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Operation des Morbus Dupuytren

Synonyme

Dupuytren - Kontraktur; Fibromatose der Palmarfaszie, Dupuytren´sche Erkrankung

Englisch: Dupuytren’s contracture

Operative Therapie

Die medizinische Indikation zur operativen Therapie von Morbus Dupuytren sollte erst dann erfolgen, wenn der Patient die Hand nicht mehr flach auf den Tisch legen kann, folglich wenn einer oder mehrere Finger nicht mehr voll gestreckt werden können (Streckverlust > 20°). Ist dies nicht der Fall, sollte mit dem operativen Eingriff in der Regel gewartet werden, da man das Fortschreiten der Erkrankung nicht vorher sehen kann und die Erkrankung beispielsweise über einen längeren Zeitraum stagnieren kann.

Abgesehen davon kann eine operative Therapie auch dann angeraten sein, wenn der Patient beispielsweise unter starken Schmerzen oder sehr starken Hauteinziehungen leidet. Insbesondere durch starke Hauteinziehungen können Infekte ausgelöst werden.
Operationen sind nie risikofrei. Stets muss abgewogen werden, ob zu diesem Zeitpunkt eine operative Therapie angeraten ist. In der Regel empfehlen Handchirurgen zunächst eine Beobachtung der Erkrankung über einen Zeitraum von etwa einem Jahr. Wird dann festgestellt, dass sich die Erkrankung verschlechtert und die oben genannten Kriterien zum operativen Eingriff erfüllt sind, kann ein operativer Eingriff eingeplant werden.


Ambulante Operation

Ist eine ambulante Operation der Dupuytren – Kontraktur möglich?
Prinzipiell kann dieser Eingriff ambulant durchgeführt werden, allerdings ist dies individuell zu entscheiden. So kann es bei Patienten in fortgeschritteneren Erkrankungsstadien, bzw. bei Patienten mit Begleiterkrankungen erforderlich werden, dass der Eingriff stationär durchgeführt werden muss. Auch eine gute häusliche Betreuung nach der Operation sollte gewährleistet sein, da Handlungseinschränkungen bestehen.
Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten, einen operativen Eingriff durchzuführen. Man unterscheidet zwischen:

  • einer Fasziotomie
  • einer partiellen Fasziektomie
  • einer Totalentfernung der Palmaraponeurose
  • Welche Therapieform im einzelnen in Erwägung gezogen wird ist individuell unterschiedlich und von verschiedenen Aspekten abhängig. So wird beispielsweise eine einfache Fasziotomie aufgrund ihrer relativ hohen Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs (Wiederauftreten des Krankheitsbildes) in der Regel nur bei schlechtem Allgemeinzustand oder hohem Alter eines Patienten durchgeführt.

In der Regel wird der operative Eingriff als Fasziektomie durchgeführt. Hierbei wird das kranke Fasciengewebe im Hohlhandbereich und der betroffenen Finger entfernt. In der Regel geschieht diese Entfernung des kranken Gewebes bis in den gesunden Bereich hinein um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass während des Eingriffes der gesamte erkrankte Bereich entfernt wurde. Ferner muss während der Operation darauf geachtet werden, dass die Hautversorgung nicht geschädigt wird indem Gefäßäste verletzt werden.

Bei Patienten in fortgeschrittenerem Stadium ist die Haut durch die Veränderungen bereits stark verkürzt. In solchen Fällen wird eine Hautverlängerung in der Regel durch Hautverpflanzung oder Hautplastiken vorgenommen. Unter Umständen kann es notwendig werden, dass Bandstrukturen, die aufgrund der Krümmung teilweise erheblich verkürzt sein können, gelöst werden müssen.
Wie lange eine operative Therapie dauert ist pauschal nicht zu beantworten. Neben den unterschiedlichen Operationstechniken ist immer auch der individuelle Zustand des Patienten entscheidend. Hierbei ist entscheidend, in welchem Krankheitsstadium sich der jeweilige Patient befindet. Ist die Erkrankung in einem weit fortgeschrittenen Stadium angelangt, kann eine Fasziekotmie wie oben beschrieben bis zu vier Stunden andauern.
Auch wenn eine Dupuytren – Kontraktur nicht sofort einer operativen Therapie bedarf, so ist es doch ratsam nicht zu warten bis die Erkrankung sich im vierten Stadium befindet. Dies liegt darin begründet, dass die Wahrscheinlichkeit des Erreichens einer erneuten vollen Streckung der beteiligten Finger steigt, wenn nicht bis zum äußersten abgewartet wird. Ferner treten auch häufiger Komplikationen auf – zum einen während der Operation, aber auch im Bereich der Nachbehandlung, die sich in solchen Fällen verlängern kann.

Betäubungsformen

Welche Betäubungsformen sind für den Eingriff erforderlich?
In der Regel wird – um das Risiko einer Narkose so gering wie möglich zu halten – der operative Eingriff bei einer Dupuytren – Kontraktur in Form einer so genannten Plexusanästhesie durchgeführt. Im Gegensatz zur Vollnarkose wird hiermit lediglich der betroffene Arm betäubt indem der Narkosearzt ein Narkosemittel im Bereich der Achselhöhle injiziert. Etwa eine halbe Stunde nach der Injektion ist der Arm betäubt, sodass mit der Operation begonnen werden kann.

Da der Patient bei einer Plexusanästhesie bei „vollem“ Bewusstsein die Operation miterlebt und dies nicht jeder so gerne möchte, kann man zusätzlich dem Patienten ein Schlafmittel injizieren.
Positiv zu erwähnen ist darüber hinaus auch, dass der Patient – sofern es der gesundheitliche Zustand zulässt – sofort wieder essen und trinken kann. Die Betäubung als solches verschwindet allmählich. Somit sind die ersten unter Umständen auftretenden Schmerzen durch die Plexusanästhesie abgedeckt und nur selten muss zusätzlich ein Schmerzmittel verabreicht werden.

Nachbehandlung

In den letzten Zeilen des vorangegangenen Abschnittes wurde bereits angedeutet, dass die Mitarbeit im Rahmen der Nachbehandlung eine große Rolle spielt. Die erste Nachbehandlung wird schon direkt nach der Operation begonnen. So wird die operierte Hand in der ersten Woche nach der Operation mittels Gipsschiene ruhig gestellt. Wichtig ist dabei, dass sich die Finger in allen Gelenken frei bewegen lassen. Nachfolgend an die Gipsschiene wird in der Regel ein Kompressionsverband angelegt, der die Schwellung nach der OP der Hand verhindern, aber die Beweglichkeit der Finger gewähren soll.
Während die Fäden der Operation bereits etwa 14 Tage nach der Operation gezogen werden können, werden die Verbände in der Regel erst nach der dritten postoperativen Woche entfernt. Individuelle Wundheilungsprozesse können eine längere Verbandsdauer bewirken.
Da jeder Verband großen Wert auf die Beweglichkeit der Finger legen sollte, wird erkennbar, dass die Bewegung der Finger im Rahmen der Nachbehandlung eine große Rolle spielen wird. In Absprache mit dem behandelnden Arzt sollte nämlich jeder Patient seine Finger ohne Belastung und möglichst eigentätig wieder bewegen. Halten sich Patienten an die Anweisungen des Arztes und arbeiten in dieser Behandlungsphase gut mit, wird in der Regel keine physiotherapeutische Behandlung notwendig.
Treten bei Patienten die oben geschilderten Schwellungen auf, kann sich zusätzlich eine Lymphdrainage als sinnvoll erweisen.
Schritt für Schritt soll die Hand wieder an die Belastungen des Alltags herangeführt werden. Dies geschieht langsam und ohne Überforderung der operierten Hand über einen Zeitraum von etwa sechs Wochen.
Extreme Belastungen müssen über einen Zeitraum von etwa 12 Wochen vermieden werden, sodass sie eventuell ihre sportlichen Tätigkeiten für diesen Zeitraum vernachlässigen müssten.
Was kann der Patient zusätzlich noch zur Nachsorge beitragen?
Das mehrmals tägliche Einreiben des Narbengewebes mit einer fetthaltigen Creme hat sich bewehrt. Das Narbengewebe im Bereich der Hand ist sehr sensibel und kann zum einen durch das Einreiben aber auch durch lauwarme Handbäder (fünfmal täglich für fünf Minuten) besänftigt werden. Dem lauwarmen Wasser kann etwa Kammillosan oder Kernseife zugeführt werden. Entscheiden sie sich für beide Formen, so empfiehlt es sich das Eincremen nach dem Handbad durchzuführen und zwar so lange bis die volle Beweglichkeit der Hand wieder hergestellt wurde.
Kann die Erkrankung nach einer Operation erneut auftreten?
Generell besteht die Möglichkeit einer Rezidivbildung, insbesondere im Bereich des Kleinfingers (bis zu 50%). Rezidiv – Operationen gestalten sich als weitaus schwieriger, sodass in einem Rezidivfall nur der behandelnde Arzt über eine weiterführende Therapie beraten kann.
Ob Rezidive entstehen kann man vor einem operativen Eingriff nicht vorhersagen. Es gibt jedoch Konstellationen, die die Wahrscheinlichkeit einer Rezidiventstehung erhöhen. Wenn die nachfolgend genannten Punkte vereinzelt oder im Ganzen auf einen Patienten zutreffen, dann bedeutet dies immer noch nicht, dass auf jeden Fall ein Rezidiv entsteht. Es soll nur verdeutlichen, dass dann die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Erkrankung deutlich erhöht ist.

  • Die Dupuytren'schen Erkrankung lieg in der Familie (genetische Komponente)
  • Die Erkrankung hat sich auf andere Finger (Daumen und Zeigefinger) ausgeweitet.
  • Auch andere Körperbereiche sind in ähnlicher Weise betroffen (siehe oben)
  • Die Ersterkrankung lag vor dem 40. Lebensjahr.

Prinzipiell gilt es zu unterscheiden zwischen einer echten Neuerkrankung und einem erneutem Auftreten.
Man spricht von einem erneuten Auftreten (Rezidiv) der Erkrankung, wenn derselbe Bereich erneut von der Erkrankung betroffen ist. Eine Neuerkrankung hingegen liegt vor, wenn sich die Dupuytren – Kontraktur nun auf einen anderen Bereich der Hand bezieht: Wenn beispielsweise zunächst der Kleinfinger behandelt wurde und nun der Mittelfinger von der Dupuytren´sche Erkrankung betroffen ist.
Dass Rezidive oder Neuerkrankungen auftreten liegt unter anderem auch darin begründet, dass von einer genetischen Disposition ausgegangen wird. Dies bedeutet: Man hat zwar das kranke Gewebe im Rahmen der Operation ausgeräumt, das Abschalten einer genetischen Komponente ist allerdings nicht möglich.

Risiken / Komplikationen

Generelle Risiken enthält jede Operation, so auch die Morbus Dupuytren Operation. Nicht zuletzt aus diesem Grund werden sie vor der Operation von den Risiken in Kenntnis gesetzt. Über die generellen Risiken hinweg kann der behandelnde Arzt auf individuelle Risiken eingehen, die beispielsweise mit ihrer Erkrankung oder eventuell anderen gesundheitlichen Problemen im Zusammenhang stehen.
Generell gilt also die Aussage: Es gibt keine Operation ohne Risiko!
Komplikationen in Verbindung mit dieser Operation sind allerdings recht selten.
Bei jeder Operation – auch wenn sie noch so klein ist – können Infektionen auftreten. Infektionen können den Heilungsprozess verzögern und unter Umständen einen weiteren Eingriff erfordern. Medizinisch nennt man einen solchen Eingriff Revisionsoperation.
Darüber hinaus kann es in Ausnahmefällen zu Wundheilungsstörungen kommen, unter Umständen kann sich auch die Beweglichkeit des gesamten Handbereiches verschlechtern.
Da im Rahmen der Operation werden beim Morbus Dupuytren Hauttransplantate eingesetzt werden, können Durchblutungsstörungen in den Hautlappen auftreten und somit die Rehabliltation verlängern. Es kann bei manchen Patienten vorkommen, dass die Hauttransplantate nicht oder nur teilweise in das neue Gebiet einwachsen.
Erwähnt sei hier noch, dass die meisten oben genannten Komplikationen zwar die Heilungsdauer und den Heilungsprozess belasten, das postoperative Ergebnis davon allerdings nicht verschlechtert werden muss. In den meisten Fällen werden dennoch gute Ergebnisse erzielt.
Wenn sie sich ihre Hand betrachten, so fällt ihnen bereits von außen auf, dass da „ganz schön viel drin ist“. So sind über die bereits erwähnten Komplikationsmöglichkeiten hinweg Verletzungen Im Bereich von Nerven oder Blutgefäßen (größere Gefäßäste, die die Haut versorgen)nicht auszuschließen. Bei erfahrenen Handchirurgen tritt dies sehr selten ein. Darüber hinaus besteht mittlerweile die Möglichkeit durch mikrochirurgische Eingriffe Arterien, bzw. Nerven zu rekonstruieren so dass postoperativ selbst in diesem Fall selten von Beeinträchtigungen ausgegangen kann.
Auch Störung der Feindurchblutung sind denkbar, ebenso Schwellunge im operierten Gebiet.
Über weitere Operationsrisiken klärt sie der behandelnde Arzt gerne auf. Nur er kann über die allgemeinen Risiken hinaus ihren Gesundheitszustand einschätzen und eventuell auf individuelle Risiken hinweisen.

Kontraindikation

Wann sollte die Operation einer Dupuytren'schen Erkrankung nicht vorgenommen werden ?
Individuelle Vorerkrankungen können einen operativen Eingriff verhindern. Je nach Allgemeinzustand des Patienten ist das Risiko eines operativen Eingriffes zu groß. So sollten beispielsweise solche Operationen nicht geplant werden, wenn:

  • der Patient unter klinisch erkennbaren Durchblutungsstörungen der Finger leidet.
  • unbehandelte Ekzeme oder bereits infizierte Wunde(n) im zu operierenden Gebiet vorzufinden sind
  • die Hände bereits präoperativ geschwollen sind.
  • Der Patient unter schwerwiegenden Allgemeinerkrankungen leidet und somit das und Operationsrisiko nicht vertreten werden kann (z.B. wenige Monate zurückliegender Herzinfarkt).

Sehr wichtig für das Operationsresultat ist es, dass der Patient nach der Operation in der Nachbehandlungsphase selbst gut und anhaltend mitarbeitet. Ist dieses Engagement nicht vorhanden, kann es ebenso eine „Kontraindikation“ darstellen. Sie werden im nächsten Abschnitt erkennen, weshalb die Bereitschaft zur Mitarbeit in der Nachbehandlungsphase eine solch große Rolle spielt.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 11.10.2018
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