe Gefahr des Schocks und daraus resultierend des Verblutens. Den Beckenknochen benachbart sind außerdem die Harnblase, der Harnleiter und der Darm, die bei Frakturen ebenfalls verletzt werden können, was dann beispielsweise in Form von blutigem Urin sichtbar wird.

Diagnose

Die Diagnose einer Beckenringfraktur wird klassisch durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Bildgebung gestellt.

In der Anamnese erfragt der Arzt den Unfallhergang, die Symptome und begleitende aktuelle Einschränkungen. Auch von Interesse sind bestehende Grunderkrankungen, die sich auf die Knochenstabilität auswirken können, also beispielsweise ob Osteoporose oder Knochentumoren vorliegen.

Bei der anschließenden körperlichen Untersuchung achtet der Arzt darauf, ob sichtbare Hinweise auf eine Fraktur, zum Beispiel Asymmetrie des Beckens, Schwellungen oder Hämatome, vorliegen. Danach tastet er das knöcherne Becken ab und achtet auf abnorme Beweglichkeit der Beckenknochen, ob sie gegeneinander verschieblich sind oder ob Druck- beziehungsweise Stauchungsschmerz des Beckens vorliegt. Daraufhin wird untersucht, ob Beweglichkeit und Sensibilität in Hüfte oder Bein eingeschränkt sind.

Der körperlichen Untersuchung folgen bildgebende Maßnahmen. Zuerst werden Röntgenbilder in mehreren Ebenen angefertigt, die eine erste Beurteilung der knöchernen Situation erlauben. Meist schließt sich zur genaueren Beurteilung eine Computertomographie von Becken und dem Bauchraum an. Diese ist, wie auch eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums, sehr wichtig um die Bauchorgane beurteilen und Blutungen und Verletzungen ausschließen zu können.

Differenzialdiagnostisch ist eine Beckenringfraktur von Prellungen des Beckens ebenso wie von Arthrose abzugrenzen. Ebenfalls ausgeschlossen werden müssen Verletzungen des Knies, bei denen die Schmerzen oft in die Hüfte projiziert werden. Dies ist bei Kindern ein sehr häufiges Phänomen.

Therapie

Die Akuttherapie noch am Unfallort bei begründetem Verdacht auf eine Beckenringfraktur besteht aus Ruhigstellung und der Stabilisierung des Beckens mittels Beckenzwinge oder Bändern (Pelvic sling), damit es zu keiner weiteren Verschiebung der Knochenfragmente kommt. Außerdem soll der Beckenraum durch diese stabilisierende Kompression so klein wie möglich gehalten werden, um keinen Platz für die Ausdehnung einer potenziellen Blutung zu schaffen. Dadurch komprimiert sich die innere Blutung bestenfalls von selbst.

Die stationäre Behandlung einer Beckenringfraktur hängt maßgeblich von der Art der Fraktur und den Begleitverletzungen ab.

Bei einer Typ A-Fraktur, bei der der Beckenring intakt ist, erfolgt meist eine konservative, also nichtoperative Therapie. Hierbei wird der Fokus der Behandlung auf eine adäquate Schmerztherapie und frühe Mobilisation des Patienten mittels Physiotherapie gelegt. Der Bruch heilt dann von allein und komplikationslos aus.

Eine Beckenringfraktur vom Typ B, die eine Rotationsinstabilität aufweist, wird je nach Schwere der Begleitverletzungen entweder konservativ oder operativ behandelt.

Eine absolute Operationsindikation stellt eine Typ C-Beckenringfraktur dar. Hierbei liegt eine absolute Beckeninstabilität vor, weshalb das übergeordnete Therapieziel die Reposition, also das Herstellen der ursprünglichen Anordnung der Knochen im Beckenring und eine ausreichende Fixation und Stabilisierung der beteiligten Strukturen ist. Ist das umgebende Gewebe unbeeinträchtigt, werden die Knochenfragmente intraoperativ mittels Osteosyntheseverfahren, also mit Hilfe von Schrauben und Platten, fixiert. Ist jedoch das Weichteilgewebe stark verletzt, müssen weichteilschonende Operationsverfahren angewendet werden. Hierzu wird ein so genannter Fixateur externe verwendet. Dies ist ein Konstrukt, das die Beckenknochen vorläufig fixiert und dadurch eine Verschlechterung der Fraktursituation verhindert, jedoch seine Verbindungsachse außerhalb des Körpers hat und dadurch das Weichteilgewebe im Gegensatz zu anderen Osteosyntheseverfahren schont.

Nach Abheilung des umgebenden Gewebes kann dann die definitive Operation zur Wiederherstellung der knöchernen Verhältnisse angeschlossen werden. Je nach Mitverletzung benachbarter Organe müssen separate Verfahren angewendet werden, wie beispielsweise eine die Rekonstruktion und der Verschluss eines verletzten Darmabschnitts. Abhängig vom angewendeten Operationsverfahren ist im Anschluss an die Operation unterschiedlich lange Bettruhe nötig, wobei auch im Fall langer Bettruhe physiotherapeutische Übungen zum Aufbau und Erhalt der Muskulatur durchgeführt werden sollten.

Prognose

Die Prognose der Beckenringfraktur ist abhängig vom Schweregrad des Bruchs und vor allem von den Begleitverletzungen. Bei adäquater Behandlung haben Beckenringfrakturen im Allgemeinen eine sehr gute Prognose.

Die Typ A-Frakturen heilen meist vollständig und folgenlos aus und auch Typ B- und C- Frakturen, also instabile Frakturen, haben bei angemessener Versorgung eine gute Prognose.

Musste die Fraktur operativ versorgt werden, beeinflussen die allgemeinen Operationsrisiken wie Wundheilungsstörungen und Infektionen die Prognose. Je nach Begleitverletzungen umgebender Organe können allerdings auch Inkontinenz und erektile Dysfunktion als Folge der Beckenringfraktur zurück bleiben und dadurch die Lebensqualität erheblich einschränken.

Prophylaxe

Um Beckenringfrakturen vorzubeugen ist es sehr wichtig, die Sturzgefahr älterer Menschen zu ermitteln und bei hohem Risiko entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Prophylaktisch sinnvoll sind beispielsweise stabilisierende Hilfsmittel wie ein Gehstock oder ein Rollator. Es sollte auch darauf geachtet werden, dass sturzbegünstigende Faktoren, wie beispielsweise rutschige Teppiche, entfernt werden und so wenige Treppenstufen wie möglich bewältigt werden müssen. Oft lassen sich Stürze und folglich auch Beckenringfrakturen durch geschlossenes und rutschfestes Schuhwerk vermeiden. Auch sind Gleichgewichtsübungen sinnvoll um künftige Stürze zu vermeiden.

Besteht trotz aller Maßnahmen immer noch ein hohes Sturzrisiko, können so genannte Hüftprotektoren angewendet werden. Dies sind spezielle Hosen, in die Polster als Schutzelemente eingenäht sind, die dann Stürze abfedern können.

Liegt eine Osteoporose oder eine andere, die Knochenstabilität betreffende Grunderkrankung vor, ist deren adäquate Behandlung sehr wichtig, damit die Knochenstabilität weitestgehend wiederhergestellt oder zumindest aufrechterhalten wird.

Weitere Informationen

Eine Übersicht aller orthopädischer Themen finden Sie unter Orthopädie Online.

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 23.04.2018
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