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Rektumkarzinom

Definition

Beim Rektumkarzinom handelt es sich um die Krebserkrankung des Mastdarms. Da es in seiner Entstehung nicht scharf vom Kolonkarzinom, dem Krebs des Dickdarmes, zu unterscheiden ist, werden die beiden Erkrankungsbilder oft als Kolorektalkarzinom zusammengefasst. Das Kolorektalkarzinom stellt in Deutschland bei Männern die 3. Häufigste und bei Frauen die 2. Häufigste Krebserkrankung dar. Es tritt vor allem ab dem 50. Lebensjahr auf und seine Entstehung ist mit einigen Lebensstilfaktoren assoziiert. Die Symptome der Erkrankung, wie Blutbeimischung im Stuhl und eine Änderung der Stuhlgewohnheiten sind wenig charakteristisch. Wird sie früh erkannt, hat die Krebserkrankung eine sehr gute Prognose. Da bis zu 6% der gesunden Normalbevölkerung nach ihrem 40. Lebensjahr an einem Kolorektalkarzinom erkranken, gibt es in Deutschland strukturierte Vorsorgeprogramme.

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Therapie des Rektumkarzinoms

Die Therapie des Rektumkarzinoms richtet sich nach seinem Stadium. Ein Grundbaustein der Therapie ist die vollständige operative Entfernung des Tumors, dies kann auch die Entfernung von Metastasen mit einschließen. Das operative Verfahren richtet sich dabei unter anderem nach der Lokalisation des Tumors. Die begleitende Chemo- und Strahlentherapie richtet sich nach dem Tumorstadium abhängig von der TNM Klassifikation (siehe oben). Beim Rektumkarzinom wird im Stadium II und III eine Bestrahlung, eventuell kombiniert mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie) vor und eine Chemotherapie nach der Operation empfohlen. Diese senkt die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor nach Ende der Therapie wieder auftritt, verbessert die Überlebenschancen und kann zu einer schonenderen chirurgischen Therapie, idealerweise mit Erhalt des Schließmuskels führen. Handelt es sich bei dem Rektumkarzinom aufgrund seiner Ausbreitung oder dem Befall anderer Organe um einen nichtmehr heilbaren Tumor, können einige Maßnahmen durchgeführt werden, um die Beschwerden zu lindern.  Um die Durchgängigkeit des Mastdarms zu gewähren kann ein Stent, also ein röhrenförmiges Implantat eingesetzt werden. Alternativ kann die Masse des Tumors mittels Laser reduziert werden. Um die Überlebenszeit bei Metastasen zu verlängern, kann unter Abwägung der Risiken eine Polychemotherapie (eine Chemotherapie mit mehreren unterschiedlichen Wirkstoffen) durchgeführt werden. Einzelne Leber- und Lungenmetastasen können auch operativ entfernt werden, um die Lebensqualität zu  verbessern.

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OP

Ziel der operativen Therapie des Rektumkarzinoms ist es so viel wie nötig und so wenig wie möglich zu entfernen, um so gut wie möglich das Tumorgewebe aus dem Körper zu holen und dabei nach Möglichkeit die Funktion des Schließmuskels zu erhalten. Ist ein schließmuskelerhaltendes Verfahren durchführbar, wird in der Regel eine sogenannte Anteriore Rektumresektion durchgeführt. Dabei wird der befallene Teil des Mastdarms (=Rektum) entfernt (=Resektion) und die Stümpfe in Folge wieder miteinander verbunden. Zusätzlich wird das Mesorektum, also die Verankerung des Rektums durch das Bauchfell in dem Gefäße, Nerven und auch Lymphbahnen verlaufen, entfernt. Liegt das Rektumkarzinom zu tief im Mastdarm, ist es nicht möglich den Schließmuskel zu erhalten. In diesem Fall ist die sogenannte  „Abdominoperineale Rektumexstirpation“ die Therapie der Wahl.  Dabei wird der Mastdarm soweit möglich von der Bauchhöhle (=Abdomen) aus entfernt. Der Stumpf wird dann in die Bauchwand eingenäht. Somit wird ein künstlicher Darmausgang geschaffen. Der übrige Teil des Mastdarms und der Schließmuskel werden dann vom Beckenboden (=Perineum) aus entfernt. Die Grenze für den Erhalt des Schließmuskels liegt dabei bei etwa 5cm oberhalb des Afters. Heutzutage ist es in 85% der Fälle möglich, das Rektumkarzinom Schließmuskelerhaltend zu operieren. Sehr kleine, gut differenzierte Tumore ohne Einwanderung in die Lymphgefäße können endoskopisch entfernt werden.

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Bestrahlung

Die Bestrahlung wird beim Rektumkarzinom im Stadium II und III in vor der operativen Therapie empfohlen. Ziel ist es, die Operabilität des Tumors zu verbessern, die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens des Tumors zu verringern und die Überlebensrate zu verbessern. Durchgeführt wird dabei entweder eine Kurzzeitbestrahlung über eine Woche der die Operation in der Woche danach folgt oder eine Langzeitradiochemotherapie, die die Bestrahlung über 4-6 Wochen mit einer Chemotherapie kombiniert. In diesem Fall wird die Operation 3-4 Wochen nach Ende der Radiochemotherapie durchgeführt. Die Wahl der Therapie ist dabei abhängig vom Urteil des Chirurgen über die primäre Operabilität des Tumors.

Metastasen

Viele Patienten haben bei Diagnosestellung des Rektumkarzinoms bereits Absiedlungen des Tumors an anderen Stellen im Körper. Abhängig vom Sitz des Tumors können sich dabei Absiedelungen in den Lymphknoten um die Bauchschlagader (paraaortal), Lymphknoten der Beckenwand und Lymphknoten der Leiste kommen. Die ersten Organe, die von der Ausbreitung über das Blut betroffen sind, sind die Leber und beim tief sitzenden Rektumkarzinom auch die Lunge. In weiterer Folge können aber auch andere Organe vom Tumor befallen werden, dies ist jedoch weniger häufig.

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Begleitende Symptome

Die Symptome des Kolorektalkarzinoms sind wenig charakteristisch. Patienten berichten beispielsweise von Blutbeimischungen im Stuhl. Diese können jedoch auch im Zuge anderer Erkrankungen, wie beispielsweise eines Hämorrhoidalleidens auftreten. Häufig leiden Patienten mit einem Kolorektalkarzinom auch zusätzlich an Hämorrhoiden. Umgekehrt schließt das Fehlen einer Blutung ein Karzinom nicht aus. Auch plötzliche Änderungen der Stuhlgewohnheiten nach dem 40. Lebensjahr können auf eine bösartige Erkrankung im Darm hinweisen. Zudem kann es zu übelriechenden Winden und zu einem unwillkürlichen Stuhlabgang beim Flatus kommen. Daneben berichten Patienten von einer verminderten Leistungsfähigkeit und Müdigkeit sowie Gewichtsverlust und Bauchschmerzen. Durch chronische Blutungen des Tumors kann es außerdem zur Blutarmut (Anämie) kommen. Große Tumore können im Extremfall zu einem Darmverschluss und den damit verbundenen Symptomen führen.

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Ursachen

20-30% der Kolorektalkarzinome treten familiär gehäuft auf. Das bedeutet, dass eine Person, die einen Verwandten ersten Grades (insbesondere Eltern) mit einem Kolorektalkarzinom hat, selbst ein 2-3fach erhöhtes Risiko hat, ein solches im Laufe ihres Lebens zu entwickeln. Zudem spielen einige Lebensstilfaktoren eine wichtige Rolle. So haben besonders übergewichtige Personen (BMI >25), die sich nicht regelmäßig Bewegen, Zigaretten rauchen und viel Alkohol trinken, ein erhöhtes Risiko an einem Kolorektalkarzinom zu erkranken. Zudem wirken sich eine ballaststoffarme, fettreiche Ernährung und ein hoher Konsum von rotem Fleisch zusätzlich negativ aus. Die meisten Kolorektalkarzinome treten nach dem 50. Lebensjahr auf. Das Risiko an einem solchen zu erkranken steigt mit dem Lebensalter an.  Menschen, die an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung leiden, haben des Weiteren ein erhöhtes Risiko ein Kolorektalkarzinom zu entwickeln. Gibt es in der Familie einige Fälle der Erkrankung und waren die Erkrankten auffallend jung zum Zeitpunkt der Diagnose, ist es sinnvoll an eine genetische Ursache des Kolorektalkarzinoms zu denken. Zu den Genetischen Ursachen zählen das Lynch Syndrom, auch genannt HNPCC (=hereditary non-polyposis colorectal cancer), die FAP (Familiäre Adenomatöse Polyposis Coli) oder die MAP (MYH associated polyposis). Patienten mit solchen genetischen Krebserkrankungen werden engmaschigere Vorsorgeuntersuchungen empfohlen, um die Entstehung bösartiger Veränderungen rechtzeitig erkennen und behandeln zu können.

Diagnose

Das Kolorektalkarzinom wird idealerweise im Zuge einer Vorsorgeuntersuchung erkannt. Diese wird in Deutschland ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. Dabei wird in der Regel eine Darmspiegelung durchgeführt. Diese bietet die Möglichkeit Auffälligkeiten im Darm direkt zu erkennen,  abzutragen und in der Folge das Gewebe zu untersuchen. Bleibt die Untersuchung ohne auffälligen Befund, wird eine Kontrolluntersuchung in 10 Jahren empfohlen.  Alternativ kann dem Patienten eine jährliche Untersuchung des Stuhls auf nicht mit dem freien Auge sichtbares (=okkultes) Blut angeboten werden. Sollte dieser positiv ausfallen, ist jedoch zur weiteren Klärung ebenfalls eine Darmspiegelung notwendig. Sollte sich bei der Untersuchung des abgetragenen Gewebes herausstellen, dass es sich um einen bösartigen Tumor handelt, werden einige weitere diagnostische Maßnahmen eingeleitet, um die Ausbreitung des Tumors möglichst genau zu erfassen. Dazu zählen zusätzlich zu einer kompletten Darmspiegelung, eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums und eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs. Zudem wird eine CT- oder MRT- Untersuchung durchgeführt. Zur Beurteilung der Höhe des Tumors wird im Falle eines Rektumkarzinoms eine Untersuchung mit einem starren Gerät, einem Rektoskop, durchgeführt.  Außerdem wird eine Blutuntersuchung durchgeführt, bei der unter anderem der Tumormarker CEA zur Verlaufskontrolle bestimmt wird.

Was bedeutet TNM?

TNM ist ein Klassifikationssystem für Krebserkrankungen, welches mit seinen drei Buchstaben versucht den Tumor und seine Ausbreitung möglichst genau zu beschreiben. Das T beschreibt dabei den Tumor und seine lokale Ausbreitung. Da sich Tumore auch über die Lymphbahnen und das Blut im Körper ausbreiten, reicht die alleinige Beschreibung des Tumors nicht. Daher beschreibt man mit dem N den Befall der Lymphknoten von Tumorgewebe. Das M beschreibt die Absiedelung des Tumors in anderen Organen, also seine Metastasen. Unter Abwägung dieser drei Faktoren, kann der Tumor dann einem Stadium zugeordnet werden, nach welchem sich dann die weitere Therapie richtet.

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Was bedeutet neoadjuvante Therapie?

Als Neoadjuvante Therapie bezeichnet man eine Therapie, die vor der Operation von Tumoren angewendet wird. Dabei kann es sich um eine Chemotherapie oder auch um eine Bestrahlung handeln, welche den Tumor vor der Operation verkleinern soll um die Ausgangssituation für die Operation zu verbessern. Damit kann idealerweise erreicht werden, dass nicht operable Tumore doch operiert werden können oder dass die Operation selbst weniger ausgedehnt erfolgen muss.

Leitlinien

In Deutschland werden von der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Krebshilfe und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinisch Fachgesellschaften (AWMF) standardisierte Leitlinien herausgegeben, die das empfohlene Vorgehen in Bezug auf Diagnose, Therapie und Nachbehandlung von Krebserkrankungen, darunter auch des Kolorektalkarzinoms, aufgrund der neuesten Studienlage, beschreiben . Neben klaren Richtlinien für Ärzte gibt der AMWF auch Leitlinien heraus, die sich speziell an Patienten richten und den diagnostischen und therapeutischen Weg verständlich erklären wollen.  Die aktuellen Leitlinien sind auf der Website des AMWF frei abrufbar und noch bis Juni 2018 gültig. International gibt es diverse Fachgesellschaften, die wie die AMWF basierend auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen ihre eigenen Leitlinien herausgeben. Solche Gesellschaften sind beispielsweise die European Society for Medical Oncology oder das National Comprehensive Cancer Network.

Nachbehandlung des Rektumkarzinoms

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem Stadium des Tumors. Neben der Erhebung einer Krankengeschichte, Erfassung aktueller Beschwerden und der körperlichen Untersuchung, stellen einige Untersuchungstechniken einen festen Bestandteil in der Nachsorge des Rektumkarzinoms dar. Dazu zählt die Bestimmung des Tumormarkers CEA, die Darmspiegelung,  die Ultraschalluntersuchung  der Leber, die Röntgenuntersuchung des Brustkorbs sowie die Computertomographie des Beckens. Da in den ersten beiden Jahren die Wahrscheinlichkeit einen Zweittumor zu entwickeln am höchsten ist, haben in diesem Zeitraum die Nachsorgeuntersuchungen einen besonders hohen Stellenwert.  Daneben werden dem Patienten gesundheitsförderliche Maßnahmen, insbesondere regelmäßige körperliche Bewegung und gesunde Ernährung, zur Gesundheitsförderung empfohlen.

 

Heilungschancen / Prognose

Die Heilungschancen und die Prognose des Rektumkarzinoms hängen von vielen Faktoren ab. Neben dem Tumorstadium kommt es dabei auch auf individuelle Faktoren an. 10-30% der Fälle kommt es nach erfolgreicher Therapie des Kolorektalkarzinoms zu einem Wiederauftreten des Tumors. Das höchste Risiko, einen Zweittumor zu entwickeln, besteht dabei in den ersten 2 Jahren, während nach 5 Jahren das Risiko ein Rezidiv zu erleiden sehr gering ist. Die Sterblichkeit im Rahmen der Operation liegt bei 2-4%.

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Lebensrate / Überlebenschance

Die Überlebensrate des Rektumkarzinoms ist neben individuellen Faktoren, wie dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten oder anderen Begleiterkrankungen abhängig vom Stadium des Karzinoms.  In der Medizin wird die Überlebensrate häufig mit der 5-Jahresüberlebensrate beschrieben. Während statistisch Patienten im Stadium I eine 5-Jahresüberlebensrate von 95% haben sinkt die Rate im Stadium II auf 85% und im Stadium III auf 55%. Im Stadium IV beträgt die 5-Jahresüberlebensrate nurmehr 5%.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 01.03.2019
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