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Speiseröhrenkrebs

Alle hier gegebenen Informationen sind nur allgemeiner Natur, eine Tumortherapie gehört immer in die Hand eines erfahrenen Onkologen !!!

Synonyme

Ösophaguskarzinom, Ösophagustumor, Speiseröhrentumor, Ösophagus - Ca, Barett-Karzinom

Definition

Der Speiseröhrenkrebs (Speiseröhre = Ösophagus) ist eine bösartige, unkontrollierbar schnell wachsende Geschwulst, die von den Zellen der Speiseröhrenschleimhaut abstammt.
In 80-90% der Fälle besteht ein Zusammenhang zwischen einem jahrelangen Genuss von hochprozentigem Alkohol (Alkoholabusus) und dem Konsum von Zigaretten. Das Ösophaguskarzinom kann außerdem aus einem Barett-Ösophagus entstehen, welcher eine Folge der Refluxkrankheit (chronischem Sodbrennen) ist. Der Tumor verursacht erst spät Beschwerden, wenn er bereits weit fortgeschritten ist. Durch die späte Diagnose hat diese Krebsart eine sehr schlechte Prognose für die Patienten.

Abbildung Speiseröhrenkrebs

Der Tumor hat bereits einen großen Anteil des Speiseröhrendurchmessers verschlossen. Hieraus resultieren Schluckbeschwerden. Teilweise können Nahrungsbestandteile die Engstelle (Stenose) nicht mehr passieren.

Epidemiologie

Der Häufigkeitsgipfel des Speiseröhrentumors liegt zwischen dem 50 und 60 Lebensjahr, wobei Männer 2-3-mal häufiger von dieser Erkrankung betroffen sind als Frauen.
Insgesamt gesehen handelt es sich beim Ösophaguskarzinom um eine vergleichsweise seltene Krebserkrankung mit einer Gesamthäufigkeit von 10 Fällen auf 100.000 Einwohner.
In Europa ist das Ösophaguskarzinom unter den Gesamtkrebstoten mit 3,3% bei den Männern und 1,4% bei den Frauen vertreten. Frauen sind jedoch häufiger von einem weiter oben (Mund nah) sitzenden Speiseröhrenkrebs betroffen, der wiederum eine noch schlechtere Prognose hat, als die Magen näher gelegenen.

Häufigkeitsverteilung innerhalb der Speiseröhre:


Abbildung der Speiseröhre vom Kehlkopf bis zum Zwerchfell / Magen

  1. Ringknorpelenge
  2. Aortenenge (Ende der Bauchschlagader)
  3. Zwerfellenge
  1. Schilddrüse
  2. A. carotis (Halsschlagader)
  3. Luftröhre (Trachea)
  4. rechte Hauptbrochius (Bronchien)
  5. Speiseröhre
  6. Zwerchfell (Diaphragma)

Formen und Ursachen

Verschiedene Formen des Speiseröhrenkrebses und deren Ursachen:

Speiseröhrentumore treten generell bevorzugt an den physiologisch vorhandenen Engstellen der Speiseröhre auf.

Zunächst werden zwei Hauptformen dieser Krebsart unterscheiden:

Im oberen Teil der Speiseröhre wird die Schleimhautoberfläche überwiegend von Plattenepithel (Deckgewebe) ausgekleidet. Der untere Teil besteht zum größten Teil aus Drüsengewebe.

Dementsprechend entstehen je nach Ursprung der Zellart Plattenepithelkarzinome vorwiegend im oberen und Drüsentumore (Adenokarzinome) im unteren Abschnitt der Speiseröhre. Seltener gibt es eine besondere Form dieses Krebses, welche überwiegend in Längsrichtung in der Wand entlang wächst. Es zerstört die autonomen Nerven der Speiseröhre (Plexus myentericus Auerbach), sodass die Peristaltik ausgeschaltet ist und die Speiseröhre ein starres Gebilde darstellt. Diese Form nennt man hartes (scirrhöses) Speiseröhrenkarzinom.

  1. Als Risikofaktoren für das Plattenepithelkarzinom (60%) ist in erster Linie der jahrelange Konsum vom hochprozentigen Alkohol (Alkoholabusus) zu nennen. Potenziert wird die Krebs verursachende (karzinogene) Wirkung des Alkohols durch das Zigaretten - Rauchen. Diese beiden Schadstoffe werden im Bezug auf den Speiseröhrenkrebs häufig in einem Atemzug genannt, weil sie in den meisten Fällen gemeinsam konsumiert werden.
  2. Das Adenokarzinom (40%) entsteht in den meisten Fällen aus einem Barett-Ösophagus, einer Schleimhautumwandlung, die sich nach einer lange bestehenden Refluxkrankheit (chronischem Sodbrennen) entwickeln kann. Man nennt es deswegen auch “Barett-Karzinom“. Zu bedenken ist, dass bei weitem nicht aus jedem Barett-Ösophagus zwangsläufig ein Tumor entsteht. In den letzten Jahrzehnten verzeichnet man eine Zunahme der, durch die Refluxkrankheit bedingten Folgekrankheiten und somit auch des Adenokarzinoms der Speiseröhre.
     

Weitere Schadstoffe aus der Nahrung:

In der Nahrung kommen auch Krebs erregende (karzinogene) Substanzen vor. Zu nennen sind da chemische Verbindungen aus Nitrit (Salpeter, Pökelsalz) und bestimmten Eiweißstoffen (Aminen), sog. Nitrosamine. Nitrosamine entstehen unter anderem beim Grillen, Braten und teilweise entstehen sie im Magen aus besonders nitratreichen Lebensmitteln wie z.B. Spinat oder Kopfsalat.

Aflatoxine sind Schadstoffe die von bestimmten Schimmelpilzen in der Nahrung gebildet werden. Diese können nicht nur Tumore in der Speiseröhre verursachen sondern auch in anderen Organen, z.B. in der Leber.

Ähnliche Wirkungen werden dem Milchschimmel zugeschrieben, der bevorzugt Milchprodukte befällt.

Da nunmehr in Europa selten verschimmeltes Essen zu sich genommen wird, ist diese Ursache für den Krebs eher in den „Dritte Welt Ländern“ verbreitet. In einigen Weltregionen werden Betelnüsse von großen Teilen der Bevölkerung als Genussmittel gekaut. Dieser Schadstoff kann eine ganze Reihe von Krebserkrankungen verursachen, insbesondere im Mund- und Speiseröhrenbereich.

Nach einer Speiseröhrenverätzung mit Säuren oder Laugen kann der Speiseröhrenkrebs als eine Spätfolge des Schleimhautschadens entstehen.

Auch heiße Getränke und scharf gewürzte Speisen verursachen auf Dauer ähnliche Schleimhautreizungen und können die Entstehung eines Tumors begünstigen. So konnte in einigen asiatischen Ländern ein Zusammenhang zwischen dem Genuss heißer Getränke und Speisen und dem Auftreten des Speiseröhrenkrebses festgestellt werden.

Als Ursache der regionalen Unterschiede werden außerdem Vitaminmangel und mangelnde Hygiene diskutiert.

 

Erkrankungen die einen Speiseröhrenkrebs zur Folge haben können:

Über die Refluxkrankheit (chronisches Sodbrennen) als Ursache für die Tumorentstehung wurde bereits oben berichtet.

Eine verzögerte Nahrungspassage, stellt für die Schleimhaut eine Reizung dar. Bei solchen Erkrankungen, die die Passage verzögern, steigt das Risiko einen Speiseröhrentumor zu entwickeln. Dazu zählen Erkrankungen wie die Achalasie und Ösophagusdivertikel.
Bei der Achalasie handelt es sich um eine Verbreiterung der Speiseröhre vor dem Mageneingang. Bei einem Ösophagusdivertikel kommt es zu einer seitlichen Aussackung der Speiseröhrenwand.

Insbesondere nach Laugenverätzungen entstandene Schleimhautnarben können die Speiseröhre verengen (stenosieren), sodass viele Jahre danach ein Karzinom auf dem Boden dieser Narbe entstehen kann.

Nach einer lang zurückliegenden Bestrahlung, die die Speiseröhre mit betroffen hat steigt durch die Strahlenschäden das Risiko an einem Speiseröhrenkrebs zu erkranken.

Das Plummer-Vinson-Syndrom beschreibt eine Schleimhautveränderung (Schleimhautatrophie) im Bereich von Mund, Rachen und Speiseröhre.
Die Ursache dieses Syndroms ist ein lange bestehender chronischer Eisenmangel, der bevorzugt im fortgeschrittenen Alter auftritt. Das Syndrom erhöht das Risiko an einem Speiseröhrentumor zu erkranken.

In einigen Fällen kann man eine familiäre Häufung dieser Krebserkrankung zurückverfolgen. Hierbei spielt die genetische Vererbung eine wichtige Rolle.

Symptome

Die Symptome beim Speiseröhrenkrebs treten erst sehr spät auf und sind meist sehr unspezifisch. Besonders Schluckbeschwerden (Dysphagie) sind zwar ein recht typisches Symptom, sie treten jedoch erst in einem späten Stadium der Erkrankung auf. Da die Speiseröhre ein sehr dehnbares Hohlorgan darstellt, treten die Schluckbeschwerden erst auf, wenn der Tumor bereits mehr als die Hälfte des Innendurchmessers der Speiseröhre verengt hat. Etwas früher kann in manchen Fällen ein vermehrter Speichelfluss (Hypersalivation) hinweisend sein.

Über Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie) klagen Patienten selten. Die Schmerzen kommen weniger vom Tumor selbst, sondern von einer begleitenden Speiseröhrenentzündung (Ösophagitis), die dadurch entsteht, dass der Tumor die umliegende Schleimhaut reizt.

Bei größeren Ausmaßen des Tumors kann es soweit kommen, dass die Speise sich vor der Verengung aufstaut und so ein Druckgefühl verursacht. Wenn es nach einiger Zeit zum Erbrechen der Nahrung kommt, verschwindet das Druckgefühl typischerweise.

Besonders bei weit oben sitzenden Tumoren kann es zum Rückfluss von Nahrung (Regurgitation) in den Mundraum kommen. Besonders nachts besteht die Gefahr das Speisebrei in die Lunge eingeatmet wird und es dann zu einer gefährlichen Lungenentzündung (Aspirationpneumonie) kommt.

Es können weiterhin dumpfe Schmerzen hinter dem Brustbein (retrosternaler Schmerz) auftreten, die in den Brustkorb (Thorax) und den Rücken ausstrahlen können.

Im späten Stadium kann es sein, dass die Nahrungsaufnahme gar nicht mehr möglich ist, sodass die Patienten stark an Gewicht verlieren. Erschwerend tritt hinzu, dass der Tumor an sich eine Gewichtsabnahme (Tumorkachexie) verursachen kann, sodass sich eine ausreichende Ernährung des Patienten als wichtigstes Ziel der Therapie darstellt.

Wenn der Tumor im späten Stadium sich so weit in die Nachbarschaft erstreckt, kann er den nahe gelegenen Recurrensnerv (Nervus recurrens), der die Stimmbandfunktion steuert, angreifen und so zu Heiserkeit führen.

Auch der Nerv, der die Zwerchfellfunktion steuert (Nervus phrenikus), kann durch den Tumor geschädigt sein, so kann es unter Umständen zu einem dauerhaften Schluckauf (Singultus) kommen kann.

Wenn sich der Tumor bereits im Endstadium befindet, kann es durch die Tumormassen zu erheblichen Schmerzen kommen. Insbesondere sind Knochenmetastasen dafür bekannt, dass sie besonders starke Schmerzen verursachen. Diese müssen besonders konsequent mit starken Scherzmedikamenten behandelt werden.

Komplikationen

Wenn der Tumor weit fortgeschritten ist, kann er durch sein Raum forderndes (invasives) Wachstum (Infiltration) in die Luftröhre (Trachea) hineinwachsen. Dadurch kann mitunter eine offene Verbindung zwischen den beiden Hohlorganen entstehen, eine so genannte ösophago-tracheale Fistel. Durch diese Fistel können Nahrungsbestandteile in die Lunge gelangen und so wiederholt (rezidivierend) schwere Lungenentzündungen verursachen. Besonders unter einer Strahlentherapie kann der Tumor regelrecht einschmelzen und so Fisteln ausbilden.

Beim Ösophagus-Ca kann es außerdem zu kleineren chronischen Blutungen kommen, die teilweise unbemerkt zu einem relevanten Blutverlust führen und so eine Blutarmut (Anämie) verursachen können. Bei größeren Blutungen aus dem Tumor kann es zu Erbrechen von Blut (Hämatemesis) kommen.

Metastasierung

Man kann zwei Formen der Metastasierung (Tumorausbreitung) beschreiben:

  1. Lymphogene Metastasierung:
    Die Lymphgefäße drainieren die Lymphflüssigkeit aus allen Stellen unseres Körpers und somit auch aus einem Speiseröhrentumor. Wenn dieser erstmal durch sein Wachstum Anschluss an ein Lymphgefäß hat passiert es, dass sich einige Tumorzellen vom Tumorzellverband lösen und mit dem Lymphstrom mitgerissen werden. Lymphnoten liegen im Verlauf eines Lymphgefäßes. Sie haben als ein Sitz der immunabwehr die Aufgabe Keime (Bakterien) abzufangen und zu bekämpfen. Die Tumorzellen setzen sich in den nächstgelegenen Lymphknoten fest und vermehren sich erneut.
    So entsteht eine Lymphknotenmetastase. Diese Metastasierungsform ist die häufigste Form bei dieser Krebsart.
     
  2. Hämatogene Metastasierung:
    Wenn der Tumor durch sein Wachstum Anschluss an ein Blutgefäß bekommt, können sich wie bei der lymphogenen Metastasierung, Zellen losreißen und über den Blutkreislauf im ganzen Körper verstreut werden. Am häufigsten setzen sich die Tumorzellen in der Leber, Lunge, Gehirn und Rippen fest und bilden die so genannten Fernmetastasen.

Diagnostik

Die Diagnostik strebt zunächst zwei Ziele an:

Ausschluss oder Bestätigung eines Tumors der Speiseröhre:
Bei Verdacht auf einen Speiseröhrentumor muss zunächst der Patient ausführlich befragt werden (Anamnese), besonders über frühere Erkrankungen, über ihren Alkoholkonsum (Alkoholabhängigkeit) und Nikotinkonsum (Rauchen) und familiäre Häufungen bestimmter Erkrankungen.
Anschließend wird der Patient gründlich untersucht.
Bei der Analyse des Blutes (Labor) können bestimmte Blutwerte (Laborwerte), in Kombination mit den Beschwerden und dem körperlichen Untersuchungsbefund des Patienten, auf einen Speiseröhrenkrebs hinweisen, auch wenn sie letztendlich nicht als beweisend angesehen werden dürfen.
Zum Beispiel kann ein niedriger Blutfarbstoffgehalt (Hämoglobin) im Blut auf einen chronischen Blutverlust hindeuten. Auf viele andere Erkrankungen trifft dies allerdings auch zu. So genannte Tumormarker sind Stoffe im Blut, die bei einigen Krebsarten gehäuft anzutreffen sind und somit auf eine Erkrankung schließen lassen können.
Sie spielen bei der Erstdiagnose eines Ösophaguskarzinoms keine wesentliche Rolle, da es keine verlässlichen Tumormarker bei dieser Erkrankung gibt. Wenn man jedoch vor der Operation einen bestimmten Tumormarkerwert erhöht vorfindet, welcher nach der Operation verschwindet, kann man diesen Marker besonders gut benutzen um einen erneuten Ausbruch des Tumors (Tumorrezidiv) mittels eines Bluttests schnell zu diagnostizieren.
Bei einem Plattenepithelkarzinom (einer Form des Speiseröhrenkrebses der von den Deckzellen ausgeht) findet man mitunter den Tumormarkerwert SCC im Blut erhöht und bei einem Adenokarzinom (einer Form des Speiseröhrenkrebses der von den Drüsenzellen ausgeht) kann das CA 19-9 erhöht sein.
Bei passenden Krankheitszeichen ist schnellstmöglich eine Speiseröhrenspiegelung (Ösophago-Gastroskopie) durch- führen.
Der Röntgen - Breischluck kann in manchen Fällen auch auf einen Tumor schließen lassen.
 

Röntgen - Breischluck:

Bei dieser nicht invasiven, bildgebenden Untersuchung wird die Speiseröhre geröntgt, während der Patient ein Röntgenkontrastmittel schluckt. Das Kontrastmittel legt sich an die Speiseröhrenwand, worauf sie einer Beurteilung zugänglich wird. Der typische Befund bei einem Tumor ist eine zerfranste und unregelmäßige, man sagt auch „angefressene“ Schleimhautwand. Man kann außerdem den Grad der Speiseröhreneinengung (Stenose) durch einen Tumor mitbeurteilen.
Der Röntgen - Breischluck ist jedoch kein diagnostisches Verfahren durch das jeder Speiseröhrentumor sicher erkannt werden könnte. Hierfür ist die direkte Beurteilung der Speiseröhrenwand durch eine Speiseröhrenspiegelung notwendig. Trotzdem findet sie häufig Anwendung bei Tumoren, die mit dem Endoskop (Kamera der Speiseröhrenspiegelung) nicht passierbar sind. So lässt sich trotz dieses Handicaps die Längenausdehnung eines Tumors und der Einengungsgrad der Speiseröhre bestimmen. Außerdem ist diese Untersuchung das Mittel der Wahl um eine ösophago-tracheale Fistel zu diagnostizieren. In diesem Fall erkennt man auf der Röntgenbreischluckaufnahme eine kleine, gangartige Struktur als Verbindung zwischen der Speiseröhre und der Luftröhre (Trachea).

Hinweis Diagnostik

Bei dem Verdacht auf eine solche Fistel sollte immer ein wasserlösliches Kontrastmittel verwendet werden, da bariumhaltiges Kontrastmittel in der Lunge eine schwere Fremdkörperreaktion auslöst.


Endoskopie (Ösophago-Gastroskopie=Speiseröhren-Magenspiegelung)

Die „Spiegelung“ (Endoskopie) der Speiseröhre und des Magens ist zur direkten Beurteilung und Einteilung von Schleimhautschäden das Mittel der Wahl und sollte beim Verdacht auf einen Speiseröhrentumor schnellstmöglich durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung werden über eine Schlauchkamera (Endoskop) Bilder auf einen Monitor übertragen. Bei der Spiegelung achtet der Untersucher auch auf sehr diskrete Schleimhautveränderungen und lokale flache Farbveränderungen, um kein kleines Karzinom zu übersehen. Während der Endoskopie können zusätzlich auch Gewebeproben (Biopsie) aus verdächtigen Schleimhautbereichen entnommen werden. Die Gewebebegutachtung unter dem Mikroskop (histologischer Befund), ist weitaus aussagekräftiger als der mit bloßem Auge erfasste (makroskopische) Befund. Erst in der histologischen Untersuchung kann der Tumorverdacht bewiesen werden und der Tumortyp bestimmt werden, sowie dessen Ausbreitung in den Wandschichten der Speiseröhre.
 

Röntgen-Thorax

Eine Übersichtsröntgenaufnahme vom Brustkorb (Röntgen - Thorax) kann bisweilen hinweisend auf einen Tumor im Bereich des mittleren Brustraumes sein. Man findet besonders im späten Stadium einen verbreiterten mittleren Brustraum (Mediastinum), befallene Lymphknoten, vielleicht sieht man sogar Lungen und Skelettmetastasen oder eine Lungenentzündung, als Folge einer Fistelbildung zwischen Luftröhre und Speiseröhre.

Derartige Hinweise sollten die Suche nach einem Tumor noch weiter intensivieren.
 

Feststellung des Tumorstadiums (Tumorstaging)
Wenn die Diagnose Speiseröhrenkrebs gesichert ist, wird anschließend das Tumorstadium festgelegt, um das weitere therapeutische Vorgehen zu planen. Hierbei müssen besonders die Patienten selektiert werden, die sich in einem frühen Krankheitsstadium befinden, um sie dann schnellstmöglich einer evtl. noch heilenden (kurativen) Operation zu unterziehen.

Endosonographie (endoluminaler Ultraschall)
Bei einer Endosonographie muss der Patient, wie bei der Endoskopie, während einer leichten Narkose einen Schlauch schlucken. Jedoch sitzt bei dieser Untersuchung am Schlauchende anstatt der Kamera ein Ultraschallkopf auf. Mit dieser Methode kann durch auflegen des Schallkopfes auf den Tumor dessen Ausbreitung in die Tiefe (Infiltration) sichtbar gemacht werden und ortsständige (regionale) Lymphknoten mit beurteilt werden. Diese Methode ist beim Tumorstaging des Speiseröhrenkrebses der Computertomographie (CT = Röntgenschnittbildverfahren) überlegen.

Computertomographie
Die Spiral - Computertomographie (Spiral - CT) kann Auskunft über die Tumorausdehnung, dem Lymphknotenbefall und zusätzlich noch über Fernmetastasen geben. Man benötigt ein CT sowohl vom Brustraum (Thorax), vom Bauchraum (Abdomen) und gegebenenfalls auch vom Hals. Je nach Lage des Tumors kann man derart beispielsweise bei einem im Halsteil gelegenen Tumor Lymphknotenmetastasen im Bereich des Halses und Metastasen in Lunge und bei weiter unten gelegenen Tumoren Metastasen in der Leber diagnostizieren.
Ähnliche Ergebnisse liefert auch die Magnetresonanztomographie (MRT).

Sonographie
Mit der Sonographie (Ultraschall) als nicht invasives und schnelles Verfahren, können Metastasen und befallene Lymphknoten identifiziert werden. Bei der Sonographie des Bauchraums (Abdomen) können beispielsweise Metastasen in der Leber oder befallene Lymphknoten auffallen.

Bei der Sonographie des Halses lassen sich die Halslymphknoten gut darstellen und auf einen Tumorbefall hin beurteilen.

Skelettszintigraphie und F-18-Fluor-PET
Die Skelettszintigraphie und die F-18-Fluor-PET sind nuklearmedizinische Untersuchungen und werden im Rahmen des Tumorstagings eingesetzt, um Fernmetastasen zu entdecken. Dafür wird dem Patienten eine radioaktiv markierte Substanzen, wie Phosphonate oder Fluordesoxyglukose, intravenös verabreicht und anschließend die Verteilung der radioaktiven Substanz, z.B. im Knochen, mit einer speziellen Kamera sichtbar gemacht. Die radioaktiven Substanzen reichern sich im Gewebe der Metastase an. So erscheinen Knochenmetastasen als Mehranreicherung (seltener durch verminderte Speicherung) des radioaktiven Stoffes im Bild. Bei der Skelettszintigraphie liegen die Gründe der radioaktiven Mehrspeicherung in der stärkeren Durchblutung des Tumors, einer vermehrten Durchlässigkeit der Gefäße und der Oberflächebeschaffenheit der Metastase.

Bei der F-18-PET wird es sinnvoll ausgenutzt, dass der Tumor einen gesteigerten Stoffwechsel besitzt. So kann der Tumor im Vergleich zum Nachbargewebe vermehrt den radioaktiv markierten Stoff aufnehmen. Auf diese Weise werden die stoffwechelüberaktiven Skelettmetastasen sichtbar gemacht.

PET / CT
Die Aussagekraft der normalerweise durchgeführten diagnostischen Untersuchungen (Computertomographie und Endosonographie) ist bei sehr kleinen Metastasen nicht ausreichend. Bei dem PET / CT handelt es sich um eine so genannte Fusionsbildgebung, weil hier die Vorteile vom PET (s.o.) und CT (s.o.) kombiniert werden.
Im PET liegt der Nachteil, dass man den anatomischen Bezug der Metastase zum normalen Gewebe schlecht herstellen kann. Wenn die gute Ortsauflösung der CT mit der „Anfärbung“ der Metastase im PET kombiniert wird, kann man eine bessere Aussage über die anatomische Lagebeziehung des Tumors oder Metastase machen.

Während oder nach Durchführung einer Chemotherapie oder Strahlentherapie kann man mittels dieser Methode das Therapieansprechen des Tumors und das der Metastasen kontrollieren.


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Zusatzdiagnostik

Mitunter kann es notwendig werden zusätzliche Methoden zur Diagnostik anzuwenden. Besonders bei Tumoren im Halsbereich wird eine gründliche HNO-ärztliche Untersuchung angestrebt. Bei Tumoren die engen Kontakt zur Luftröhre haben, kann eine Lungenspiegelung (Bronchoskopie) hilfreich sein, um den Befall der Luftröhre (Trachea) einschätzen zu können. Wenn es sich bei dem Tumor um ein tief liegendes Adenokarzinom handelt, muss man mitunter eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) durchführen, um die regionale Ausdehnung richtig beurteilen zu können.

Weiterführende Informationen

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