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Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen

Einleitung

Wenn klassische Symptome einer Lungenerkrankung wie beispielsweise ein akuter Schmerz im Brustkorb, Atemnot (Dyspnoe), herabgesetzte Leistungsfähigkeit oder sogar schon ein Erguss in der Lunge auftreten - aber auch bei einem zufälligen Befund über Vorsorgeuntersuchungen oder Ähnliches - empfiehlt es sich immer abzuklären, wo genau die Ursache dieser Zeichen liegt und ob eine Behandlung unter Umständen angebracht ist.

Bei der Lunge kommen zunächst einmal viele verschiedene Krankheiten als Ursache einer Funktionsstörung oder -minderung in Frage. Von diesen sind einige leicht behandelbar oder sogar überhaupt nicht behandlungsbedürftig, wohingegen andere zu den Erkrankungen der Lunge gehören, die chirurgisch behandelt werden müssen und spezielle Eingriffe nötig machen. In dieser Gruppe lassen sich noch einmal Krankheiten, die immer operativ therapiert werden sollten, und solche, bei denen sich eine Operation in bestimmten Situationen oder als letzte Möglichkeit anbietet, unterscheiden.

Symptome

Allen Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen, ist gemein, dass die Belüftung der Lungenflügel im Allgemeinen gestört ist oder der Sauerstoffaustausch innerhalb des Organs ein Problem zeigt.
Dies äußert sich in den meisten Fällen über Atemnot und eine deutlich verminderte Leistungsfähigkeit. Die übrigen Zeichen sind meist eher unspezifisch und damit nicht klar zu zuordnen.

Handelt es sich um eine Erkrankung der Lunge, die chirurgisch behandelt werden muss, so ist mit Hilfe bildgebender Verfahren (Röntgenuntersuchung, CT, …) eine eng umschrieben, klar begrenzbare Ursache als Grund für die Symptome zu finden. Findet sie sich nicht oder ist sie nicht klar darstell- und abgrenzbar, ist unter Umständen von einer inoperablen Situation auszugehen, die eine Behandlungsalternative nötig werden lässt.

Häufige OP-Indikationen

Zu den Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen, gehören in jedem Fall Krankheiten aus der großen Gruppe der Neoplasien, also Gewebsneubildungen, sowie akute Verletzungen mit Blutungsgefahr wie sie beispielsweise nach Unfällen auftreten.
Zu den Gewebsneubildungen zählen das Lungenkarzinom, bei dem man ein Kleinzelliges von den Nicht-Kleinzelligen und den neuroendokrinen Karzinomen unterscheiden kann, aber auch andere Raumforderungen innerhalb der Lunge (allgemein: Tumor), Metastasen einer an anderer Stelle lokalisierten Tumorerkrankung, die sich lediglich im Verlauf der Erkrankung in der Lunge angesiedelt haben sowie das sogenannte Pleuramesotheliom (bösartiger Tumor der Zellen, die die Lunge umgeben, der die Lunge mantelförmig umfasst und häufig in Zusammenhang mit Asbestbelastung zu bringen ist).

In die zweite Kategorie – Operation nach Verletzung – fallen sämtliche Unfälle und traumatische Ereignisse, die mit einer starken und langanhaltenden Blutung ( > 200ml Blutverlust jede Stunde) einhergehen und/oder sich konventionell ( = ohne operatives Eingreifen) nicht beherrschen lassen. So sind beispielsweise große Quetschungen des Lungengewebes (Lungenkontusion), Risse innerhalb der Lunge (Ruptur) und natürlich penetrierende Lungenverletzungen (Stich-, Spieß-, Schusswunden, …) in den meisten Fällen Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen.

Seltene OP-Indikationen

Seltener, aber nicht zu vernachlässigen, sind Operationen im Brustkorb im Falle eines Versagen oder Nicht-Ausreichen der Ersttherapie. Bei immer von neuem auftretender Flüssigkeit, die sich im schmalen Spalt zwischen Lunge und Brustkorb sammelt (rezidivierender Pleuraerguss), nicht ausreichend therapierbaren, eng umschriebenen Verklebungen des Lungengewebes (Bronchiektasen), einer trotz Therapie mit Antibiotika nicht abheilenden Lungen-Tuberkulose sowie auch bei einer über längere Zeit nicht behandelbaren oder immer wiederkehrenden eitrigen Höhlenbildung innerhalb des Lungengewebes (rezidivierender Lungenabszess) kann ein operatives Vorgehen nötig werden.
Selbiges gilt, wenn auf Grund aufgehobener Anheftungskräfte, die normalerweise die Lunge am Brustkorb halten und so für ihre Entfaltung sorgen, ein Lungenflügel in sich zusammenfällt und gehäuft Luft außerhalb eines Lungenflügels auftritt (Spontan-Pneumothorax) sowie bei erstmaligem Auftreten sofern sich andere Therapiealternativen als wirkungslos herausstellen oder bei einer chronischen Vereiterung des Gewebes, welches die Lunge umhüllt (Pleuraempyem).

Therapie

Bei Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen, ist das Operationsgebiet bereits durch die Erkrankung genau eingegrenzt. Obwohl der Rahmen der chirurgischen Eingriffe also in jedem Fall der gleiche ist, unterscheiden sich die einzelnen Behandlungstechniken stark voneinander und müssen selbstverständlich je nach Fall, Erkrankung und Patient besonders angepasst werden.

Grundsätzlich kann man offene Operationen (Thorakotomie) von der minimal-invasiven Video-assistierten Thorakoskopie (VATS) unterscheiden.

Bei der offenen Operation verschafft man sich meist an der seitlichen Brustwand über einen einige Zentimeter langen Schnitt Zugang zum Operationsgebiet. In einigen Fällen ist allerdings auch eine komplette Eröffnung der Brustkorbes von vorne mittig nötig, um größere Gebiete einsehen und therapieren zu können.
Die VATS dahingegen arbeitet mit einer Kamera, die unter Narkose über einen kleinen Hautschnitt zwischen den Rippen hindurch bis zur Lungenoberfläche geschoben wird und dem Operateur entsprechende Sicht gewährt. Über einen zweiten und eventuell noch dritten Zugang können dann verschiedene Instrumente, mit denen letztlich gearbeitet wird, in das Sicht- und Operationsfeld gebracht werden.

Natürlich bieten beide Arten gewisse Vorteile und spezielle Risiken. Allgemein lässt sich sagen, dass minimal invasive Verfahren die kosmetisch schöneren Ergebnisse erzielen und der Patient nach der Operation schneller wieder genesen kann, da die Wunden kleiner, meist weniger schmerzhaft und somit weniger störend sind.
Der Nachteil dieses Verfahrens liegt allerdings ebenda: Durch kleinere Schnitte und kleiner Operationsinstrumente sind auch nur kleinere Eingriffe möglich, die außerdem relativ nah an der Körperoberfläche des Patienten stattfinden müssen. Oftmals sind nur einige wenige Zentimeter an Tiefe zu erreichen. Zudem gestaltet es sich für den Operateur häufig schwieriger, das zu behandelnde Areal eindeutig einzusehen und zu beurteilen. Häufig wird man sich deswegen bei Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen, immer noch gegen den minimal-invasiven und für den offenen Eingriff entscheiden.

Innerhalb diesem sind dann wiederum viele unterschiedliche Operationsverläufe denkbar: Je nach Krankheitsbild und Zustand des Patienten sind von der kompletten Entfernung eines Lungenflügels (Pneumektomie), über das Abtrennen eines Teiles des betroffenen Lungenflügels (Lobektomie) bis zum Herausnehmen mehrerer kleinerer Lungensegmente (Segmentresektion) sämtliche Varianten denkbar. Für einige Sonderfälle sind zudem spezialisierte Behandlungsverfahren etabliert, wie beispielsweise die Entfernung der auf dem Lungengewebe aufliegenden Haut (Pleurektomie) oder das Einbringen eines besonderen Talkpulvers (Talkum) in den Hohlraum zwischen Lunge und Brustkorb, womit eine Verklebung beider Komponenten erreicht werden soll (Pleurodese).

Essentiell ist vor jedem Eingriff eine eingehende Lungenfunktionsprüfung, um beurteilen zu können, ob der Patient die entsprechende Operation überstehen könnte und ihm nach der chirurgischen Intervention noch ausreichend gut arbeitendes Lungengewebe zur Sauerstoffversorgung seines Körpers zur Verfügung steht. Außerdem stellt sich natürlich immer die Frage, ob eine Operation überhaupt noch durchführbar ist. So müssen beispielsweise für Karzinom- oder Tumorentfernungen mehrere wichtige Kriterien erfüllt sein, die unter anderem festlegen, dass in keinem Fall beide Hälften der Lunge feststellbar erkrankt sein dürfen und der erkennbare Fremdkörper klar begrenzt und damit gut entfernbar sein muss. Treffen eine oder mehrere dieser Kriterien nicht zu, geht man von einer nur schwer bis überhaupt nicht mehr operablen Situation aus, bei der eine andere (nicht-operative) Behandlung oder sogar eine rein palliative Betreuung angezeigt ist.

Diagnose

Zur Diagnose und zweifelsfreien Feststellung von Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen, bieten sich mehrere zum Teil ergänzende, zum Teil überlappende Untersuchungen und Methoden an.

Erste Stufe bei einem unklaren klinischen Verdacht auf eine Lungenerkrankung ist das Röntgenbild des Brustkorbes (Thorax), das standardmäßig in zwei Ebenen sowohl von vorne als auch von der Seite aufgenommen wird.
Wichtig zur näheren Begutachtung und Differenzierung, aber auch schon zur Operationsvorbereitung und –planung, sind die Bilder des Computertomographen (CT). In manchen Fällen (bspw. bei Kindern oder speziellen Fragestellungen) ist auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) denkbar.
Lungenspezifisch sind dagegen die möglichen invasiven Diagnoseverfahren: Bei diesen lassen sich mit Hilfe eines Endoskops die Atemwege bis zu den einzelnen Bronchien (Bronchoskopie) oder auch die Lunge als Ganzes (Thorakoskopie, vgl. VATS) betrachten. Großer Vorteil dieser Untersuchungen ist die Möglichkeit, jederzeit eine Probe (Biopsie) von verdächtigen Gewebegebieten entnehmen zu können, die anschließend pathologisch untersucht und klassifiziert werden kann, und die direkte Darstellung der Lunge ohne verfälschende Projektionen oder aufwändige Rekonstruktion am Computer.
Allerdings sind diese Untersuchungen ohne Narkose nicht durchführbar, weshalb sich das Risiko bei solchen invasiven Untersuchungen erhöht.

Bei einem Verdacht auf eine infektiöse Erkrankung der Lunge ist immer auch eine mikrobiologische Diagnostik einzuleiten. Dazu werden im Labor Nährböden mit Proben des Sputums, das der Patient ausgehustet hat, oder eventuell vorhandener Spülflüssigkeit, die die Bronchien frei spülen sollte, beimpft. Dies gilt selbstverständlich auch für den mittlerweile selten gewordenen Fall der Lungentuberkulose.

Welche Untersuchungsart letztlich gewählt wird ist dabei von der Art der vermuteten Erkrankung, der Erfahrung des Arztes und zu einem gewissen Grad auch von den Standardrichtlinien des entsprechenden Krankenhauses abhängig. Auch die etwaige Prognose beziehungsweise die Behandlungsintention (heilen oder Schmerzen lindern?) entscheidet über den Umfang der apparativen Diagnostik.
Aus diesem Grund sind fast immer mehrere unterschiedliche Diagnostikpfade möglich, die dennoch alle zu einem übereinstimmenden Ergebnis kommen können. In aller Regel wird man auf eine Kombination der sich bietenden Möglichkeiten zurückgreifen, um die Lunge und den Brustkorb des Patienten so eindeutig und so genau wie möglich darstellen und beurteilen zu können. Darauf beruhend lässt sich im Anschluss je nach Diagnose und Erkrankungsart zusammen mit dem Patienten und unter Berücksichtigung seiner Wünsche und Vorstellungen die optimale Behandlung – ob mit chirurgischem Eingriff oder ohne – festlegen.

Prognose

Die individuelle Prognose von Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen, variiert stark. Abhängig ist sie vom genauen Krankheitsbild, dem allgemeinen Zustand des Patienten sowie von der Art des chirurgischen Eingriffs und vielen weiteren Faktoren.
Verallgemeinernd lässt sich lediglich vorhersagen, dass der Verlauf in aller Regel schwieriger wird je mehr Lungengewebe entfernt werden muss. Patienten, denen große Teile ihrer Lunge entnommen werden müssen, sind im Folgenden in ihrer verbleibenden Atemkapazität merklich eingeschränkt. Junge Patienten mit sonst unauffälligem Lungenbefund können dies in aller Regel gut kompensieren.

Je angegriffener und geschwächter die Lunge des Patienten aber ist, desto schwieriger wird die Sicherstellung einer ausreichenden Atemtätigkeit und Sauerstoffversorgung des Blutes. Hinzu kommt, dass gerade bei Erkrankungen der Lunge, die chirurgisch behandelt werden müssen, leider einige Beispiele von Krankheiten bekannt sind, die auch nach einer optimal verlaufenen, erfolgreichen Operation eine sehr hohe Tendenz wieder aufzutreten, also Rezidive zu bilden, aufweisen.

Auf Grund dessen sind die Überlebensraten dieser Patienten auf fünf Jahre gerechnet sehr gering. Alles in allem bergen Operationen der Lunge ebenso wie Erkrankungen der Lunge im Allgemeinen immer ein relativ hohes Risiko, da die Lunge des Menschen ein unverzichtbares und auf Dauer auch nicht ersetzbares Organ ist. Zudem ist bei nahezu jedem Eingriff in diesem sensiblen Areal die Gefahr schwerwiegender Komplikationen mit zum Teil lebensbedrohlichen Folgen gegeben, weswegen auf zusätzliche, beeinflussbare Risikofaktoren besonderes Augenmerk gelegt werden sollte.

Weitere Informationen

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 19.03.2019
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