Tarsaltunnelsyndrom

Definition

Das Tarsaltunnelsyndrom zählt zu den Nervenengpass- / Nervenkompressionssyndromen. Man unterscheidet vorderes und hinteres Tarsaltunnelsyndrom. Beim vorderen ist der N. fibularis profundus betroffen. Beim hinteren handelt es sich um ein Syndrom, bei dem der Nervus tibialis im sogenannten Tarsaltunnel komprimiert wird.
Beide gehen aus dem Nervus ischiadicus („Ischias-Nerv“) hervor.

Häufiger tritt das hintere Tarsaltunnelsyndrom auf. Der N. tibialis verläuft entlang des hinteren Unterschenkels zum seitlichen Fuß bis auf die Fußsohle. Er versorgt motorisch Muskeln von Wade und Fuß und ist somit unter anderem verantwortlich für den Zehenspitzengang. Sensibel versorgt er einen Teil der Wade und die Fußsohle.

Er kann in seinem Verlauf hinter dem Innenknöchel entlang eingeengt werden. Hier befindet sich der sogenannte Tarsaltunnel, der von innen her knöchern begrenzt ist und von außen durch ein Band überspannt wird, das Retinaculum flexorum oder Ligamentum laciniatum.

Vorderes Tarsaltunnelsyndrom

Bei dem vorderen Tarsaltunnelsyndrom handelt es sich um ein Nervenengpasssyndrom, welches den N. fibularis profundus (veraltet manchmal auch als N. peroneus profundus bezeichnet) betrifft. Ein Synonym ist daher auch „Fibularis-Syndrom“.
Der N. fibularis profundus ist ein Nervenast des N. fibularis communis, der wiederum ein Nervenanteil (Fibularisanteil) des N. ischiadicus ist. Dieser teilt sich oberhalb der Fossa poplitea in 2 Nerven aufteilt: N. fibularis communis und N. tibialis. Neben dem N. fibularis profundus geht aus dem Fibularisanteil auch ein N. fibularis superficialis hervor und zwar trennen sich die beiden Nervenäste in der Region des Fibulaköpfchen, genauer im M. fibularis longus. Für die Symptomatik ist jedoch hauptsächlich der Nervenast N. fibularis profundus bedeutsam.

Als Ursache des vorderen Tarsaltunnelsyndroms gilt eine Nervenkompression im Bereich des Sprunggelenks, da der Nerv dort unterhalb einer Bandstruktur, dem Retinaculum extensorum inferius (in der Literatur auch Ligamentum cruciforme genannt), entlang läuft. Neben dem Retinaculum kann auch eine muskuläre Struktur, der M. extensor hallucis brevis zu der Nervenkompression führen. Die Einengung kann durch das häufige Tragen von hohen Schuhen provoziert werden. Auch Skischuhe und Bergsteigerschuhe können die Symptomatik verschlimmern. Häufiger Grund wie bei vielen anderen Nervenengpasssyndromen ist das Vorliegen einer Sehnenscheidenentzündung, da betroffene Region auf Kosten des N. fibularis profundus anschwillt. Aber auch nach Verletzungen, dem Vorliegen eines Ganglions (=Überbein, geschwulstartige Gewebeveränderung an Gelenkkapseln oder Sehnenscheiden) oder ein Diabetes mellitus können das Risiko für ein vorderes Tarsaltunnelsyndrom enorm erhöhen. Letztendlich können aber auch der Zustand der Schwangerschaft oder eine chronische Durchblutungsstörung den N. fibularis profundus komprimieren.

Das vordere Tarsaltunnelsyndrom kann mithilfe von Lymphdrainagen, lokaler Infiltration aus Steroiden und Lokalanästhetikum, Salben und Einlagen konservativ behandelt werden.

Beim Nichtansprechen auf die konservative Behandlung erfolgt in der Regel eine Operation.


Hinteres Tarsaltunnelsyndrom

Das hintere Tarsaltunnelsyndrom betrifft hingegen den N. tibialis und manifestiert sich an der Innenknöchelregion. Der N. tibialis, der Tibialisanteil des N. ischiadicus, verläuft in der tiefe der Wadenmuskulatur, der tiefen Flexorenloge, bis zum Fuß hinunter. Dort zieht er an der Innenseite des Knöchels durch den medialen oder hinteren Tarsaltunnel (=Canalis malleolaris) hindurch auf die Fußsohle. Bei der Passage durch den Tarsaltunnel kommt es zur Auftrennung des N. tibialis in die beiden Nervenäste N. plantares lateralis und N. plantares medialis.

Der Durchtritt durch den Tarsaltunnel stellt eine relevante Engstelle dar, sodass ein Nervenengpassysndrom des N. tibialis hier sehr wahrscheinlich ist. Das hintere Tarsaltunnelsyndrom tritt generell auch häufiger auf als das vordere Tarsaltunnelsyndrom.

Die anatomische Engstelle ist durch die kompakte Lage verschiedener Strukturen bedingt. Hervorzuheben ist das Retinaculum musculi flexorum, eine bandartige Struktur zwischen dem medialen Fersenbein und dem Innenknöchel. Wie auch bei dem vorderen Tarsaltunnelsyndrom können Verletzungen, Frakturen, ein Ganglion, Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus, Gicht, Hypothyreose etc.) oder eine Sehnenscheidenentzündungen einen raumfordernden Prozess auslösen, der zu einer Nervenkompression führt. Ein Risikofaktor des hinteren Tarsaltunnelsyndroms stellt zudem die mechanische Überbelastung durch langes Joggen dar („Joggers Foot“).

Diagnose

Entscheidend für die Diagnosestellung sind in erster Linie die Angaben des Patienten während der Anamnese (Befragung durch den Arzt) und die klinische Untersuchung. Bei dieser besteht häufig ein Druckschmerz hinter dem betroffenen Innenknöchel, außerdem ist oftmals das Hoffmann-Tinel-Zeichen positiv. Zur Prüfung dieses Zeichens beklopft der Untersucher die Verlaufsstrecke des Nerven und kann hierdurch beim Patienten elektrisierende Schmerzen im Beschwerdenbereich auslösen.
Mittels elektrophysiologischer Verfahren kann die Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus tibialis gemessen werde, die bei einem Tarsaltunnelsyndrom in diesem Bereich herabgesetzt ist. Auch eine Testung der Schweißsekretion an der Fußsohle mithilfe des Ninhydrin-Tests kann aufschlussreich sein, da diese beim Tarsaltunnelsyndrom oftmals herabgesetzt ist.

Symptome

Die Symptome des vorderen Tarsaltunnelsyndroms äußern sich als schmerzhafte Empfindung am Fußrücken und oberhalb des Sprunggelenks. Diese Schmerzen können sowohl in Ruhe und in der Nacht als auch unter Belastung mit Ausstrahlung in die Wade auftreten. Charakteristisch ist zudem die Druckschmerzhaftigkeit. Neben dem Schmerz treten Parästhesien im Bereich zwischen den ersten beiden Zehen auf, da der N. fibularis profundus dort für die sensible Versorgung zuständig ist (lat. Interdigitalraum I + II). Ab einem gewissen Grad kann es sogar zur Schwächung der Zehenstreckermuskeln durch eine Kompression der motorischen Nervenanteile kommen. Dies bereitet Betroffenen Probleme beim Gehen.

Die Symptome eines hinteren Tarsaltunnelsyndroms sind sehr variabel. Prinzipiell kann es zu Ausfällen der motorischen oder der sensiblen Anteile kommen. Häufig klagen Betroffene über ein Taubheitsgefühl im Bereich der Fußsohle, da diese Region durch die Nn. plantares versorgt wird. Weiter Parästhesien ist das Kribbeln in den Zehen. Schmerzen treten bei dem hinteren Tarsaltunnelsyndrom vor allem an der Fußunterseite und am Innenknöchel auf. Der Schmerzcharakter kann von brennend und ziehend bis stechend sein. Sowohl in Ruhe als auch unter Belastung ist der Schmerz zu spüren. Teilweise wird über einen schlafraubenden nächtlichen Schmerz berichtet. Ein Isolierter Schmerz an der Ferse kann Hinweis darauf sein, dass ein spezieller, die Fersenregion versorgende Nervenast (R. calcaneus) betroffen ist. Bei lang anhaltender Nervenkompression kann es sogar zu Lähmungserscheinungen (=Paresen) der Fußmuskeln kommen. Meist verstärken sich die Beschwerden bei längerem Stehen oder Gehen.

Bei einem Tarsaltunnelsyndrom werden nicht häufig beide Füße taub.
Sehr häufig tritt ein Tarsaltunnelsyndrom bei langen Einheiten auf dem Crosstrainer auf. Besonders in Kombination mit Knickfüßen werden beide Füße taub.
In diesem Fall ist in fast allen Fällen eine Einlagenversorgung nach einer Laufbandanalyse ausreichend alle Symptome zu beseitigen.

Therapie

Zu Beginn wird meist der Versuch einer konservativen (nicht-operativen) Therapie angestrebt. Hierbei kommen zum Einsatz:

Letztere haben sich allerdings – entgegen herkömmlicher Annahmen – eher als wenig bis gar nicht hilfreich herausgestellt.
Bleiben die Beschwerden trotz einer solchen Behandlung bestehen, so gibt es die Möglichkeit einer Operation, bei der die Dekompression des N. tibialis das Ziel ist. Hierzu wird das den Tarsaltunnel überspannende Retinaculum flexorum gespalten, wodurch dem Nerven wieder mehr Platz zur Verfügung steht.

Operation

Prinzipiell versucht man die Symptome zuerst durch die konservative Variante zu lindern. Tritt nach ca. 8 Wochen keine Besserung ein oder kehren die Beschwerden nach Besserung gehäuft erneut auf, sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden. Beim vorderen Tarsaltunnelsyndrom hilft die konservative Therapie seltener, sodass hier oft die Indikation für eine Operation gestellt wird. Dabei wird das Retinaculum extensorum inferius (Ligamentum cruciforme) durchtrennt, um der Kompression aufgrund von raumfordernden Prozessen entgegen zu wirken.

Auch bei dem hinteren Tarsaltunnelsyndrom, welches viel häufiger vorkommt, ist das Nichtansprechen einer konservativen Therapie Grund zur Operation. Um den Verdacht auf ein Ganglion oder sogar einen Nerventumor auszuschließen, ist eine Abklärung durch ein MRT oder auch Neurosonographie notwendig, da in diesem Falle eine einfache Durchtrennung der Bandstrukturen zur Entlastung auf Dauer keine Lösung darstellt.

Die Operation verfolgt generell zwei Ziele: zum einen, die Engstelle im Bereich des Tarsaltunnels zu beheben und zum anderen, den beiden Nervenästen (Nn. plantares mediales und lateralis) den Verlauf durch die derbe Fußsohlenplatte auf die Fußunterseite zu gewährleisten. Heutzutage kann der Eingriff minimal-invasiv unter Vollnarkose stattfinden. Zuerst einmal ist es wichtig, sich richtig zu orientieren, um die Schnittführung optimal zu wählen. Hierbei kann das Ertasten des Pulses der Arteria tibialis posterior hilfreich sein, da diese gemeinsam mit dem N. tibialis und Sehnenanteilen durch den Tarsaltunnel läuft. Im Anschluss wird durch einen Hautschnitt die zu operierende Stelle freigelegt und das Retinaculum musculi flexorum pedis, eine bandartige Struktur zwischen dem medialen Fersenbein und dem Innenknöchel, gespalten. Dadurch kommt es zur Entlastung und Aufhebung der Kompression. Wie erwähnt, müssen aber auch die beiden Nn. plantares gegebenenfalls entlastet werden. Sie laufen auf der Fußsohle jeweils separat in einer Muskelfaszie des M. abductor hallucis. Um hier raumfordernden Prozessen entgegen zu wirken, kann die Faszie in entsprechendem Bereich jeweils gespalten werden. Nur wenn die Freilegung des Nervens über eine längere Strecke erfolgt, kann die erwünschte Dekompression eintreten.

Nach der Operation sollte kein Gips angelegt werden, da sowohl der N. fibularis profundus als auch der N. tibialis besser und schneller heilen, wenn sie gleiten können. Wird die Beweglichkeit nämlich eingeschränkt kommt es zur Vernarbung des Gewebes. Außerdem muss die Muskelpresse zur Venenthrombose-Prophylaxe wieder arbeiten können. Generell wird daher empfohlen, den Fuß durch das 10tägige Tragen von Gehhilfen zwar zu schonen, aber trotzdem leicht und vorsichtig zu bewegen.
Die Operation zeigt nachweislich gute Erfolgsraten, sodass Betroffene danach wieder völlig schmerzfrei sind. Lediglich leichte Sensibilitätsstörungen können noch ein paar Tage nach der Operation anhalten.

Tapen

Das Tapen verfolgt das Ziel, muskuläre Strukturen und Gelenke in ihrer Funktion zu unterstützen und eine bessere Stabilität zu gewährleisten. Aufgrund ihrer elastischen Beschaffenheit kommt es dabei zu keiner Bewegungseinschränkung.
Zur konservativen Behandlung eines Tarsaltunnelsyndroms wird das Tapen immer häufiger angewendet.

Das Tapen eines Sprunggelenks kann dieses entlasten und dem Körper beispielsweise bessere Bedingungen zur Ausheilung einer Sehnenscheiden-Entzündung im Sinne einer schnelleren Abschwellung und der damit einhergehenden Dekompression des N. fibularis profundus oder N. tibialis. Das Tape wird entlang dem Verlauf der betroffenen Strukturen angebracht und hängt somit auch davon ab, ob es sich um ein vorderes oder hinteres Tarsaltunnelsyndrom handelt. Das Tape sollte zur optimalen Wirkentfaltung nur von ausgebildeten Fachleuten angebracht werden.

Einlagen

Das Tragen von Einlagen kann sowohl ein erster konservativer Therapieansatz sein, als auch die Nachsorge nach einem operativen Eingriff, wozu bei der Nachbehandlung neben dem entlastenden Schuhwerk auch die Physiotherapie und das gezielte Training der Beweglichkeit zählen.

Die Anwendung von Einlagen ist vor allem dann sinnvoll, wenn die Ursache des Tarsaltunnelsyndroms in einer Fußfehlhaltung wie dem „Knick-Senkfuß“ liegt. Durch das Tragen von besonders geformten Einlagen kann die Fußhaltung ein Stück weit optimiert werden, da die Einlage die normale Fußhaltung zu imitieren versucht. Meistens haben die Einlagen an der medialen, also innenliegenden Fußseite ein unterstützendes Gewölbe, welches das möglicherweise schwache Fußgewölbe abstützen kann. Ziel ist also, dass die Auflagefläche verbessert wird, damit sich Druck und Kräfte gleichmäßiger und schonender verteilen können.

Weiterführende Informationen

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Qualitätssicherung durch: Dr. N. Gumpert      |     Letzte Änderung: 03.07.2017
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