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Tiefe Beinvenenthrombose

Definition

Eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT), auch als Phlebothrombose bezeichnet, wird durch ein verschließendes Blutgerinnsel in einer tiefen Vene hervorgerufen.
Das Gerinnsel bildet sich aufgrund verschiedener Störungen des Blutes und Gefäßsystems wie zum Beispiel einer veränderten Blutzusammensetzung, Blutflussgeschwindigkeit oder Gefäßwand.

Die Anzeichen einer tiefen Beinvenenthrombose sind Schwellung, Druckschmerz und Zyanose des betroffenen Beins. Unter Zyanose wird eine bläuliche Verfärbung der Haut verstanden, die durch einen Sauerstoffmangel entsteht. Um solche Symptome abzuklären oder Komplikationen wie eine Lungenembolie zu vermeiden, sollte ein Arzt aufgesucht werden.

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Ursachen

Normalerweise beinhaltet das Blut Zellen, die sogenannten Blutplättchen (Thrombozyten) und Gerinnungsfaktoren, die dazu dienen, Gefäßverletzungen zu verschließen und somit den Blutaustritt aus dem Gefäß zu stoppen.
Die Blutplättchen bzw. Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren müssen durch verschiedene Faktoren aktiviert werden bzw. aktivieren sich gegenseitig, sodass ein Blutpfropf entsteht und Verletzungen verschließt. Wenn die Zellen oder Gerinnungsfaktoren jedoch durch verschiedene krankhafte Vorgänge im Körper aktiviert werden und somit Gerinnsel bilden, teilweise auch ohne dass eine Verletzung vorliegt, können diese Gerinnsel ein Gefäß teilweise oder gänzlich verstopfen. Durch das verstopfte Gefäß kann dann kein Blut mehr fließen und es staut sich zurück. Ist das betroffene Gefäß eine tiefe Beinvene, führt dies zu einer tiefen Beinvenenthrombose.
Drei Faktoren sind für die Entstehung der tiefen Beinvenenthrombose wichtig, von denen nur ein einzelner oder auch alle gleichzeitig verändert sein können.
Zum einen handelt es sich um die Schädigung der inneren Gefäßwand (Endothel). Diese Gefäßwand kann entzündlich oder traumatisch geschädigt sein. Durch diese Schädigung werden gerinnungsfördernde Stoffe aktiv, die zu einer Gerinnselbildung führen. Dieses Gerinnsel kann so groß sein, dass es den Blutfluss behindert. Es kann sich aber auch lösen und während der Wanderung durch die Venen an einer Engstelle hängen bleiben und das Gefäß verstopfen, sodass das Blut nicht mehr fließen kann.
Der zweite Faktor ist eine verringerte Blutströmungsgeschwindigkeit. Durch die Verlangsamung des Blutflusses haben die Gerinnungsfaktoren Zeit, miteinander zu reagieren und sich zu aktivieren, auch wenn keine Verletzung vorliegt. Somit bildet sich ein Blutgerinnsel und als Folge entsteht eine tiefe Beinvenenthrombose.
Die Blutströmung kann durch verschiedene Dinge herabgesetzt sein. Dabei können eine Immobilisation zum Beispiel nach einer Operation, Krampfadern oder ein äußerer Druck auf die Beine zu einer Verringerung des Blutflusses führen. Durch eine Wärmebehandlung kann der Blutfluss ebenfalls verlangsamt werden. Hierbei entspannen sich die Venen und werden weiter, sodass das Blut nicht mehr schnell genug aus den Beinen zum Herzen hin befördert werden kann.

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Der letzte Faktor ist eine veränderte Blutzusammensetzung. Die Blutzusammensetzung kann durch erblich bedingte Erkrankungen verändert sein und damit zu einer erhöhten Blutgerinnung führen. Weiterhin kann eine medikamentöse Behandlung dazu führen, dass eine erhöhte Gefahr einer Gerinnselbildung besteht.

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Symptome

Eine tiefe Beinvenenthrombose kann sich durch bestimmte Symptome bemerkbar machen. Sie kann allerdings auch symptomlos bleiben. Wenn Symptome auftreten, kommt es im betroffenen Bein also dort, wo sich das Gerinnsel gebildet hat zu drei typischen Symptomen. Beinschwellung, einem dumpfen Schmerz sowie einer Verfärbung der Haut durch einen Sauerstoffmangel im Blut (Zyanose). Es kann außerdem zu einer Überwärmung des Beines kommen.
Auch ein Spannungsgefühl oder Schweregefühl in den Beinen kann auf eine tiefe Beinvenenthrombose hindeuten. Da bei einer tiefen Beinvenenthrombose der Blutabfluss gestört ist und sich das Blut zurückstaut, kann sich eine vermehrte Venenzeichnung bemerkbar machen.
Kommt es zur Komplikationen wie zum Beispiel einer Lungenembolie, können Symptome plötzlich auftretende Luftnot und Schwindel sein. Auch ein Schwächegefühl ist möglich. Bei der Lungenembolie handelt es sich um einen Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien. Diese können u.a. durch ein über die Blutbahn gewandertes Gerinnsel aus den Beinen entstehen.

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Diagnostik

Selbst kann man eine tiefe Beinvenenthrombose nur erkennen, wenn Symptome auftreten. Zum Beispiel kann man optisch eventuell eine bläuliche Verfärbung oder eine vermehrte Venenzeichnung am betroffenen Bein erkennen. Das Bein kann sich im Vergleich zum anderen wärmer anfühlen. Außerdem deutet ein dumpfer Schmerz auf eine tiefe Beinvenenthrombose hin. So kann man selbstständig das sogenannte „Homans-Zeichen“ durchführen, wobei die Fußspitze nach oben gezogen wird. Das Zeichen ist positiv, wenn ein Schmerz in der Wade zu spüren ist. All diese Symptome sind jedoch keine sicheren Zeichen, dass tatsächlich eine tiefe Beinvenenthrombose vorliegt, da es sich auch um andere Erkrankungen wie zum Beispiel einen Muskelfaserriss handeln kann.
Zur Abklärung sollte ein Arzt aufgesucht werden, der neben den oben genannten optischen und tastbaren Veränderungen, bildgebende Verfahren wie die Farbduplexsonographie anwenden kann. Hierbei werden die Venen auf einem Bildschirm dargestellt und mithilfe des Ultraschallkopfes zusammengedrückt (komprimiert). Bei einem Gesunden lassen sich die Venen komprimieren. Wenn eine Thrombose vorliegt, dann ist die Kompression nicht möglich.
Außerdem können Laborwerte, wie zum Beispiel eine D-Dimer Erhöhung, auf eine tiefe Beinvenenthrombose hindeuten.

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Therapie

Wenn eine tiefe Beinvenenthrombose diagnostiziert wurde, leitet der Arzt eine sogenannte Akuttherapie ein. Hierbei ist es das Ziel, eine Lungenembolie zu verhindern, die Ausbreitung der Thrombose zu vermeiden und das Gefäß wieder durchgängig zu machen (Rekanalisierung) sowie Folgekrankheiten wie das postthrombotische Syndrom abzuwenden.
Hierzu wird eine Kompressionsbehandlung gestartet. Vorerst wird ein elastischer Wickelverband angelegt, da das Bein noch geschwollen ist und ein an den Patienten angepasster Kompressionsstrumpf nicht sinnvoll wäre. Wenn die Schwellung zurückgegangen ist, wird ein Kompressionsstrumpf angepasst, der tagsüber für mindestens 3 Monate getragen werden muss. Außerdem sollte der Patient darauf achten sich genügend zu bewegen. Sollten zu starke Schmerzen oder eine Lungenembolie vorliegen, ist zumeist Bettruhe angeordnet. Neben diesen allgemeinen Maßnahmen erfolgt eine medikamentöse Therapie. Hierzu werden für mindestens 5 Tage blutverdünnende Medikamente gegeben. Die  Blutverdünnung erfolgt in die Vene mittels niedermolekularem Heparin (NMH) wie zum Beispiel Clexane®, sodass eine erneute Gerinnselbildung verhindert wird.
Auch können sogenannte Faktor Xa-Hemmer zum Beispiel Fondaparinux gegeben werden. Liegt eine Nierenschwäche vor, darf Clexane® nicht gegeben werden. Dann kommen die sogenannten unfraktionierten Heparine (UFH) zum Einsatz.
Eine weitere Alternative stellt Xarelto dar. Dieses Medikament enthält den Wirkstoff Rivaroxaban und hemmt den Gerinnungsfaktor X, der sehr wichtig für die Gerinnselbildung ist. Im Gegensatz zu den Heparinen wird Xarelto oral als Tablette und nicht in die Vene gegeben.

Das dritte Ziel, die Rekanalisierung, wird mittels sogenannter Thrombolyse oder Fibrinolyse erreicht. Hiermit soll das entstandene Gerinnsel aufgelöst werden. Zur Auflösung des Thrombus können verschiedene Medikamente genutzt werden wie zum Beispiel Streptokinase oder Urokinase.
Eine chirurgische Methode, den Thrombus zu entfernen, ist die Thrombektomie. Hierbei wird der Thrombus mittels Katheter aus dem Gefäß entfernt. Dieses Verfahren wird vor allem bei Gerinnseln in den Beckenvenen bei jungen Patienten oder zur Verhinderung einer Gliedmaßenamputation durchgeführt. Nach den Notfall-Maßnahmen erfolgt eine Erhaltungstherapie mit Cumarinen (Vitamin-K-Antagonisten). Wie lange eine Therapie notwendig ist, hängt von den Umständen und Risiken ab, eine erneute Thrombose zu entwickeln. So kann eine Therapie mindestens 3 Monate bis zu 1 Jahr andauern.

Kompressionsstrümpfe zur Behandlung einer tiefen Beinvenenthrombose

Kompressionsstrümpfe sind ein wichtiger Teil der Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose. Hierzu wird ein Kompressionsstrumpf der Klasse II an den Patienten angepasst, der einen mittleren Druck von ungefähr 25-30 mmHg auf das Bein ausübt. Durch den äußeren Druck soll der Blutfluss in Richtung Herz beschleunigt werden. Dies ist auch wichtig, um Folgeschäden wie das postthrombotische Syndrom zu verhindern.
Es ist wichtig, dass Kompressionsstrümpfe entweder vom Patienten selbstständig angezogen werden können bzw. eine Pflege-oder Hilfskraft diese Arbeit übernimmt, da der Kompressionsstrumpf ohne richtiges Anlegen seine Aufgabe nicht bzw. nicht ausreichend erfüllen kann. Kompressionsstrümpfe werden von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet.

Risikofaktoren

Verschiedene Faktoren begünstigen die Entstehung bzw. erhöhen das Risiko, eine tiefe Beinvenenthrombose (zu entwickeln.
Zum Beispiel besteht ein 30-fach höheres Risiko, wenn der Patient bereits an einer tiefen Beinvenenthrombose oder Lungenembolie in der Vergangenheit erkrankt war. Besteht eine längere Bewegungsunfähigkeit zum Beispiel durch Langenstreckenflüge, eine Verletzung oder Operationen, die einer längeren Liegezeit bedürfen, erhöht sich das Risiko um das 20-fache.
Verschiedene Erbkrankheiten, die eine erhöhte Blutgerinnung verursachen, erhöhen ebenfalls das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose. Einen weiteren Risikofaktor stellt ein BMI über 30 dar. Außerdem erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose mit steigendem Alter, besonders bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind. Eine größere Gefahr besteht außerdem bei Frauen, die die Pille nehmen und gleichzeitig rauchen.
Auch Tumore können das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose erhöhen. Während der Schwangerschaft und der Wochenbettzeit erhöht sich normalerweise Weise die Blutgerinnung, damit die Frau während und nach der Geburt nicht verblutet. Daher ist das Risiko auch hier erhöht.

Leitlinie zur Diagnostik und Therapie einer tiefen Beinvenenthrombose

Für die Diagnostik und Therapie der tiefen Beinvenenthrombose existieren medizinische Leitlinien, die Ärzte bei der Entscheidung der genutzten Diagnostik und Therapie unterstützen sollen. Hierbei ist zu beachten, dass die Ärzte sich nicht an diese Empfehlungen halten müssen sondern Therapien individuell für den Patienten angepasst werden können.
So empfiehlt sich, dass bei der Diagnosefindung mit einer Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Beinvenenthrombose begonnen werden soll. Hierzu gibt es den sogenannten Wells-Score, der Risikofaktoren wie Symptome einer Beinvenenthrombose, frühere Thrombosen oder Lungenembolien, eine Herzfrequenz über 100 Schläge / Minute und vieles mehr in ein Punktesystem einteilt.
Erreicht man eine Punktzahl über 6, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine tiefe Beinvenenthrombose vor. Weiterhin gibt es eine Empfehlung zur Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und auch eine Liste mit den zugelassenen Medikamenten. So soll laut Leitlinie eine Blutverdünnung mit den zugelassenen Medikamenten so früh wie möglich erfolgen.

Folgen einer tiefen Beinvenenthrombose

Als eine schwerwiegende Folge der tiefen Beinvenenthrombose zählt die Lungenembolie. Diese stellt eine lebensbedrohliche Komplikation dar, bei der das Blutgerinnsel über die Venen vom Bein ins Herz und in die Lungen gewandert ist und dort eine Arterie verstopft.
Symptome sind hierbei vor allem eine zu schnelle oder erschwerte Atmung, Schwindel und Schwäche. Dieser Zustand sollte schnellstmöglich behandelt werden.
Eine weitere Folge der tiefen Beinvenenthrombose kann das Postthrombotische Syndrom sein. Hierbei kommt es durch die vom Gerinnsel herbeigeführte Abflussbehinderung des Blutes zu einer Schädigung der Venenklappen. Dadurch kann das Blut nicht mehr gut aus den Beinen zum Herzen transportiert werden und versackt in die Beine.
Es können Beinschwellung, Schmerzen bis hin zu offenen Geschwüren durch eine gestörte Wundheilung entstehen. Daher ist eine schnelle Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose wichtig, um Folgeschäden zu verhindern.

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Sport nach einer tiefen Beinvenenthrombose

Nach einer tiefen Beinvenenthrombose ist Sport empfohlen. Es sollten vor allem Ausdauersport wie Radfahren, Walken, Schwimmen oder Wandern betrieben werden. Der Patient sollte darauf achten, die sportliche Aktivität zu Beginn nicht zu intensiv zu betreiben und den Sport dem körperlichen Befinden anzupassen.
Am Anfang sollten auch Kompressionsstrümpfe getragen werden, die nach und nach wieder weggelassen werden können, wenn keine Schmerzen oder Schwellungen mehr auftreten. Das genau Vorgehen sollte immer mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 13.09.2018
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