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Tarsaltunnelsyndrom

Definition

Das Tarsaltunnelsyndrom zählt zu den Nervenengpass- / Nervenkompressionssyndromen. Man unterscheidet vorderes und hinteres Tarsaltunnelsyndrom. Beim vorderen ist der N. fibularis profundus betroffen. Beim hinteren handelt es sich um ein Syndrom, bei dem der Nervus tibialis im sogenannten Tarsaltunnel komprimiert wird.
Beide gehen aus dem Nervus ischiadicus („Ischias-Nerv“) hervor.

Häufiger tritt das hintere Tarsaltunnelsyndrom auf. Der N. tibialis verläuft entlang des hinteren Unterschenkels zum seitlichen Fuß bis auf die Fußsohle. Er versorgt motorisch Muskeln von Wade und Fuß und ist somit unter anderem verantwortlich für den Zehenspitzengang. Sensibel versorgt er einen Teil der Wade und die Fußsohle.

Er kann in seinem Verlauf hinter dem Innenknöchel entlang eingeengt werden. Hier befindet sich der sogenannte Tarsaltunnel, der von innen her knöchern begrenzt ist und von außen durch ein Band überspannt wird, das Retinaculum flexorum oder Ligamentum laciniatum.

Vorderes Tarsaltunnelsyndrom

Bei dem vorderen Tarsaltunnelsyndrom handelt es sich um ein Nervenengpasssyndrom, welches den N. fibularis profundus (veraltet manchmal auch als N. peroneus profundus bezeichnet) betrifft. Ein Synonym ist daher auch „Fibularis-Syndrom“.
Der N. fibularis profundus ist ein Nervenast des N. fibularis communis, der wiederum ein Nervenanteil (Fibularisanteil) des N. ischiadicus ist. Dieser teilt sich oberhalb der Fossa poplitea in 2 Nerven aufteilt: N. fibularis communis und N. tibialis. Neben dem N. fibularis profundus geht aus dem Fibularisanteil auch ein N. fibularis superficialis hervor und zwar trennen sich die beiden Nervenäste in der Region des Fibulaköpfchen, genauer im M. fibularis longus. Für die Symptomatik ist jedoch hauptsächlich der Nervenast N. fibularis profundus bedeutsam.

Als Ursache des vorderen Tarsaltunnelsyndroms gilt eine Nervenkompression im Bereich des Sprunggelenks, da der Nerv dort unterhalb einer Bandstruktur, dem Retinaculum extensorum inferius (in der Literatur auch Ligamentum cruciforme genannt), entlang läuft. Neben dem Retinaculum kann auch eine muskuläre Struktur, der M. extensor hallucis brevis zu der Nervenkompression führen. Die Einengung kann durch das häufige Tragen von hohen Schuhen provoziert werden. Auch Skischuhe und Bergsteigerschuhe können die Symptomatik verschlimmern. Häufiger Grund wie bei vielen anderen Nervenengpasssyndromen ist das Vorliegen einer Sehnenscheidenentzündung, da betroffene Region auf Kosten des N. fibularis profundus anschwillt. Aber auch nach Verletzungen, dem Vorliegen eines Ganglions (=Überbein, geschwulstartige Gewebeveränderung an Gelenkkapseln oder Sehnenscheiden) oder ein Diabetes mellitus können das Risiko für ein vorderes Tarsaltunnelsyndrom enorm erhöhen. Letztendlich können aber auch der Zustand der Schwangerschaft oder eine chronische Durchblutungsstörung den N. fibularis profundus komprimieren.

Das vordere Tarsaltunnelsyndrom kann mithilfe von Lymphdrainagen, lokaler Infiltration aus Steroiden und Lokalanästhetikum, Salben und Einlagen konservativ behandelt werden.

Beim Nichtansprechen auf die konservative Behandlung erfolgt in der Regel eine Operation.

Hinteres Tarsaltunnelsyndrom

Das hintere Tarsaltunnelsyndrom betrifft hingegen den N. tibialis und manifestiert sich an der Innenknöchelregion. Der N. tibialis, der Tibialisanteil des N. ischiadicus, verläuft in der tiefe der Wadenmuskulatur, der tiefen Flexorenloge, bis zum Fuß hinunter. Dort zieht er an der Innenseite des Knöchels durch den medialen oder hinteren Tarsaltunnel (=Canalis malleolaris) hindurch auf die Fußsohle. Bei der Passage durch den Tarsaltunnel kommt es zur Auftrennung des N. tibialis in die beiden Nervenäste N. plantares lateralis und N. plantares medialis.

Der Durchtritt durch den Tarsaltunnel stellt eine relevante Engstelle dar, sodass ein Nervenengpassysndrom des N. tibialis hier sehr wahrscheinlich ist. Das hintere Tarsaltunnelsyndrom tritt generell auch häufiger auf als das vordere Tarsaltunnelsyndrom.

Die anatomische Engstelle ist durch die kompakte Lage verschiedener Strukturen bedingt. Hervorzuheben ist das Retinaculum musculi flexorum, eine bandartige Struktur zwischen dem medialen Fersenbein und dem Innenknöchel. Wie auch bei dem vorderen Tarsaltunnelsyndrom können Verletzungen, Frakturen, ein Ganglion, Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus, Gicht, Hypothyreose etc.) oder eine Sehnenscheidenentzündungen einen raumfordernden Prozess auslösen, der zu einer Nervenkompression führt. Ein Risikofaktor des hinteren Tarsaltunnelsyndroms stellt zudem die mechanische Überbelastung durch langes Joggen dar („Joggers Foot“).

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Meine Name ist Dr. Nicolas Gumpert. Ich bin Facharzt für Orthopädie und Gründer von Dr-Gumpert.de
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Um in der Orthopädie erfolgreich behandeln zu können, bedarf es einer gründlichen Untersuchung, Diagnostik und Erhebung der Krankengeschichte.
Gerade in unserer sehr ökonomisierten Welt, bleibt zu wenig Zeit, um die komplexen Erkrankungen der Orthopädie gründlich zu erfassen und damit eine zielgerichtete Behandlung einzuleiten.
In die Reihe der "schnellen Messerzücker" möchte ich mich nicht einreihen.
Ziel jeder Behandlung ist die Behandlung ohne eine Operation.

Welche Therapie nachhaltig die besten Ergebnisse erzielt, kann nur nach Zusammenschau aller Informationen (Untersuchung, Röntgenbild, Ultraschall, MRT, etc.) beurteilt werden.

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Diagnose

Entscheidend für die Diagnosestellung sind in erster Linie die Angaben des Patienten während der Anamnese (Befragung durch den Arzt) und die klinische Untersuchung. Bei dieser besteht häufig ein Druckschmerz hinter dem betroffenen Innenknöchel, außerdem ist oftmals das Hoffmann-Tinel-Zeichen positiv. Zur Prüfung dieses Zeichens beklopft der Untersucher die Verlaufsstrecke des Nerven und kann hierdurch beim Patienten elektrisierende Schmerzen im Beschwerdenbereich auslösen.
Mittels elektrophysiologischer Verfahren kann die Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus tibialis gemessen werde, die bei einem Tarsaltunnelsyndrom in diesem Bereich herabgesetzt ist. Auch eine Testung der Schweißsekretion an der Fußsohle mithilfe des Ninhydrin-Tests kann aufschlussreich sein, da diese beim Tarsaltunnelsyndrom oftmals herabgesetzt ist.

Was sieht man im MRT vom Sprunggelenk?

Das MRT (Magnetresonanztomografie) zeichnet sich besonders durch den entscheidenden Vorteil aus, dass es Weichteilgewebe, also beispielsweise Bänder und Knorpel, gut darstellen kann. Dies ist bei der Diagnostik am Sprunggelenk, wo besonders häufig Bänderrisse oder Überdehnungen und Entzündungen auftreten, besonders nützlich.
Die Magnetresonanztomografie basiert auf der Bewegung von Atomen und da unser Körper zu einem Großteil aus Wassermolekülen besteht, nutzt man vor allem die Bewegung dieser für die Bildgebung. Dadurch lässt sich auch erklären, warum die Lunge oder die Knochen nicht besonders gut im MRT zu sehen sind. In diesen Geweben befinden sich nicht besonders viele Wassermoleküle.

Symptome

Die Symptome des vorderen Tarsaltunnelsyndroms äußern sich als schmerzhafte Empfindung am Fußrücken und oberhalb des Sprunggelenks. Diese Schmerzen können sowohl in Ruhe und in der Nacht als auch unter Belastung mit Ausstrahlung in die Wade auftreten. Charakteristisch ist zudem die Druckschmerzhaftigkeit. Neben dem Schmerz treten Parästhesien im Bereich zwischen den ersten beiden Zehen auf, da der N. fibularis profundus dort für die sensible Versorgung zuständig ist (lat. Interdigitalraum I + II). Ab einem gewissen Grad kann es sogar zur Schwächung der Zehenstreckermuskeln durch eine Kompression der motorischen Nervenanteile kommen. Dies bereitet Betroffenen Probleme beim Gehen.

Die Symptome eines hinteren Tarsaltunnelsyndroms sind sehr variabel. Prinzipiell kann es zu Ausfällen der motorischen oder der sensiblen Anteile kommen. Häufig klagen Betroffene über ein Taubheitsgefühl im Bereich der Fußsohle, da diese Region durch die Nn. plantares versorgt wird. Weiter Parästhesien ist das Kribbeln in den Zehen. Schmerzen treten bei dem hinteren Tarsaltunnelsyndrom vor allem an der Fußunterseite und am Innenknöchel auf. Der Schmerzcharakter kann von brennend und ziehend bis stechend sein. Sowohl in Ruhe als auch unter Belastung ist der Schmerz zu spüren. Teilweise wird über einen schlafraubenden nächtlichen Schmerz berichtet. Ein Isolierter Schmerz an der Ferse kann Hinweis darauf sein, dass ein spezieller, die Fersenregion versorgende Nervenast (R. calcaneus) betroffen ist. Bei lang anhaltender Nervenkompression kann es sogar zu Lähmungserscheinungen (=Paresen) der Fußmuskeln kommen. Meist verstärken sich die Beschwerden bei längerem Stehen oder Gehen.

Bei einem Tarsaltunnelsyndrom werden nicht häufig beide Füße taub.
Sehr häufig tritt ein Tarsaltunnelsyndrom bei langen Einheiten auf dem Crosstrainer auf. Besonders in Kombination mit Knickfüßen werden beide Füße taub.
In diesem Fall ist in fast allen Fällen eine Einlagenversorgung nach einer Laufbandanalyse ausreichend alle Symptome zu beseitigen.

Therapie

Zu Beginn wird meist der Versuch einer konservativen (nicht-operativen) Therapie angestrebt. Hierbei kommen zum Einsatz:

Letztere haben sich allerdings – entgegen herkömmlicher Annahmen – eher als wenig bis gar nicht hilfreich herausgestellt.
Bleiben die Beschwerden trotz einer solchen Behandlung bestehen, so gibt es die Möglichkeit einer Operation, bei der die Dekompression des N. tibialis das Ziel ist. Hierzu wird das den Tarsaltunnel überspannende Retinaculum flexorum gespalten, wodurch dem Nerven wieder mehr Platz zur Verfügung steht.

Tapen

Das Tapen verfolgt das Ziel, muskuläre Strukturen und Gelenke in ihrer Funktion zu unterstützen und eine bessere Stabilität zu gewährleisten. Aufgrund ihrer elastischen Beschaffenheit kommt es dabei zu keiner Bewegungseinschränkung.
Zur konservativen Behandlung eines Tarsaltunnelsyndroms wird das Tapen immer häufiger angewendet.

Das Tapen eines Sprunggelenks kann dieses entlasten und dem Körper beispielsweise bessere Bedingungen zur Ausheilung einer Sehnenscheiden-Entzündung im Sinne einer schnelleren Abschwellung und der damit einhergehenden Dekompression des N. fibularis profundus oder N. tibialis. Das Tape wird entlang dem Verlauf der betroffenen Strukturen angebracht und hängt somit auch davon ab, ob es sich um ein vorderes oder hinteres Tarsaltunnelsyndrom handelt. Das Tape sollte zur optimalen Wirkentfaltung nur von ausgebildeten Fachleuten angebracht werden.

Einlagen

Das Tragen von Einlagen kann sowohl ein erster konservativer Therapieansatz sein, als auch die Nachsorge nach einem operativen Eingriff, wozu bei der Nachbehandlung neben dem entlastenden Schuhwerk auch die Physiotherapie und das gezielte Training der Beweglichkeit zählen.

Die Anwendung von Einlagen ist vor allem dann sinnvoll, wenn die Ursache des Tarsaltunnelsyndroms in einer Fußfehlhaltung wie dem „Knick-Senkfuß“ liegt. Durch das Tragen von besonders geformten Einlagen kann die Fußhaltung ein Stück weit optimiert werden, da die Einlage die normale Fußhaltung zu imitieren versucht. Meistens haben die Einlagen an der medialen, also innenliegenden Fußseite ein unterstützendes Gewölbe, welches das möglicherweise schwache Fußgewölbe abstützen kann. Ziel ist also, dass die Auflagefläche verbessert wird, damit sich Druck und Kräfte gleichmäßiger und schonender verteilen können.

Operation

Prinzipiell versucht man die Symptome zuerst durch die konservative Variante zu lindern. Tritt nach ca. 8 Wochen keine Besserung ein oder kehren die Beschwerden nach Besserung gehäuft erneut auf, sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden. Beim vorderen Tarsaltunnelsyndrom hilft die konservative Therapie seltener, sodass hier oft die Indikation für eine Operation gestellt wird. Dabei wird das Retinaculum extensorum inferius (Ligamentum cruciforme) durchtrennt, um der Kompression aufgrund von raumfordernden Prozessen entgegen zu wirken.

Auch bei dem hinteren Tarsaltunnelsyndrom, welches viel häufiger vorkommt, ist das Nichtansprechen einer konservativen Therapie Grund zur Operation. Um den Verdacht auf ein Ganglion oder sogar einen Nerventumor auszuschließen, ist eine Abklärung durch ein MRT oder auch Neurosonographie notwendig, da in diesem Falle eine einfache Durchtrennung der Bandstrukturen zur Entlastung auf Dauer keine Lösung darstellt.

Die Operation verfolgt generell zwei Ziele: zum einen, die Engstelle im Bereich des Tarsaltunnels zu beheben und zum anderen, den beiden Nervenästen (Nn. plantares mediales und lateralis) den Verlauf durch die derbe Fußsohlenplatte auf die Fußunterseite zu gewährleisten. Heutzutage kann der Eingriff minimal-invasiv unter Vollnarkose stattfinden. Zuerst einmal ist es wichtig, sich richtig zu orientieren, um die Schnittführung optimal zu wählen. Hierbei kann das Ertasten des Pulses der Arteria tibialis posterior hilfreich sein, da diese gemeinsam mit dem N. tibialis und Sehnenanteilen durch den Tarsaltunnel läuft. Im Anschluss wird durch einen Hautschnitt die zu operierende Stelle freigelegt und das Retinaculum musculi flexorum pedis, eine bandartige Struktur zwischen dem medialen Fersenbein und dem Innenknöchel, gespalten. Dadurch kommt es zur Entlastung und Aufhebung der Kompression. Wie erwähnt, müssen aber auch die beiden Nn. plantares gegebenenfalls entlastet werden. Sie laufen auf der Fußsohle jeweils separat in einer Muskelfaszie des M. abductor hallucis. Um hier raumfordernden Prozessen entgegen zu wirken, kann die Faszie in entsprechendem Bereich jeweils gespalten werden. Nur wenn die Freilegung des Nervens über eine längere Strecke erfolgt, kann die erwünschte Dekompression eintreten.

Nach der Operation sollte kein Gips angelegt werden, da sowohl der N. fibularis profundus als auch der N. tibialis besser und schneller heilen, wenn sie gleiten können. Wird die Beweglichkeit nämlich eingeschränkt kommt es zur Vernarbung des Gewebes. Außerdem muss die Muskelpresse zur Venenthrombose-Prophylaxe wieder arbeiten können. Generell wird daher empfohlen, den Fuß durch das 10tägige Tragen von Gehhilfen zwar zu schonen, aber trotzdem leicht und vorsichtig zu bewegen.
Die Operation zeigt nachweislich gute Erfolgsraten, sodass Betroffene danach wieder völlig schmerzfrei sind. Lediglich leichte Sensibilitätsstörungen können noch ein paar Tage nach der Operation anhalten.

Welche Risiken bestehen bei einer OP?

Das wichtigste bei einer Tarsaltunnel-Operation ist die vorherige und die genau Diagnosestellung. Es gibt viele Ursachen, die für Schmerzen im Fussbereich ursächlich sein können und daher muss über eine Messung der Nervenleitgeschwindigkei oder andere neurologische Nachweiset, die Beeinträchtigung des Nervs festgestellt werden, bevor eine Operation durchgeführt wird. Das Risiko bei einer Tarsaltunnel-Operation liegt hauptsächlich darin, dass das Operationsgebiet durch das Auftreten direkt sehr stark belastet wird. Das muss in den ersten Tagen unbedingt durch Unterarmgehstützen oder dergleichen abgeschwächt werden.

Außerdem besteht das Risiko einer Vernarbung des Operationsgebietes, welches zu einer erneuten operationsbedingten Einengung des Nervs führen würde. Außerdem laufen sowohl Nerv als auch Arterie und Vene durch den Tarsaltunnel. Bei Fehlern während der Operation kann es zu Verletzungen dieser Gefäße und dadurch zu Blutungen kommen.

Dauer der Heilung nach der OP

Das wichtigste ist die Fußsohle und den Vorderfuß die ersten Tage nach der Operation zu schonen. Natürlich sollte man nicht für länger als einige Tage komplett jegliche Bewegungen und das Laufen unterlassen, weil sonst das Risiko einer Beinvenenthrombose zu hoch ist. Also werden die meisten Patienten einige Tage bestimmte Blutverdünnungsmittel erhalten, damit dieses Risiko gesenkt wird.
Außerdem besteht immer die Gefahr, dass sich die Muskeln stark verkleinern, wenn bestimmte Gruppen über eine lange Zeit nicht genutzt werden. Die genaue Dauer der Heilung kann aber nicht spezifisch vorausgesagt werden, da sie stark von der Regenerationsfähigkeit des Nervs beim Individuum abhängt. Sie kann bis zu sechs Monate dauern und eventuell noch eine zweite Operation erfordern aber je nach Voraussetzungen auch deutlich kürzer dauern.

Wie lange ist man nach der OP arbeitsunfähig?

Auch die Arbeitsunfähigkeit nach einer Operation am Tarsaltunnel hängt ganz von der Genesung des Patienten ab. Meist komm es zu einer Krankschreibung von vier bis sechs Wochen. Das hängt aber ganz von den Umständen der Operation ab. Ob der linke oder der rechte Fuß betroffen ist, kann die Erlaubnis mit dem Auto zu fahren beeinflussen.
Wenn eine ungewollte Vernarbung stattgefunden hat, muss eventuell noch einmal operiert werden, was die Krankschreibung ebenso verlängert. Wenn man sich aber an die Ruhe- und Schonungszeiten, welche vom Arzt verordnet wurden, hält, wird man in den meisten Fällen nach circa sechs Wochen wieder auf der Arbeit erscheinen können.

Welche Übungen können helfen?

Es gibt einige Übungen, die helfen können, die Fußmuskulatur zu stärken und die Nervenkompression zu entlasten beziehungsweise ihr Wiederkehren zu verhindern. Die Übungen sollten aber nur durchgeführt werden, wenn die dadurch hervorgerufenen Schmerzen nicht zu stark verstärkt werden. Wichtig ist es, die Übungen regelmäßig über einen gewissen Zeitraum auszuführen, damit sie auch wirklich wirkungsvoll sind. Die meisten dieser Übungen kann man aber auch wunderbar in den Alltag einbauen und immer zwischendurch durchführen.

Eine dieser Übungen nennt man „Schaukel“. Hierbei geht es darum, sich Barfuss auf die Zehenspitzen zu stellen und von da aus auf die Fersen zu „schaukeln“. Dieses sollte langsam, kontrolliert und einige Male hintereinander durchgeführt werden.
Bei einer anderen Übung, hebt man mit den Zehen einen Stift oder ein Handtuch, welches auf dem Boden liegt, auf. Außerdem kann man mit Übungen dafür sorgen, dass die Wadenmuskulatur durch Dehnung gelockert wird. So konzentriert sich bei Belastungen, der Schwerpunkt nicht auf das Fußgelenk, sondern wird von der Wadenmuskulatur abgefangen. Hierzu gibt es alle möglichen Strategien; eine der Möglichkeiten ist sich sitzend mit einem Handtuch eine Schlinge um seinen Vorderfuß zu legen und langsam und kontrolliert an dieser Schlinge zu ziehen, sodass die Zehen nach oben zeigen.

Kann eine Bandage helfen?

Bandagen, welche an Gelenken getragen werden, können grundsätzlich die Stabilität erhöhen und somit dafür sorgen, dass Beschwerden eher zurück gehen und Schmerzen durch Belastungen gemindert werden. Auch bei einem Tarsaltunnelsyndrom kann eine Bandage und die dadurch bewirkte Stabilität von großem Nutzen sein. Auch grundsätzliche Fehlhaltungen werden durch das bandagieren eines Gelenkes eingeschränkt beziehungsweise verhindert. Denn auch durch Fehlhaltungen kann eine Nervenkompression entstehen. Ebenso kann man solche Fehlhaltungen mit Einlagen kompensieren, die die Belastung auf die Außenseite des Fußes verlagern, anstatt die Belastung des Nervs zu fördern.

Ursache Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft bringt viele Veränderungen des Körpers mit sich. Zum einen verändert der Hormonhaushalt das Gewebe einer Frau, um sie auf die Geburt vorzubereiten. Bänder lockern sich um das Becken zu weiten. Jedoch werden dadurch natürlich auch alle anderen Bänder des Körpers gelockert. Dadurch kann die Stabilität in allen möglichen Gelenken abnehmen und dadurch kann es leichter zur Verletzungen kommen.
Eine weiter Veränderung während der Schwangerschaft sind die zunehmende Wassereinlagerungen im Körper. Bis zu 6-7 Liter mehr Wasser als gewöhnlich können sich in dem Körper der Frau befinden. Dieses vermehrte Wasser führt dazu, dass sich Ödeme im Körper bilden. Dadurch werden Nerven gereizt und die Frauen haben häufig das Gefühl, dass ihre Arme oder Beine „eingeschlafen sind“. Diese Nervenreizung kann natürlich auch zu einem Tarsaltunnelsyndrom führen. Besonders der Knöchel und der Fuß leiden natürlich schwerkraftbedingt durch das viele Wasser im Körper

Ursache Schilddrüse

Die Schilddrüse ist ein wichtiges Organ unseres Körpers, welches für einen Großteil des Hormonhaushaltes zuständig ist. Schilddrüsenhormone regeln unseren Stoffwechsel und vieles mehr. Eine Schilddrüsenüber- oder Unterfunktion können zahlreiche Symptome als Folge haben.
Neben Herzrasen/ Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), Ruhelosigkeit/ Antriebslosigkeit und Gewichtsab/ bzw. -zunahme können auch Gelenke und Nerven betroffen sein. Die Nervenhüllen (genannt Endo- und Perineurium) können durch eine fehlerhafte Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut negativ beeinflusst werden. Dadurch kann das Tarsaltunnelsyndrom verursacht werden.

Weiterführende Informationen

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Qualitätssicherung durch: Dr. N. Gumpert      |     Letzte Änderung: 08.06.2019
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