Handgelenksbruch

Radiusbruch, (distale) Radiusfraktur, Radiusbasisfraktur, Colles-Fraktur, Smith-Fraktur

Englisch: fracture of the wrist

Der Handgelenksbruch ist der häufigste Bruch, der beim Menschen vorkommt.
Das kommt daher, dass es in der Regel reflexartig bei vielen zu dem Versuch kommt, Stürze mithilfe der Hände abzufangen, wodurch das Gelenk in Mitleidenschaft gezogen wird.
Als Handgelenksbruch wird umgangssprachlich der Bruch des körperfernen und damit handgelenksnahen Endes der Speiche (einer der Unterarmknochen) bezeichnet.

Zu einer operativen Behandlung des Handgelenkbruches entscheidet sich der behandelnde Arzt immer dann,

• wenn es sich um eine instabile (Radius)Fraktur handelt
• sich die Bruchenden nicht durch Reposition in die richtige Stellung bringen lassen
• zu sehr gegeneinander verschoben sind
• es zu einer Gelenksmitbeteiligung gekommen ist oder
• sogar ein offener Bruch oder eine Trümmerfraktur vorliegt.

Genauso kann aber auch eine operative Therapie der konservativen vorgezogen werden, wenn eine längere Ruhigstellung eingeschränkt durchführbar ist (z. B. bei älteren, multimorbiden Patienten) oder möglichst schnell wieder hohe Belastungen möglich sein sollen (z. B. bei Leistungssportlern).

Ziel der operativen Bruchversorgung ist es, die einzelnen Bruchstücke in eine optimale Stellung zu bringen, sodass sie wieder folgenlos miteinander verwachsen können. Wichtig dabei ist, dass die ursprünglichen Längenverhältnisse und Winkel der Handgelenksknochen wiederhergestellt werden.

Je nach Art der Speichenfraktur, gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen bei der operativen Behandlung des Bruches.

Allen gemeinsam ist, dass der Eingriff unter Vollnarkose oder aber örtlicher Betäubung (Regionalanästhesie/Plexusanästhesie; hierbei wird nur der betroffene Arm betäubt) durchgeführt wird und der Operateur zunächst die gebrochenen Knochenstücke wieder in die richtige Stellung zurückpositioniert (manuelle Reposition), bevor er sie danach in dieser Position fixiert. Wie letztendlich der Speichenbruch fixiert wird, hängt entscheidend von der Art des Handgelenksbuches ab.

• Eine Möglichkeit ist die Drahtfixierung des Speichenbruches, die bei eher gering verschobenen Handgelenksbrüchen ohne Gelenkbeteiligung zum Einsatz kommt. Hierbei werden kleine Drähte (sogenannte Spickdrähte oder Kirschnerdrähte) über zuvor gemachte, kleine Hautschnitte so in die Speiche eingebohrt und verankert, dass der Bruchspalt fixiert wird. Anschließend wird der Unterarm für 3-4 Wochen ruhiggestellt und die Drähte unter örtlicher Betäubung nach ca. 6 Wochen wieder entfernt. Diese Technik wird bevorzugt bei jungen Patienten verwendet, weniger hingegen bei Erwachsenen.
  Ein Nachteil besteht hierbei darin, dass das Zusammensinken der Knochen im Bereich der Bruchzone nicht gänzlich verhindert werden kann und es in vereinzelten Fällen zu sekundären Verschiebungen kommen kann.
• Ist im Rahmen des Handgelenksbruches zusätzlich zu der Speichenfraktur auch der Griffelfortsatz der Speiche abgebrochen, werden zur Fixierung meist Schrauben verwendet, um die Knochenbruchstücke wieder miteinander zu verschrauben und den Bruch zu stabilisieren (sog. Schraubenosteosynthese). Eventuell wird auch ein zusätzlicher Draht eingeführt, um noch mehr Festigkeit in den Bruch zu bekommen.
  Auch hier wird im Anschluss ein Gips angelegt, der jedoch bereits nach ca. 1 Woche entfernt werden kann, um direkt mit einer mobilisierenden Physiotherapie beginnen zu können. Die Schrauben und Drähte bei dieser Bruchversorgung bereits nach ca. 4 Wochen unter örtlicher Betäubung entfernt.
• Ist der Handgelenksbruch besonders instabil, eine Gelenksfläche mitbeteiligt oder hat sich der Bruch nach bereits erfolgter, operativer Therapie erneut wieder verschoben, kann oft nur die Implantation einer Metallplatte für ausreichend Fixierung sorgen (sog. Plattenosteosynthese). Diese Platte wird meist an der Beugeseite und Handgelenksnah auf der Speiche angebracht, um die meist eingestauchte Gelenksfläche aufzurichten.
  Dabei liegt die Metallplatte direkt auf dem Bruchspalt und wird links und rechts davon mit Schrauben in der Speiche befestigt. Dank der Verplattung ist der Handgelenksbruch in der Regel gleich übungsstabil, sodass kein Gips angelegt werden muss und gleich mit einer mobilisierenden Physiotherapie begonnen werden kann. Auch das Platten- und Schraubenmaterial kann im Körper verbleiben, sodass kein erneuter Eingriff notwendig ist. Nachteilig ist hierbei, dass das Einbringen der Platte einen wesentlich größeren Hautschnitt erfordert, als bei der Drahtfixierung oder Schraubenosteosynthese. Somit liegt auch ein größeres Risiko für Nerven-, Gefäß- und Weichteilverletzung vor.
• Sind bei einem Handgelenksbruch mehr als zwei Bruchstücke vorhanden oder handelt es sich sogar um einen Trümmerbruch, so kann auch ein externer Fixateur Mittel der Wahl sein. Hierbei bringt der Arzt während der Operation zwei Metallstifte in die Speiche oberhalb des Handgelenks und zwei in den zweiten Mittelhandknochen ein, die von außen mittels Stangen verstrebt werden.
  So werden alle Bruchstücke von extern in der richtigen Position gehalten. Nachteil hierbei ist die, im Verhältnis zu den anderen Methoden, größere Gefahr der Infektion, da Bakterien über die Metallstifte leicht von außen in den Körper gelangen können und somit eine sorgfältige Wundpflege notwendig ist. Der externe Fixateur wird in der Regel nach ca. 6 Wochen entfernt und danach unmittelbar mit Physiotherapie weiterbehandelt.

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Egal, ob die Handgelenksfraktur operativ versorgt werden musste oder von Anfang an konservativ – mit oder ohne Reposition der Bruchstücke – behandelt wurde, kommt es meist (außer bei einer operativen Plattenosteosynthese) zu einer Gipsanlage an den Unterarm für 4-6 Wochen (nach einer operativen Behandlung kann die Dauer der Ruhigstellung auch kürzer sein).
Zu einer regelrechten Nachsorge gehören:

• zum einen regelmäßige Gipswechsel und Röntgenkontrollen
• sowie frühzeitige Bewegungsübungen für den Daumen und die restlichen Langfinger, die nicht mit in den Gips eingeschlossen sind. #
• Auch das Ellenbogen- und Schultergelenk sollte während der Ruhigstellungszeit durch gezielte Bewegungsübungen aktiv mobilisiert werden.
• Zudem sollte stets auf eine regelrechte Durchblutung und Sensibilität sowie auf eine ungestörte Bewegungsfunktion in allen fünf Fingern geachtet werden.

Genauso muss bei allen Gipswechseln auf die Intaktheit der Haut bzw. auf eine reibungslose Wundheilung (bei z. B. Operationswunden) kontrolliert werden. Eventuelles Nahtmaterial sollte nach 10-14 Tagen entfernt werden. Im Anschluss an die Ruhigstellung, ist in der Regel eine ambulante physiotherapeutische Behandlung indiziert, um möglichst schnell wieder die volle Funktions- und Belastungsfähigkeit in dem betroffenen Handgelenk herzustellen.

Bei einem kompletten Bruch eines Knochens – auch Knochenfraktur genannt – kommt es in der Regel zur vollständigen Durchtrennung der Knochenstruktur in zwei oder mehr Bruchstücke. Ist der Knochen nur unvollständig Unterbrochen, spricht man von einer Knochenfissur. Ein Handgelenksbruch kann – wie jeder Knochenbruch eines beliebigen Knochens – auf zwei unterschiedliche Arten heilen. Man unterscheidet eine direkte (primäre) von einer indirekten (sekundären) Bruchheilung.

1. Die direkte Frakturheilung findet immer dann statt, wenn die Knochenhaut noch intakt geblieben ist (v. a. bei den kindlichen Biege- bzw. Grünholzfrakturen) oder die beiden Enden des gebrochenen Knochens in Kontakt stehen, nicht gegeneinander verschieblich sind und gut mit Blut versorgt werden (z. B. nach chirurgischer Versorgung mittels Schrauben und Platten). Ausgehend von den eng aneinander liegenden Knochenenden lagern sich neugebildete Knochenzellen in den Bruchspalt und verzahnen nach und nach die Bruchstücke. Bereits nach 3 Wochen ist die Funktionsfähigkeit des gebrochenen Knochens größtenteils wieder hergestellt und das Handgelenk allmählich wieder belastbar.
2. Zu einer indirekten Frakturheilung kommt es immer dann, wenn die beiden Bruchenden nicht mehr in direktem Kontakt zueinander stehen und leicht gegeneinander verschoben sind.

Während der Ruhigstellung mittels einer Schiene oder eines Gipses, läuft die Knochenheilung in mehreren Phasen ab, die nach der Frakturphase, in der es zu Blutaustritt aus den Buchenden in den Bruchspalt kommt, mit einer Entzündungsreaktion beginnt.
Hierbei kommt es zur Aktivierung von Entzündungszellen, die in das geronnene Blut im Bruchspalt einwandern und dort befindliche Zellen zur Knochenneubildung aktivieren. In der darauffolgenden Granulationsphase wird dann das geronnene Blut in Bindegewebe umgewandelt (Granulationsgewebe, weicher Kallus), in welches nach und nach neue Blutgefäße einwachsen. Knochenabbauende Zellen entfernen kaputte und schlecht durchblutete Knochenanteile an den Bruchenden, knochenaufbauende Zellen ersetzen diese durch neue Knochensubstanz.
Bis es soweit ist, sind jedoch mindestens 4-6 Wochen vergangen, allerdings gilt der gebrochene Knochen bzw. der Handgelenksbruch ab jetzt wieder als belastbar. In der darauffolgenden Phase der Kallushärtung kommt es mit der Zeit zum Einbau von Mineralstoffen in den neugebildeten Knochen, sodass dieser wieder seine ursprüngliche Festigkeit erhält.
Vollständig mineralisiert ist die Bruchstelle allerdings erst nach 3-4 Monaten. Mit der Zeit wird die neugebildete Knochensubstanz des ausgehärteten Kallus jedoch noch weiter umgebaut (Remodeling), bis sie schließlich nach 6-24 Monaten wieder vollständig in Richtung der Hauptspannung im Knochen ausgerichtet ist und dem ursprünglichen Knochen entspricht.

Die Dauer einer vollständigen Heilung von einem Handgelenksbruch hängt zum einen von der Schwere des Bruches und dem Heilungsverlauf ab, zum anderen aber auch vom Alter des Patienten und der Art der Bruchversorgung.

In der Regel können operativ versorgte Handgelenksbrüche früher wieder belastet werden, als konservativ therapierte. Dies liegt daran, dass die Bruchenden durch das operative Einsetzen von Schrauben und Platten wieder in unmittelbaren Kontakt zueinander gebracht werden und es somit zu einer direkten Knochenheilung kommt und das Handgelenk bereits nach 3-4 Wochen wieder Belastungen ausgesetzt werden kann.

Rein konservativ – mit einem Gips – versorgte Handgelenksbrüche benötigen hingegen in der Regel eine Heilungsdauer von 4-6 Wochen, bis dass es zu ersten Mobilisationsübungen und leichten Belastungen kommen sollte. Von einer vollständigen Ausheilung des Bruches mit uneingeschränkter Belastbarkeit spricht man letztlich nach einer Zeit von 8-12 Wochen.

Bei den Handgelenksbrüchen von Kindern handelt sich in der Regel – anders als bei Erwachsenen – um sogenannte Grünholzfrakturen.
Diese Frakturart ist dadurch gekennzeichnet, dass nur ein unvollständiger Knochenbruch vorliegt, da lediglich die Knocheninnenstruktur bricht, die äußere, den Knochen umhüllende Knochenhaut (Periost) jedoch intakt bleibt. Diese – auch als Biegungsfraktur bezeichnete – Bruchart tritt vor allem in den langen Röhrenknochen von sich noch im Wachstum befindlichen Kindern auf, da bei ihnen die Knochensubstanz noch nicht endgültig ausgehärtet und somit noch elastisch und verformbar ist.
Durch die bei einem Handgelenksbruch einwirkenden Kräfte kommt es dann dazu, dass die Knochenrinde an der einen Seite des Knochens bricht, an der anderen hingegen nur durch Verformung nachgibt und deformiert wird.

Durch die stets intakt bleibende Knochenhaut wird eine Verschiebung der gebrochenen Knochenteile verhindert und ermöglicht somit in den meisten Fällen eine konservative Therapie. Dabei reicht es meist aus, wenn der Unterarm des Kindes mit einer Gipsschiene ruhiggestellt wird und der Bruch in Ruhe folgenlos ausheilen kann. Bestehen jedoch im Rahmen der Grünholzfraktur Knochenverbiegungen über 20°, so kann es allerdings auch möglich sein, dass der Speichenknochen in einer Narkose wieder eingerichtet oder sogar operativ begradigt werden muss.

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