Herzklappenerkrankungen

Insgesamt gibt es vier Herzklappen, die jeweils durch verschiedene Ursachen in zwei Richtungen geschädigt werden können. Die vier Herzklappen sorgen dafür, dass sich das Herz ausreichend während der Entspannungsphase füllen und das Blut während der Auswurfphase in die richtige Richtung gepumpt werden kann. Letztendlich sind sie praktisch dafür da, dass das Blut nur in eine Richtung gepumpt wird.

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Bei einer Herzklappenerkrankung unterscheidet man eine Stenose von einer Insuffizienz. Bei einer Stenose öffnen die Herzklappen sich nicht vollständig, sodass weniger Blut ausgeworfen werden kann. So entsteht auf Höhe der Herzklappe eine Engstelle. Dadurch staut sich zum einen das Blut vor der verengten Klappe an und zum anderen muss ein erhöhter Druck aufgewendet werden, um das Blut weiter zu pumpen. Bei einer Insuffizienz hingegen liegt praktisch ein Leck vor - die Klappen schließen nicht dicht ab, sodass Blut durch die eigentlich geschlossene Klappe hindurch sickern kann.

Sowohl eine Stenose als auch eine Insuffizienz strengen das Herz mehr an. Die erhöhte Anstrengung bedingt, dass es zu einer Verdickung der Herzmuskulatur kommt, sowie kompensatorisch zu einer Vergrößerung der Herzkammern. Ein größeres Herz muss mehr mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden, als ein gesundes Herz. Auf Dauer reicht die Versorgung der Herzmuskulatur nicht aus und es entwickelt sich eine eine Herzschwäche. Bei einer Herzschwäche ist das Herz den Anforderungen nicht mehr gewachsen und es kann den Körper nicht mehr ausreichend mit sauerstoffreichem Blut versorgen.

Eine Stenose und eine Insuffizienz einer Herzklappe kann man im Laufe seines Lebens erwerben, wie zum Beispiel im Rahmen einer Entzündung (Endokarditis = Entzündung der Herzinnenhaut, die auch die Herzklappen überzieht) oder Verkalkung der Herzklappen oder aber es handelt sich um eine angeborene Störung.

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Insgesamt gibt es vier verschiedene Herzklappen: Aortenklappe, Pulmonalklappe, Trikuspidalklappe und Mitralklappe. Die Mitralklappe im linken Teil des Herzens und die Trikuspidalklappe im rechten Teil des Herzens trennen die Vorhöfe von den Kammern. Während der Füllungsphase des Herzens, der Diastole, sind beide Klappen geöffnet, sodass Blut aus dem Körperkreislauf über die Vorhöfe in die Kammern fließen kann. Während der Auswurfphase, der Systole, sind beide Klappen geschlossen, sodass das Blut nicht wieder zurück in Richtung der Vorhöfe fließen kann.

Die anderen beiden Klappen, Aorten- und Pulmonalklappe, befinden sich an den zwei Ausgängen des Herzens. Die Pulmonalklappe befindet sich in der rechten Kammer. Sie stellt die Pforte von der rechten Kammer zum Lungenkreislauf dar. Über sie fließt das sauerstoffarme Blut, welches dann im Lungenkreislauf mit Sauerstoff angereichert wird. Die Aortenklappe befindet sich in der linken Herzkammer. Durch die Aortenklappe wird das sauerstoffreiche Blut aus der linken Herzkammer in den Körperkreislauf gepumpt. Aorten- und Pulmonalklappe sind während der Entspannungsphase geschlossen, sodass sich das Herz erst füllen kann und einen ausreichenden Druck aufbauen kann. Während der Auswurfphase sind diese Klappen dann geöffnet.

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Sauerstoffarmes, venöses Blut fließt also aus dem Körperkreislauf in den rechten Vorhof, von dort über die Trikuspidalklappe in die rechte Kammer. Über die Pulmonalklappe erreicht das Blut dann den Lungenkreislauf, der letztlich in den linken Vorhof mündet. Das nun mit Sauerstoff angereicherte Blut fließt über die Mitralklappe in die linke Kammer und gelangt von dort über die Aortenklappe in die Hauptschlagader, also den arteriellen Körperkreislauf. Das Blut kann dann Organe und Muskeln etc. mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen.

Man unterscheidet zwei Arten von Herzklappen: die Taschenklappen und die Segelklappen. Die Aortenklappe und die Pulmonalklappe zählen zu den Taschenklappen. Die Trikuspidalklappe und die Mitralklappe hingegen gehören zu den Segelklappen.

Die Taschenklappen sind aus drei halbmondförmigen Taschen aufgebaut und das Material entspricht der Herzinnenhaut. Aorten- und Pulmonalklappen entsprechen sich im Aufbau, wobei die Aortenklappe größer und dicker ist, da sie im linken Teil des Herzens einem größeren Druck ausgesetzt ist als die Pulmonalklappe. Die Trikuspidalklappe besteht aus drei Segeln, während die Mitralklappe (auch Bikuspidalklappe genannt) aus zwei Segeln besteht. Daher leiten sich auch die Namen der zwei Klappen ab. Die einzelnen Segel der Klappen sind über feine Sehnenfäden mit den sogenannten Papillarmuskeln befestigt, die wiederum in die Herzkammer ragen. Die Art der Befestigung der Segelklappen verhindert, dass die einzelnen Segel, während sich die Kammer mit Blut füllt, in den Vorhof durchschlagen.

Bei der Aortenklappenstenose handelt es sich um die häufigste Herzklappenerkrankung. Teilweise liegt eine Aortenklappenstenose kombiniert mit einer Mitralklappeninsuffizienz vor. In den meisten Fällen handelt es sich um eine erworbene Ursache, wie eine Entzündung oder Verkalkung. Eine Verkalkung tritt im fortgeschrittenen Alter nicht selten auf. Es handelt sich dabei um einen degenerativen Prozess, sodass die Stenose immer weiter zunimmt und das Herz immer stärker belastet wird.

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Eine Verkalkung ist der häufigste Grund für eine erworbene Aortenklappenstenose. Etwa drei bis fünf Prozent aller über 75-jährigen besitzen aufgrund einer Verkalkung eine Aortenklappenstenose. Ein Bluthochdruck, Rauchen, erhöhte Blutfettwerte und eine Zuckererkrankung begünstigen sowohl eine Verkalkung von Gefäßen, als auch entsprechend eine Verkalkung von Herzklappen. Dies führt zu einer verminderten Beweglichkeit der Klappe, sodass sie sich nicht mehr vollständig öffnen kann. Eine angeborene Aortenklappenstenose hingegen kann zum Beispiel dadurch bestehen, dass statt der üblichen drei Taschen der Klappe nur zwei Taschen angelegt wurden. Kommt dann noch eine Verkalkung dazu, kann es zur Entwicklung einer Stenose kommen.

Liegt eine Stenose der Aortenklappe vor, äußert sich dies ab einem gewissen Grad der Erkrankung mit verschiedenen Symptomen, die denen eines drohenden Herzinfarktes ähneln. Zum einen kann es zu einem Engegefühl in der Brust oder Brustschmerzen (Angina pectoris) sowie Schwindel bis hin zur Ohnmacht kommen. (Bedingt durch einen kurzzeitig zu niedrigen Blutdruck, sodass das Gehirn vorübergehend nicht ausreichend mit Blut versorgt werden kann.) Typisch sind auch eine Kurzatmigkeit beziehungsweise leichte Atemnot. All diese Symptome treten in der Regel bei erhöhter Belastung auf.

Nimmt der Grad der Stenose zu, treten die Symptome auch schon bei leichter körperlicher Belastung auf. Diese Symptome sind allerdings nicht spezifisch für eine Aortenklappenstenose, sondern können auch bei anderen Klappenerkrankungen auftreten. Häufig bleibt eine Aortenklappenstenose oder allgemein eine Klappenerkrankung unentdeckt, weil sie stumm, also ohne Symptome auftritt. Wie erklären sich jedoch diese Symptome?

Bedingt durch die Stenose muss das sauerstoffreiche Blut mit erhöhtem Druck aus der linken Kammer in die Hauptschlagader gepumpt werden. Dabei verbleibt ab einem gewissen Grad der Schädigung Blut in der linken Kammer zurück. Dadurch sammelt sich in der nächsten Phase mehr Blut in der linken Kammer und es kommt zu einer höheren Belastung. Die Herzmuskulatur verdickt sich kompensatorisch und die Herzkammer wird auf Dauer letztlich größer. Irgendwann kann das Herz nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden, sodass es zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz kommt.

Handelt es sich um eine schwere Aortenstenose, die sich auch mit Symptomen äußert, muss die Klappe ersetzt werden. Statt einem Klappenersatz kann man die Aortenklappe auch mittels eines kleinen Ballons, der über ein Leistengefäß Richtung Herz vorgeschoben wird und dann an Position der Herzklappe aufgeblasen wird, „sprengen“, sodass diese sich wieder ganz öffnen lässt.

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Bei einer Aortenklappeninsuffizienz schließt sich die Klappe während der Entspannungsphase nicht richtig, sodass Blut, welches vorher in den Körperkreislauf gepumpt wurde, wieder zurück in die linke Kammer fließen kann. Muss das Herz nun im nächsten Zyklus das Blut wieder in den Körperkreislauf pumpen, hat sich ein höheres Volumen aufgebaut. Dadurch muss das Herz mehr Kraft und Druck aufwenden. Aufgrund des erhöhten Druckes kommt es wie bei einer Aortenstenose zu einer Vergrößerung der Kammern und einer verdickten Muskelschicht.

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Eine Insuffizienz der Aortenklappe ist meist durch eine Entzündung (Endokarditis) bedingt. Die Entzündung kann zum Beispiel durch einen bakteriellen Infekt, Verkalkungen, rheumatisches Fieber (welches heute nur noch selten vorkommt) oder die Autoimmunerkrankung Lupus erythematodes entstehen. Das Risiko für eine bakterielle Infektion ist bei schon vorgeschädigten Klappen erhöht. Eine angeborene Aorteninsuffizienz tritt nur sehr selten auf.

In den meisten Fällen verspüren Patienten mit einer Aortenklappeninsuffizienz keine Symptome, da es sich in der Regel um einen schleichenden Prozess handelt, an den sich das Herz anpassen kann. Teilweise bemerkten die Patienten einen verstärkten Herzschlag (Palpitation). Handelt es sich allerdings um eine akut auftretende Aortenklappeninsuffizienz, zum Beispiel durch den Abriss einer Tasche im Rahmen eines Entzündungsprozesses, können in Folge starke Symptome entstehen. Das Herz ist bei einem akuten Geschehen der Insuffizienz nicht gewachsen und es kommt zu einem Rückstau von Blut in den Lungen- und Körperkreislauf. Dadurch kann es zu einem Lungenödem sowie Ödemen an den Unterschenkeln (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe) kommen. Symptomatisch äußert sich dies vor allem durch eine Luftnot.

Im Gegensatz zu einer Stenose existieren bei einer Insuffizienz neben einem Klappenersatz noch weitere Therapiemethoden. Bevor man die Klappe ersetzt, kann bis zu einem gewissen Grad der Schädigung versucht werden, die Klappe zu rekonstruieren, sodass diese wieder ausreichend schließt.

Liegt eine Mitralklappenstenose vor, kann das Blut nicht ausreichend vom linken Vorhof in die linke Kammer fließen, weil sich die Klappe nicht vollständig öffnet. Im linken Vorhof muss also ein erhöhter Druck und entsprechend eine verstärkte Muskelarbeit aufgewendet werden, um möglichst das gesamte Blutvolumen in die linke Kammer zu pumpen.

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Erworbene Ursachen für eine Stenose der Mitralklappe können ebenfalls Entzündungen oder degenerative Prozesse sein - die typische Ursache mit 99% stellt allerdings, im Gegensatz zu den anderen Klappenerkrankungen, ein rheumatisches Fieber dar. Aber auch angeborene Ursachen können eine Stenose der Mitralklappe auslösen. Durch die Stenose staut sich Blut vor der linken Herzkammer im linken Vorhof an. Wird das Herz nicht Herr der Lage, kann es zu einem Rückstau von Blut in den Lungenkreislauf kommen. Der Patient nimmt dies als Luftnot war.

Auf der Dauer steigt der Druck im Lungenkreislauf, der normalerweise sehr niedrig ist, sodass das rechte Herz Schwierigkeiten hat, das Blut weiter zu pumpen. Es kommt zu einer Rechtsherzinsuffizienz. Durch die chronische Druckerhöhung im linken Vorhof kann es außerdem zu einem Vorhofflimmern kommen, welches das Risiko einer Blutgerinnselentstehung mit einem Schlaganfall oder einer Lungenembolie als Folge erhöht. Ist die Stenose so weit fortgeschritten, dass es zu einer Herzinsuffizienz kommt, sind die Leitsymptome Belastungsluftnot und Müdigkeit.

Durch den Rückstau von Blut in den Körper treten an den Unterschenkeln Flüssigkeitseinlagerungen auf, die Venen am Hals sind gestaut und es kann zu einer Stauung innerhalb der Leber kommen. Des Weiteren kann es zu nächtlichem und teilweise blutigem Husten kommen. Wird die Klappe symptomatisch, so kann man die Herzinsuffizienz medikamentös behandeln. Aber auch ein operativer Klappenersatz kommt in Frage. Auch hier kommt wie bei der Aortenstenose eine Erweiterung durch einen Ballon in Frage.

Früher kam es relativ häufig im Rahmen eines rheumatischen Fiebers, welches durch eine Scharlach- oder Streptokokkeninfektion entstehen kann, zu einer Mitralklappenstenose. Da die Medizin mittlerweile fortgeschrittener ist und die Infektionen in der Regel durch eine frühe Antibiotikagabe therapiert werden können, ist die Mitralklappenstenose sehr selten geworden.

Die Mitralklappeninsuffizienz ist, nach der Aortenklappenstenose, die zweithäufigste Klappenerkrankung. Es kommt zu einer verminderten Schließfähigkeit der Mitralklappe zwischen linker Kammer und linkem Vorhof. Durch das Leck kann also Blut während der Auswurfphase wieder zurück in den linken Vorhof fließen. Dadurch kommt es zu einer Volumenbelastung des linken Vorhofes.

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Gleichzeitig wird aber während der nächsten Füllungsphase mehr Blut in die linke Kammer gepumpt, sodass es auch zu einer Volumenbelastung der linken Kammer kommt. Letztendlich kann sich das Blut wieder in den Lungenkreislauf zurück stauen und es bildet sich eine Herzinsuffizienz aus. Die Symptome sind ähnlich wie bei den anderen Klappenerkrankungen: Leistungsminderung, Ermüdung, Belastungsatemnot und Herzstolpern. Teilweise kann es auch zu einem Vorhofflimmern kommen.

Man unterscheidet bei der Mitralklappeninsuffizienz zwischen einer akuten und chronischen Erkrankung. Die chronische Erkrankung bleibt klinisch lange stumm und die Symptome treten nur schleichend auf. Bei einer akuten Erkrankung treten die Symptome schnell in Erscheinung. Gründe für eine akute Mitralklappeninsuffizienz sind zum Beispiel eine bakterielle Infektion der Klappen (Endokarditis) mit Zerstörung der Taschenklappen und/oder der Sehnenfäden. Im Rahmen eines Herzinfarktes kann es zu einem Abriss der Papillarmuskeln kommen, die ebenfalls für die Funktion der Segelklappen essentiell sind.

Die häufigste Ursache für eine chronische Insuffizienz ist eine Vorwölbung der Mitralklappe in den linken Vorhof (Mitralklappenprolaps), was normalerweise durch die Aufhängung an den Sehnenfäden und Papillarmuskeln verhindert werden soll. Durch die Vorwölbung kann sich die Klappe nicht richtig schließen. Auch eine Endokarditis, eine koronare Herzerkrankung, Autoimmunerkrankungen oder die Einnahme von Appetitzüglern können eine chronische Erkrankung provozieren. Bevor man bei einer symptomatischen Mitralklappeninsuffizienz die Klappe ersetzt, versucht man die Klappe erst mal operativ zu rekonstruieren.

Während andere Klappenerkrankungen häufig erworben sind, ist eine Pulmonalklappenstenose meistens angeboren. Bei einer Pulmonalklappenstenose öffnet die Pulmonalklappe nicht vollständig, sodass sich das Blut vor der Klappe in der rechten Kammer anstaut. Es kommt also zu einer Druckbelastung der rechten Kammer.

Die Klappenstörung ist meist über einen langen Zeitraum hinweg symptomlos und äußert sich erst bei einer höher-gradigen Schädigung in Form von Brustschmerzen (Angina pectoris), Atemnot und gelegentlichen Ohnmachtsanfällen (Synkopen). Die Symptome kommen im Zuge einer Rechtsherzinsuffizienz zustande. In den meisten Fällen versucht man, mittels eines kleinen eingeführten Ballons die Herzklappe zu erweitern, sodass sie sich wieder vollständig öffnen kann. Verklebte Klappen können so aufgesprengt werden.

Diese Operation wird schon bei Kindern durchgeführt, da die Pulmonalklappenstenose häufig im Kindesalter auftritt. Eine Operation ist dann nötig, wenn die Öffnungsfläche der Klappe stark eingeschränkt ist. Handelt es sich nur um eine leichte Schädigung, bleiben die Betroffenen in der Regel bis ins Erwachsenenalter symptomfrei. Ist die Klappe schon zu sehr geschädigt, muss statt einer Ballonerweiterung eine künstliche Klappe eingesetzt werden. Im Kindesalter versucht man, einen Klappenersatz zu vermeiden, da die neue Klappe nicht wie die körpereigene Klappe wächst und so mit der Zeit den Ansprüchen des Körpers nicht mehr gewachsen ist.

Durch ein nicht vollständiges Verschließen der Pulmonalklappe während der Füllungsphase kann Blut aus dem Lungenkreislauf zurück in die rechte Kammer fließen. Dadurch muss diese während der nächsten Auswurfphase eine erhöhte Kraft aufwenden, um mehr Volumen in den Lungenkreislauf zu pumpen. Auf Dauer kommt es zu einer Vergrößerung der rechten Herzhälfte und der Ausbildung einer Rechtsherzschwäche.

In den meisten Fällen handelt es sich bei der Pulmonalklappeninsuffizienz um eine permanent symptomlose Erkrankung. Sie kann zum Beispiel durch eine Endokarditis, rheumatisches Fieber, durch ein Trauma während einer Herz-OP verursacht werden oder angeboren sein. In den meisten Fällen ist sie allerdings durch einen erhöhten Druck im Lungenkreislauf bedingt.

Der Körper hat durch die Pulmonalklappeninsuffizienz praktisch einen Weg gefunden, den Druck im Lungenkreislauf zu verringern, weil sich durch das Leck weniger Blut im Lungenkreislauf befindet. Die Pulmonalklappeninsuffizienz wird nur sekundär therapiert. Man versucht in erster Linie ,die Ursache für den erhöhten Druck im Lungenkreislauf zu behandeln. Normalisiert sich der Lungendruck, bildet sich in der Regel auch die Pulmonalklappeninsuffizienz wieder zurück. Selten wird die Pulmonalklappe ersetzt. Dies wird dann erwogen, wenn bereits Symptome einer Herzinsuffizienz auftreten.

Die Trikuspidalklappenstenose gehört zu den mittlerweile seltenen Klappenerkrankungen. Sie wird in der Regel durch eine rheumatische Endokarditis ausgelöst, die mittlerweile gut behandelbar ist. Wenn die Stenose auftritt, tritt sie meist in Kombination mit einem anderen Klappenfehler auf - dies gilt auch für eine Trikuspidalklappeninsuffizienz. So kommt eine Stenose der Trikuspidalklappe häufig zusammen mit einer Mitralklappen- oder Aortenklappenstenose vor.

Eine Trikuspidalklappenstenose kann aber auch angeboren sein oder im Rahmen verschiedener Erkrankungen vorkommen, wie dem Morbus Fabry, Morbus Whipple oder einem Karzinoid (hormonproduzierender Tumor). Durch die Stenose der Trikuspidalklappe kann das Blut während der Füllungsphase nicht vollständig vom rechten Vorhof in die rechte Kammer fließen. Es kommt zu einer Volumenbelastung des rechten Vorhofes. In Folge dessen kommt es zu einem Rückstau von Blut in den venösen Körperkreislauf und schlussendlich zu einer Rechtsherzinsuffizienz.

Tritt eine Trikuspidalklappenstenose mit einer Mitralklappenstenose auf, dann kommt es in der Regel nicht zu einer Erhöhung des Lungendrucks. Denn die Trikuspidalklappenstenose verhindert, dass zu viel Blut in den Lungenkreislauf fließt, sodass der Druck trotz Mitralklappenstenose nicht nennenswert ansteigt. Die Trikuspidalklappenstenose hat also eine prognostisch günstige Auswirkung auf eine vorliegende Mitralklappenstenose. In der Regel kann die Trikuspidalklappe, wenn sie symptomatisch wird, rekonstruiert werden und es kann auf einen Klappenersatz verzichtet werden.

Wie bereits erwähnt, kommen Erkrankungen der Trikuspidalklappe selten isoliert vor. Der Auslöser einer Trikuspidalklappeninsuffizienz ist meist nicht angeboren, sondern sekundär durch einen Klappenfehler im linken Herzen bedingt. Liegt ein Schaden an Aorten- oder Mitralklappe vor, staut sich das Blut zurück in das rechte Herz, sodass die rechte Herzwand inklusive Klappe einem erhöhten Druck ausgesetzt ist.

Der Herzklappenring, an dem die einzelnen Segel ansetzen, wird auseinander gedrückt. Dadurch stehen die Segel weiter auseinander und können sich nicht mehr vollständig verschließen. Einen ähnlichen Effekt hat eine Lungenembolie, bei der es auch zu einer Druckerhöhung im rechten Herzen kommt. Wie bei den restlichen Klappenfehlern, kann aber auch eine Endokarditis oder das Abreißen eines Sehnenfadens oder Papillarmuskels verantwortlich sein. Wobei eine Infektion der Trikuspidalklappe in der Regel nur bei Menschen mit einem geschwächten Immunsystem auftritt.

Symptomatisch kann es bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz zu einer Stauung im Körperkreislauf kommen. Je nachdem, wie sehr die Klappe geschädigt ist, besteht sowohl die Möglichkeit zur Rekonstruktion der Klappe, als auch zum Klappenersatz.