Arthroskopie des Handgelenks

Einleitung

Die Arthroskopie stellt eine gute Möglichkeit dar, Schmerzen und Problemen im Handgelenk chronischer und akuter Art auf den Grund zu gehen.

Die Arthroskopie ist eine Alternative zu den bildgebenden Verfahren wie Röntgen, Computertomographie (CT) und MRT der Hand (Magnetresonanztomographie).

Der Vorteil der Arthroskopie liegt darin, dass Läsionen und Problempunkte präziser dargestellt werden können.

Nachteile liegen darin, dass die Arthroskopie im Gegensatz zu den bildgebenden Verfahren ein invasives Verfahren darstellt. Der Patient muss in einem operativen Eingriff in einer sterilen Umgebung eine Anästhesie (Betäubung) erhalten, während die Bildgebung nur einen kurzen Augenblick ohne größeren weiteren Aufwand benötigt.

Außerdem handelt es sich bei einer Arthroskopie um ein deutlich kostenintensiveres Verfahren. Das liegt zum einen daran, dass der Eingriff Übung und Berufserfahrung des Arztes abverlangt, und zum anderen, dass im Zuge des Eingriffes mehrere Geräte und Instrumente im OP gebraucht werden.

Ein großer Vorteil liegt letztendlich wieder darin, dass die Arthroskopie nicht nur zur Diagnostik, sondern auch zur Behandlung genutzt werden kann. Damit hat sie den bildgebenden Verfahren einen erheblichen Schritt voraus.

Indikation

Heute wird die Arthroskopie des Handgelenkes nur noch selten als rein diagnostische Maßnahme genutzt. Vielmehr findet sie meistens im Zuge einer Diagnostik mit operativem Eingriff statt.

Die Arthroskopie wird zur Behandlung bei akuten Handgelenksbeschwerden, zum Beispiel nach verschiedensten Traumata (Handgelenksbruch), eingesetzt.

Im Zuge der Arthroskopie kann eine Reposition (Zurückbringen) und Fixierung der Fraktur erfolgen.

Über die Arthroskopie können oft Begleitverletzungen im Frakturbereich dargestellt werden, die mit den Verfahren der Bildgebung nicht hätten dargestellt werden können.

Ein weiterer Einsatzort sind chronische Handgelenksbeschwerden (beispielsweise Handgelenksarthrose).

Oft kommen Patienten nach längeren Zeiträumen zur arthroskopischen Behandlung, da über die hergebrachten Verfahren keine eindeutige Diagnose oder Abstellen der Problematik erreicht werden konnte.


Vorbereitung auf die Arthroskopie

Im Zuge der Arthroskopie findet meistens eine axilläre Plexusanästhesie statt. Das bedeutet, dass die Nervenstränge, die über den Schulter-Achsel-Bereich in den Arm ziehen, bereits in der Achselhöhle betäubt werden, sodass der Patient ab der Schulter abwärts im Arm kein Empfinden mehr hat.

Sollte bereits im Vorfeld klar sein, dass es sich um einen längeren und aufwendigeren Vorgang handelt, dann kann auch eine Narkose genutzt werden, bei der der Patient intubiert wird.

Ein Vorteil der axillären Anästhesie liegt darin, dass der Patient noch kommunikationsfähig ist und bei Interesse die Arthroskopie mit verfolgen kann.

Weiterhin wird an dem betroffenen Arm, je nach Grund für die Arthroskopie, eine Blutleere oder Blutsperre angewendet. Bei einer Blutsperre wird der Blutfluss in den Arm verhindert, zum Beispiel durch Aufblasen einer Blutdruckmanschette am Oberarm mit einem Druck, der den systolischen Blutdruck übersteigt. Der Arm wird so in einen Zustand der Blutarmut (Ischämie) versetzt. Grund dafür ist, dass so Blutverlust im Bereich der Operationsstelle verhindert werden kann. Außerdem liegt ein weiterer Vorteil darin, dass das Operationsgebiet frei von Blut bleibt und so für den Arzt besser einsehbar ist. Die Blutsperre wird u.a. bei chronischen Handgelenkserkrankungen eingesetzt.

Die Blutleere wird angewandt wenn ein frisches Trauma vorliegt, welches per Arthroskopie behandelt werden soll. Bei diesem Vorgang wird ebenfalls eine Blutsperre per Manschette am Oberarm erzeugt. Bevor aber diese Manschette vollends aufgepumpt wird, wird das sich im Arm befindliche Blut herausgedrückt. Das geschieht dadurch, dass der Arm eng abgewickelt wird. Wenn dieser Wickelvorgang beendet ist, wird die Manschette fertig aufgepumpt und der Arm verbleibt in einem blutleeren Zustand.

Neben der Anästhesie findet im Zuge der Vorbereitung auch eine spezielle Lagerung des Patienten statt. Dabei geht es vor allem darum, dass auf das zu arthroskopierende Gelenk ein Zug gewirkt wird. Der Zug ist nötig, damit der Gelenkspalt aufgedehnt wird. Denn nur so erhält der Operateur einen ausreichenden Blick in das Gelenk. Dieser Zug wird mit Hilfe von Mädchenfängern bzw. Extensionshülsen erzeugt. Dabei handelt es sich um ein geflechtartiges Rohr, welches an der Spitze verschlossen ist. Mit der offenen Seite wird das Rohr auf den Finger geschoben und festgezogen. An der verschlossenen Spitze befindet sich ein Haken, über den die Extensionshülse unter Zug gesetzt werden kann. Solche Extensionshülsen werden am Zeige-, Mittel- und Ringfinger befestigt, und dann in vertikaler oder horizontaler Position festgezogen. Welche Position gewählt wird, hängt von dem Grund für die Arthroskopie und dem behandelnden Arzt ab.

Das Arthroskop

Für die Arthroskopie des Handgelenkes werden verschiedene Instrumente benötigt.

Als erstes braucht der Arzt ein Arthroskop. Dabei handelt es sich um ein sehr dünnes Rohr (1,9 – 2,7mm Durchmesser), über das er in das Gelenk einsehen kann. Welche Arthroskopdicke gewählt wird hängt davon ab, welches Gelenk untersucht werden soll. Je kleiner das Gelenk, desto geringer der Durchmesser des Arthroskops.

Am Arthroskop befindet sich ein sogenannter Trokar. Damit kann das Athroskop in die ausgewählte Stelle eingebracht werden. Die Spitze, mit der punktiert wurde, kann dann herausgezogen werden, und über den zurückgebliebenen Kanal die Optik mit Lichtquelle und Kamera eingeführt werden.

An der Optik befindet sich ein Eingang, um eine Salz-Lösung in das Gelenk zu injizieren, um zum Beispiel den zu untersuchenden Bereich frei zu spülen. Damit die Salzlösung wieder aus dem Gelenk entfernt werden kann, befindet sich ein Zugang für Absaugung ebenfalls vor Ort. Dabei kann der gleiche Weg genutzt werden, der für die Spüllösung benutzt wurde, indem hier ein Verteilerhahn (Dreiwegehahn) angeschlossen wird. Über diesen kann abwechselnd gespült und abgesaugt werden.

Als weitere Möglichkeit kann das Gelenk an einer zweiten Stelle punktiert werden, und darüber das Absaugen stattfinden.

Der Arzt schaut nicht direkt über das Arthroskop in das Gelenk; stattdessen wird das Bild über eine kleine Kamera aufgenommen, und auf einen Computer-Bildschirm übertragen. Die Arthroskopie kann so aufgezeichnet, wiederholt angeschaut und dem Patienten als Film mit nach Hause gegeben werden.

Da die Arthroskopie nur noch in seltenen Fällen als rein diagnostische Maßnahme angewandt wird, werden für chirurgische Maßnahmen weitere Instrumente benötigt.

Ein wichtiges davon ist der Shaver. Dabei handelt es sich um einen Stab, der über das Arthroskop eingeführt werden kann, und an dessen Ende sich ein bewegliches Messer befindet, welches der Operateur per Hand steuern und zur Abtragung von ausgewählten Bereichen im Gelenk benutzen kann. Weitere benutzte Instrumente sind Tasthaken, Zangen zum Fassen, Scheren und Stanzen für Biopsien im Miniaturformat.

Ablauf der Arthroskopie

Das Handgelenk wird meistens über den Handrücken arthroskopiert. Zu Beginn werden oft die verschiedenen Muskelsehnen und Knochenvorsprünge eingezeichnet, damit sich der Arzt leichter zurecht finden kann und weniger Komplikationen durch Verletzung anderer Strukturen entstehen.

Im nächsten Schritt wird über eine Spritze Flüssigkeit in das Gelenk injiziiert. Nach 3-5ml sollte sich ein Widerstand spüren lassen, der auf die Füllung des Gelenkspaltes mit der Spülflüssigkeit zurückzuführen ist. Sollten jedoch Instabilitäten vorliegen, wird oft eine größere Menge an Flüssigkeit gespritzt, bis ein Widerstand spürbar wird. Das liegt daran, dass bei Instabilitäten die verschiedenen Gelenkräume des Handgelenkes miteinander in Verbindung stehen.

Als nächstes wird die Spritze entfernt und an der Einstichstelle mit einem Skalpell ein ca. 2-3mm großer Schnitt gesetzt und dieser mit einer stumpfen Schere aufgespreizt.

Nun kann das Arthroskop mit dem Trokar eingeführt, und anschließend die oben genannten Instrumente und Werkzeuge angeschlossen und eingeführt werden.

Einsatzorte am Handgelenk

Die Einführung des Arthroskops kann an verschiedenen Gelenkstellen an der Hand erfolgen.

Neben dem eigentlichen Handgelenk zwischen Unterarm und den Handwurzelknochen (Articulatio radiocarpalis), kann auch eine Arthroskopie der kleineren Gelenke an der Hand erfolgen, wie dem Gelenk zwischen den beiden Reihen der Handwurzelknochen (Articulatio mediocarpalis), dem gelenkigen Spalt zwischen Elle und Speiche (Articulatio radioulnaris) und den Grundgelenken der Finger zwischen den Mittelhandknochen und den Fingerknochen (Articulationes metacarpophalangeales).

Bei den kleineren Gelenken ist besonders vorsichtig und kontrolliert vorzugehen, da hier die Gefahr der Verletzung von dort verlaufenden Strukturen (zum Beispiel Nerven) erhöht ist.

Mögliche Einsatzgebiete der Arthroskopie

Mit Hilfe der Arthroskopie können die Knorpelflächen, Knochen und Bandstrukturen der einzelnen Anteile des Handgelenkes dargestellt und untersucht werden.

Ein wichtiger Punkt ist die Darstellung der inneren Schicht der Gelenkkapsel (Synovialmembran - Membrana synovialis) und der Gelenkflüssigkeit. Hier kann eine mögliche Entzündung der Synovialmembran entdeckt, und durch Probenentnahme validiert werden.

Mit der Arthroskopie lassen sich außerdem Verletzungen des Gelenkknorpels darstellen. Instabile Knorpelanteile können herausgeschnitten werden, sowie aufgeraute Knorpelstellen abgeschliffen und Teile des Knorpels und Knochens angebohrt werden um Stammzellen die Möglichkeit zu geben, den Knorpel oberflächlich neu aufzubauen.

Weiterhin können Verletzungen und Rupturen von den Bändern der Handgelenke erkannt und behandelt werden. Bei den die Handwurzelknochen verbindenden Bändern können Schäden zu Instabilitäten im Handgelenk führen. Im Zuge der Arthroskopie können Bänder reponiert (in die richtige Position gebracht) werden und über Nähte wieder verknüpft werden.

Ein weiteres Einsatzbereich ist die Entfernung von Ganglien im Handgelenk. Ganglien (Überbein) entstehen oft im Zuge von Überbeanspruchungen an schwachen Stellen der Gelenkkapsel am Handrücken.

Erfolgreich genutzt wird die Arthroskopie außerdem zur Behandlung von Frakturen am Radius (Speiche) und dem Os scaphoideum (Kahnbein).

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 04.01.2018
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